ARTIGO ORIGINAL

Incompletude dos registros de óbitos por causas externas no Sistema de Informações sobre Mortalidade em Pernambuco, Brasil, 2000-2002 e 2008-2010^*

Incompleteness of Mortality Information System records on deaths from external causes in Pernambuco, Brazil, 2000-2002 and 2008-2010

Registro incompleto de muertes por causas externas en el Sistema de Informaciones de Mortalidad de Pernambuco, Brasil, 2000-2002 y 2008-2010

¹Universidade Federal de Pernambuco, Programa de Pós-Graduação Integrado em Saúde Coletiva, Recife-PE, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: descrever a incompletude dos registros de óbitos por causas externas do Sistema de Informações sobre Mortalidade no estado de Pernambuco, Brasil, nos períodos 2000-2002 e 2008-2010.
MÉTODOS: estudo descritivo, no qual foi calculada a proporção (%) de incompletude para variáveis selecionadas, segundo Regiões de Saúde (RS).
RESULTADOS: a variável 'assistência médica' apresentou a maior incompletude em Pernambuco (60,2%; 84,4%) e nas RS (oito em 2000-2002; 11 em 2008-2010); as variáveis com menores incompletudes foram 'sexo' (0,06%) e 'local de ocorrência' (2,0%; 2,6%); 'naturalidade' teve incompletude reduzida em 11 RS, e 'assistