ARTIGO ORIGINAL

Experiências de discriminação relacionadas aos serviços de saúde: análise exploratória em duas capitais do Sul do Brasil^*

Experiences of health service-related discrimination: exploratory analysis in two Southern Brazilian State capitals

Experiencias de discriminación relacionadas a los servicios de salud: análisis exploratorio en dos capitales del Sur de Brasil

^IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Porto Alegre-RS, Brasil
^IIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia, Porto Alegre-RS, Brasil
^IIIUniversidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Saúde Pública, Florianópolis-SC, Brasil
^IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Odontologia Preventiva e Social, Porto Alegre-RS, Brasil
^VUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Centro de Pesquisa em Odontologia Social, Porto Alegre-RS, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

Palavras-chave: Discriminação Social; Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde; Iniquidade Social; Estudos Transversais.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the prevalence of health service-related discrimination, as well as its motivations and associatedfactors.
METHODS: this is a cross-sectional analysis based on data from two population-based surveys carried out in Porto Alegre-RS with health service users and in Florianópolis-SC with a representative sample of university students, between 2010-2012.
RESULTS: the prevalence of discrimination related to the health services was 13.6% (CI_95%: 10.5-17.2) in Porto Alegre and 7.4% (CI_95%: 5.8-9.1) in Florianopolis; the main reason for being discriminated against was to be of low socioeconomic position; in both state capitals, the highest prevalence of discrimination was observed among smokers, self-classified blacks, and individuals between 31 and 40 years of age.
CONCLUSION: the results show a relatively low prevalence of discrimination; the study reinforces the need to investigate discrimination in health services in order to provide adequate care to the population.

RESUMEN

OBJETIVO: describir la prevalencia de discriminación relacionada a los servicios de salud, sus motivaciones y factores asociados.
MÉTODOS: análisis seccional realizado con bancos de datos originarios de dos encuestas realizadas en el municipio de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, con usuarios de servicios de salud, y en el municipio de Florianópolis, Santa Catarina, con una muestra representativa de universitarios, entre 2010 y 2012.
RESULTADOS: la prevalencia de discriminación relacionada a los servicios de salud fue de 13,6% (IC_95%: 10,5-17,2) en Porto Alegre-RS y de 7,4% (IC_95%: 5,8-9,1) en Florianópolis-SC; el principal motivo para la discriminación fue el de ser de baja posición socioeconómica; en ambas capitales, se observó una mayor prevalencia de discriminación entre fumadores, que se auto clasifican como negros e individuos de 31 a 40 años de edad.
CONCLUSIÓN: la prevalencia de discriminación fue relativamente baja; se refuerza la necesidad de investigar la discriminación en el ámbito de los servicios de salud, para proveer cuidados adecuados a la población.

Palabras clave: Discriminación Social; Servicios de Salud; Sistema Único de Salud; Iniquidad Social; Estudios Transversales.

Introdução

Práticas discriminatórias podem estar baseadas em características como identificação étnico-racial, sexo, idade, aparência física, classe social e outras, socialmente atribuídas ou adquiridas. Estes múltiplos tipos de discriminação aparecem - com frequência - nos relatos de indivíduos e podem estar associados simultaneamente, conforme o contexto, o local e o período histórico investigado.⁵ O reconhecimento e o estudo das múltiplas formas de discriminação implica a adoção de uma perspectiva mais ampla, que leve em conta múltiplos fatores de fundo e a complexidade da discriminação, considerando-se, de modo mais nuançado, seus efeitos sobre a população.⁶

Se por um lado, fortes e consistentes associações entre experiências discriminatórias (essencialmente de motivação racial) e condições adversas de saúde vêm sendo demonstradas na literatura, incluindo piores condições de saúde mental,^7-10 hipertensão arterial sistêmica,^8,9 uso/abuso de álcool e tabaco,⁹ são ainda escassos os trabalhos que abordem, de maneira mais abrangente, o fenômeno discriminatório no âmbito dos serviços de saúde. Especificamente no Brasil, um estudo prévio realizado em escala nacional, ao avaliar a satisfação dos usuários com o sistema público de saúde, apontou que aproximadamente 10,0% deles se sentiram vítimas de algum tipo de discriminação perpetrada por profissionais de saúde, especialmente motivada por questões de gênero, idade e classe social.¹¹

Em que pese esses resultados, outros contextos de investigação também devem ser analisados para que suas particularidades sejam evidenciadas e, assim, ofereçam maior consistência ao que está documentado no país de forma mais ampla. O presente estudo teve como objetivo descrever a prevalência de discriminação relacionada aos serviços de saúde, suas motivações e fatores associados.

Métodos

Trata-se de uma análise transversal, realizada com bancos de dados oriundos de dois inquéritos epidemiológicos de base populacional distintos. Fizeram parte da primeira amostra os indivíduos residentes em áreas cobertas pela rede pública de serviços de Atenção Primária de Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul, que haviam utilizado o serviço de saúde nos 24 meses anteriores à pesquisa (o questionário aplicado, no entanto, não se restringiu aos últimos 24 meses). Por sua vez, a segunda amostra incluiu estudantes de graduação, regularmente matriculados na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Campus João David Ferreira Lima, em Florianópolis, estado de Santa Catarina. Os dados de ambas as populações foram coletados entre os anos de 2010 e 2012. A comparação entre esses dois grupos distintos é tomada neste trabalho como um aspecto positivo, pois permite analisar a influência de diferentes contextos no fenômeno estudado.

Em Porto Alegre-RS (Amostra 1), a amostra originou-se de um estudo cujo objetivo primário foi avaliar as diferenças nos atributos dos cuidados primários de saúde dispensados pelos diferentes tipos de serviços. Foram selecionadas 15 unidades de saúde de Atenção Primária, sendo seis unidades dos Serviços de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), cinco unidades básicas de saúde tradicionais (UBS) e quatro unidades de Saúde da Família (USF). Os critérios de inclusão das unidades no estudo foram os seguintes: possuir equipe de Saúde Bucal com cirurgião-dentista e auxiliar ou técnico de saúde bucal; e dispor de cirurgião-dentista trabalhando na unidade há, pelo menos, dois anos.

Na área de abrangência de cada unidade, foram sorteados setores censitários aleatoriamente. Em cada um desses setores, foram selecionados, por início aleatório, os 40 primeiros domicílios (ou número suficiente) para se completar a amostra mínima de 30 entrevistas. Em cada setor censitário, as quadras foram numeradas aleatoriamente e o coordenador de campo se dirigia à esquina da primeira quadra, caminhando pela esquerda até encontrar a primeira casa. Nesse momento, ele jogava uma moeda e decidia se a casa seria sorteada (cara da moeda) ou se a segunda casa da sequência seria sorteada (coroa). A partir daí, segue-se pulando uma casa de modo a abordar as casas ímpares (cara) ou pares (coroa) até finalizar a amostra mínima. Em cada domicílio, foi entrevistado um usuário que cumpria os seguintes critérios de inclusão: apresentar entre 18 e 59 anos de idade; e ter utilizado a unidade de saúde para exame ou tratamento odontológico nos últimos 24 meses. Nos domicílios com mais de um adulto elegível, apenas um foi incluído, mediante sorteio aleatório. Os usuários selecionados foram entrevistados por trabalhadores de campo previamente treinados, utilizando-se de questionários estruturados. A elegibilidade foi determinada pela aplicação de um questionário inicial, com perguntas sobre os moradores da residência, incluindo nome e idade de todos os indivíduos do domicílio, relação de parentesco entre eles, endereço completo e contato telefônico.

Por não haver, a priori, dados que permitissem realizar o cálculo amostral, foram conduzidas 30 entrevistas em cada unidade. As informações obtidas com essas entrevistas serviram de subsídio à realização do cálculo de tamanho amostral empregado no estudo, estimando-se os valores médios da escala Primary Care Assessment Tool para os três modelos de unidade de saúde em estudo: GHC, UBS e USF. Os dados coletados no estudo-piloto também foram incluídos na amostra final. O banco de dados da população de Porto Alegre-RS foi construído a partir da digitalização dos questionários, utilizando-se o software Teleform. Posteriormente, os dados foram submetidos a um processo de edição para corrigir inconsistências e eventuais problemas de leitura do programa ou do aparelho digitalizador.

Foi realizado um pré-teste com 17 estudantes não pertencentes à população-alvo do estudo, seguido de um estudo-piloto com 43 graduandos, que subsidiou a elaboração de um manual de instruções com o objetivo de padronizar o trabalho de campo. Os questionários, autopreenchíveis, foram aplicados nas salas de aula; seus dados foram digitados duplamente, com posterior revisão para verificação de possíveis falhas no preenchimento, incluindo checagem automática de consistência e amplitude, pelo programa EpiData Entry versão 3.1.

As características sociodemográficas foram levantadas a partir de perguntas sobre:

a) Cor/Raça

Por meio da autoclassificação da cor da pele em: negra (para o estudo de Porto Alegre-RS)/preta (para o estudo de Florianópolis-SC); branca; parda; amarela ou indígena (indígenas e amarelos foram incluídos em uma única categoria, para fins de análise).

b) Idade

Em anos completos, posteriormente categorizada em 17 a 30, 31 a 40 e mais de 40 anos.

c) Sexo - masculino e feminino.

d) Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB)

Definido com base na posse de bens no domicílio e na escolaridade do chefe da família. As classes definidas pelo CCEB são A1, A2, B1, B2, C, D e E. Quanto mais próximo de A1, maior o poder de compra do agregado familiar ao qual pertence o indivíduo.

Em Porto Alegre-RS, perguntou-se: 'Você fuma cigarros atualmente ou já fumou no passado?', sendo as opções de resposta 'sim, fumo atualmente', 'parei de fumar' e 'não, nunca fumei'. Em Florianópolis-SC, foi perguntado 'Você é fumante? É considerado fumante o indivíduo que fuma mais de um cigarro por dia há, pelo menos, um mês.', sendo as opções de resposta 'fumante', 'experimentador', 'nunca experimentou' e 'ex-fumante'.

Para avaliar as experiências de discriminação relacionadas aos serviços de saúde, foram aplicadas três perguntas, retiradas de um instrumento para investigar os efeitos de experiências discriminatórias sobre condições e comportamentos em saúde.¹²

A primeira pergunta consistiu em 'Ao frequentar postos de saúde, hospitais, prontos-socorros ou outros serviços de saúde, o(a) senhor(a) já foi tratado(a) de maneira diferente em relação às outras pessoas lá presentes?', com as seguintes opções de resposta:

i) 'não sei';

ii) 'não, isso nunca aconteceu comigo';

iii) 'sim, poucas vezes';

iv) 'sim, algumas vezes'; e

v) 'sim, várias vezes'.

As primeiras duas opções de resposta - i e ii - foram consideradas como 'não', e as três últimas opções de resposta - iii, iv e v -, como 'sim'.

i) 'não sei';

ii) 'condição social ou econômica';

iii) 'cor ou raça';

iv) 'deficiência física';

v) 'doença';

vi) 'forma de vestir';

vii) 'idade';

viii) 'local de moradia';

ix) 'por minha orientação sexual';

xi) 'orientação política';

xii) 'religião ou culto';

xiii) 'ser gordo ou magro';

xiv) 'sotaque ou forma de falar'; e

xv) 'outro motivo'.

A terceira pergunta foi 'Nessas ocasiões, o(a) senhor(a) se sentiu discriminado(a)?', sendo as opções de resposta 'não' e 'sim'.

Foram considerados discriminados os indivíduos que relataram tratamento diferencial nos serviços de saúde e interpretaram essa situação como discriminatória, conforme os itens correspondentes do instrumento.

Este estudo considerou como 'não respondentes' aqueles que se recusaram a participar do estudo em ambas as capitais ou que não estavam regularmente matriculados na instituição de ensino, durante o período do trabalho de campo em Florianópolis-SC.

O primeiro passo da análise estatística incluiu a análise das amostras investigadas conforme suas características socioeconômicas e demográficas. Em seguida, avaliou-se a associação do relato de discriminação nos serviços de saúde com variáveis socioeconômicas e demográficas, utilizando-se o teste de qui-quadrado para heterogeneidade em casos de variáveis categóricas ou para tendência linear em casos de variáveis ordinais (considerando-se o delineamento complexo das amostras, bem como os pesos amostrais, no caso de Florianópolis-SC); ou utilizando-se o teste exato de Fisher, quando pressupostos do qui-quadrado foram violados (amostra pequena). As frequências globais de discriminação foram igualmente estimadas, calculando-se seus intervalos de confiança de 95% com base em distribuição binomial. Por fim, descreveram-se as motivações mais frequentes para o relato de discriminação nos serviços de saúde, conforme as mesmas características sociodemográficas dos participantes de ambos os estudos. Todas as análises foram realizadas no software Stata 11.2, considerando-se valores de probabilidade bicaudais inferiores a 5% como estatisticamente significativos.

Resultados

Um total de 1.943 indivíduos foram contatados para entrevistas em Porto Alegre-RS; desses, 81 recusaram e 1.445 não preencheram os critérios de inclusão (principalmente por não terem consultado com o dentista dos serviços analisados), finalizando com 428 indivíduos residentes das áreas cobertas pela rede pública de serviços de Atenção Primária de Porto Alegre-RS. Em Florianópolis-SC, 1.023 graduandos foram entrevistados (Tabela 1). A taxa de resposta em Porto Alegre-RS foi de 84,0%, e em Florianópolis-SC, de 81,0%.

Entre os participantes da amostra de Porto Alegre-RS, a maioria foi do sexo feminino (79,0%), com idade superior a 51 anos (49,5%), autodeclarados de cor branca (58,9%), das categorias B2 a C2 segundo o CCEB (85,4%) e que nunca fumou (52,8%). A amostra de Florianópolis-SC constitui-se, em sua maioria, por homens (54,1%), com idade entre 21 e 30 anos (62,3%), autodeclarados de cor branca (81,1%), das categorias A2 a B2 segundo o CCEB (77,3%) e que nunca fumou (55,1%).

Dos 428 entrevistados em Porto Alegre-RS, 13,6% (IC_95%: 10,5-17,2) afirmaram terem sido discriminados nos serviços de saúde, enquanto entre os estudantes universitários, essa proporção foi menor, de 7,4% (IC_95%: 5,8-9,1) (Tabelas 2 e 3). Para Porto Alegre-RS, as categorias com maior frequência de relato de discriminação foram: idade de 31 a 40 anos (22,7%); cor/raça preta/negra (13,8%); ser homem (16,5%); encontrar-se nas categorias econômicas A1 a B2 segundo o CCBE (16,0%); e ser fumante (17,6%). Por sua vez, em Florianópolis-SC, as maiores frequências foram: idade de 31 a 40 anos (17,5%); cor/raça preta/negra (20,0%); ser mulher (8,6%); encontrar-se na categoria C1 do CCEB (13,9%); e ser fumante (16,1%).

Em Porto Alegre-RS, observou-se diferença estatisticamente significativa quanto à idade (p=0,04), evidenciando-se que os indivíduos entre 31 e 40 anos relataram mais discriminação. Em Florianópolis-SC, por sua vez, os resultados significativos quanto ao tratamento diferencial percebido pelos entrevistados foram apontados também em relação à idade (p=0,01), além da cor/raça (p=0,01), da classificação econômica (p=0,01) e do tabagismo (p=0,02).

Entre as motivações relatadas, a discriminação por motivação social foi a mais frequente, tanto em Porto Alegre-RS (34,5%; ou 20 de 58 casos) quanto em Florianópolis-SC (26,7%; ou 20 de 75 casos). Em ambas as amostras, somente a variável cor/raça esteve estatisticamente associada ao tipo de discriminação relatada (Tabelas 4 e 5). Em Porto Alegre-RS, nenhum indivíduo branco ou indígena relatou discriminação por motivação racial, enquanto 36,0% (4 de 11 casos) dos negros relataram discriminação por esse motivo (p=0,03). Em Florianópolis-SC, 30,0% (3 de 10 casos) dos pretos relataram discriminação por motivação racial, não havendo esse relato entre indivíduo brancos, pardos ou indígenas (p=0,02). A posição socioeconômica não esteve associada à discriminação por motivação social em qualquer das duas capitais (p>0,05). A idade jovem esteve associada à discriminação por idade (p=0,03) na amostra de universitários: 19,3% (12 de 62 casos) relataram discriminação por esse motivo, enquanto idades maiores não relataram haver sofrido esse tipo de discriminação.

Discussão

Entre os indivíduos investigados, a prevalência de discriminação nos serviços de saúde foi de 13,6% em Porto Alegre-RS e de 7,4% em Florianópolis-SC. Tais resultados aproximam-se do que foi verificado, tanto por estudo nacional sobre experiências discriminatórias em serviços de saúde, com 9% de prevalência (11% entre usuários do SUS),¹¹ quanto por estudos realizados nas cidades de Belo Horizonte-MG (2,3%)¹³ e São Paulo-SP (12,0%).¹⁴ Estudo realizado em uma população adulta do estado do Rio de Janeiro mostrou uma prevalência global de discriminação de 34,7%;¹⁵ porém, uma população de universitários relatou uma proporção da ordem de 77,6%.¹⁰ Algumas dessas diferenças podem ser explicadas pelo fato de cada estudo ter-se utilizado de instrumentos com um número distinto de itens, para avaliar discriminação (instrumentos com mais itens com maior prevalência); além disso, há diferenças regionais entre os estados, em termos de amostragem, bem como diferenças na janela temporal de mensuração de discriminação (discriminação no último ano versus discriminação ao longo da vida, por exemplo), que podem diminuir a comparabilidade entre essas frequências.

No plano internacional, há poucos relatos de prevalência de discriminação nos serviços de saúde. Na Nova Zelândia, por exemplo, verificou-se que a experiência de discriminação racial perpetrada por um profissional da saúde e percebida pelos usuários variou de 1,2 a 7,1% entre os diferentes grupos estudados. Os resultados do estudo neozelandês apontaram que essa discriminação pode levar à subutilização de serviços de saúde, além de alterar a forma como o aconselhamento médico é interpretado e posto em prática pelos usuários.¹⁶

Quanto aos motivos da discriminação relatada no contexto das amostras investigadas, ainda que os indivíduos afirmem ter vivenciado a experiência discriminatória, um número expressivo dos entrevistados (44,9% em Porto Alegre-RS e 53,3% em Florianópolis-SC) não soube informar o motivo para tal discriminação e não apontou outra razão para o fato. A identificação desse motivo seria importante, na medida em que permitiria caracterizar se a experiência foi injusta e discriminatória ou não.¹⁷

Assim, merece destaque, entre os principais resultados apresentados, o fato de nas duas capitais, a maior parcela dos indivíduos não saber identificar o motivo da discriminação, corroborando estudo prévio realizado no Rio de Janeiro.¹⁰ No presente estudo, o motivo mais relatado para discriminação nos serviços de saúde foi a posição socioeconômica (20 indivíduos em Porto Alegre-RS e 20 em Florianópolis-SC).¹¹ A maior prevalência dos relatos de discriminação foi observada entre pretos/negros, fumantes e indivíduos na idade de 31 a 40 anos.

Ao verificar a frequência de cada motivo de discriminação, conforme os grupos específicos das amostras, cabe destacar o fato de os indivíduos autodeclarados como pretos/negros ou pardos identificarem a discriminação nos serviços de saúde como sendo de motivação racial. Outro estudo nacional também encontrou essa associação.¹⁸ A despeito disso, estudos brasileiros (o estudo de Minas Gerais¹³ e outro estudo, este representativo do conjunto da população do país¹⁹) não verificaram discriminação por motivo racial nos serviços de saúde. A cor da pele, no Brasil como em outros países, também está relacionada a classe social, escolaridade, renda e localização geográfica,^20,21 fazendo-se necessário examinar como esses eixos de desigualdade atuam simultaneamente, na manifestação do fenômeno discriminatório.

Em relação ao tabagismo, há de se considerar que os atuais fumantes se defrontam com a discriminação daqueles que não fumam, podendo resultar em um sentimento de exclusão motivado pelo fato de ser fumante.²² O tratamento injusto motivado pela idade é uma forma de discriminação que, geralmente, se manifesta contra os grupos mais jovens ou mais idosos.²³ Outras motivações relatadas para as experiências discriminatórias também chamam a atenção. A maior frequência entre pessoas de posição socioeconômica mais alta em Porto Alegre-RS sugere que essa posição também possa constituir aspecto importante para as formas de tratamento estabelecidas nas unidades de saúde. Em conjunto, todos esses resultados reforçam a necessidade de se investigar outros tipos de discriminação no âmbito dos serviços de saúde, e não apenas os tipos classicamente explorados do ponto de vista socioantropológico, como a discriminação de classe, raça e gênero.²⁴

As populações estudadas apresentam características diferentes: o perfil dos residentes nas áreas cobertas pela rede pública dos serviços de saúde de Porto Alegre-RS difere do perfil dos estudantes de graduação da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis-SC. Essa diferença possibilitou uma avaliação mais ampla do fenômeno, comparando-se os resultados observados entre os dois grupos.

Não obstante, algumas limitações para o desenvolvimento deste estudo devem ser destacadas. O fato de ambas as amostras referirem-se a grupos sociais específicos dificulta a extrapolação dos resultados para a população geral dos dois municípios. Trata-se de grupos socialmente homogêneos internamente, o que pode reduzir a magnitude das associações, influenciando a significância estatística dos resultados para cada grupo.

Outro aspecto a considerar refere-se à discriminação relatada, representativa da experiência vivida dos indivíduos, possível de ser afetada por vieses de minimização ou vigilância.¹³ Dessa forma, alguns casos de discriminação podem ter sido amplificados ou diminuídos, mais além ou aquém de suas existências objetivas.²⁵

Entre os usuários dos serviços públicos de saúde de Porto Alegre-RS, selecionou-se aqueles que procuraram esses serviços nos últimos dois anos, apresentando, provavelmente, uma estimativa menor de discriminação pelos serviços de saúde. Os indivíduos não participantes, caso tivessem sido discriminados com significativa intensidade e frequência, possivelmente não usariam os serviços no período considerado e portanto, não seriam incluídos na pesquisa.

Contribuição dos autores

Baumgarten A contribuiu com a redação do manuscrito, análise e interpretação dos dados e revisão de literatura.

Peron TB contribuiu com a coleta de dados (Porto Alegre-RS) e redação do manuscrito.

Bastos JL contribuiu com o desenho do estudo e realização da coleta de dados (Florianópolis-SC), interpretação dos resultados e redação do manuscrito.

Toassi RFC contribuiu com a análise e interpretação dos dados, revisão de literatura e redação do manuscrito.

Hilgert JB e Hugo FN contribuíram com o desenho do estudo e realização da coleta de dados (Porto Alegre-RS), interpretação dos resultados e redação do manuscrito.

Celeste RK contribuiu com o desenho do estudo (Porto Alegre-RS e Florianópolis-SC) e coleta de dados, análise e interpretação dos dados, revisão de literatura e redação do manuscrito.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e declaram ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

Referências

1. Oliveira CLP, Barreto PCS. Percepção do racismo no Rio de Janeiro. Estud Afro-Asiat. 2003 jan;25(2):183-213.

2. Dovidio JF, Hewstone M, Glick P, Esses VM. Prejudice, stereotyping and discrimination: theoretical and empirical overview. In: Dovidio JF, Hewstone M, Glick P, Esses VM, editors. The SAGE handbook of prejudice, stereotyping and discrimination. London: SAGE; 2010. p. 3-28.

3. European Union Agency for Fundamental Rights. Inequalities and multiple discrimination in access to and quality of healthcare. Luxembourg: European Union Agency for Fundamental Rights; 2013.

4. Cabral ED, Caldas Jr AF, Cabral HAM. Influence of the patient's race on the dentist's decision to extract or retain a decayed tooth. Community Dent Oral Epidemiol. 2005 Dec;33(6):461-6.

5. Bastos JL, Goncalves H, Faerstein E, Barros AJ. Experiências de discriminação entre universitários do Rio de Janeiro. Rev Saude Publica. 2010 fev;44(1):28-38.

6. European Commission. Tackling multiple discrimination: practices, policies and laws. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2007.

7. Shavers VL, Fagan P, Jones D, Klein WM, Boyington J, Moten C, et al. The state of research on racial/ethnic discrimination in the receipt of health care. Am J Public Health. 2012 May;102(5):953-66.

8. Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull. 2009 Jul;135(4):531-54.

9. Williams DR, Mohammed SA. Discrimination and racial disparities in health: evidence and needed research. J Behav Med. 2009 Feb;32(1):20-47.

10. Bastos JL, Barros AJ, Celeste RK, Paradies Y, Faerstein E. Age, class and race discrimination: their interactions and associations with mental health among Brazilian university students. Cad Saude Publica. 2014 Jan;30(1):175-86.

11. Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Junior PR, Szwarcwald CL. Health care users' satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica. 2005;21 Suppl 1:109-18.

12. Bastos JL, Faerstein E, Celeste RK, Barros AJ. Explicit discrimination and health: development and psychometric properties of an assessment instrument. Rev Saude Publica. 2012 Apr;46(2):269-78.

13. Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health. 2012 Dec;11(80):1-11.

14. Barata RB, Ribeiro MC, Cassanti AC. Social vulnerability and health status: a household survey in the central area of a Brazilian metropolis. Cad Saude Publica. 2011;27 Suppl 2:S164-75.

15. Celeste RK, Goncalves LG, Faerstein E, Bastos JL. The role of potential mediators in racial inequalities in tooth loss: the Pro-Saude study. Community Dent Oral Epidemiol. 2013 Dec;41(6):509-16.

16. Harris R, Cormack D, Tobias M, Yeh LC, Talamaivao N, Minster J, et al. Self-reported experience of racial discrimination and health care use in New Zealand: results from the 2006/07 New Zealand Health Survey Am J Public Health. 2012 May;102(5):1012-9.

17. Jamieson LM, Steffens M, Paradies YC. Associations between discrimination and dental visiting behaviours in an Aboriginal Australian birth cohort. Aust N Z J Public Health. 2013 Feb;37(1):92-3.

18. Chor D, Lima CRA. Aspectos epidemiológicos das desigualdades raciais em saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2005 set-out;21(5):1586-94.

19. Travassos C, Laguardia J, Marques PM, Mota JC, Szwarcwald CL. Comparison between two race/skin color classifications in relation to health-related outcomes in Brazil. Int J Equity Health. 2011 Aug;10(35):1-8.

20. Leal MC, Gama SG, Cunha CB. Racial, sociodemographic, and prenatal and childbirth care inequalities in Brazil, 1999-2001. Rev Saude Publica. 2005 Jan;39(1):100-7.

21. Lopes F, Buchalla CM, Ayres JR. Black and non-black women and vulnerability to HIV/AIDS in São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica. 2007;41 Suppl 2:39-46.

22. Spink MJP. Ser fumante em um mundo antitabaco: reflexões sobre riscos e exclusão social. Saude Soc. 2010 jul-set;19(3):481-96.

23. Palmore EB. Ageism in Canada and the United States. J Cross Cult Gerontol. 2004 Mar;19(1):41-6.

24. Cecchetto F, Monteiro S. Discriminação, cor e intervenção social entre jovens na cidade do Rio de Janeiro (RJ, Brasil): a perspectiva masculina. Rev Estud Fem. 2006 jan-abr;14(1):199-218.

25. Pager D. Medir a discriminação. Tempo Soc. 2006;18(2):65-88.

Endereço para correspondência: ]]> Roger Keller Celeste
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Faculdade de Odontologia,
Departamento de Odontologia Preventiva e Social,
Rua Ramiro Barcelos, 2492.
Porto Alegre-RS, Brasil.
CEP: 90035-003
E-mail: roger.keller@ufrgs.br

Recebido em 29/04/2014 ]]> Aprovado em 03/11/2014

* Parte desta pesquisa foi financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul: Edital ARD 10/0421-6 e Edital PPSUS-FAPERGS N° 10/0285.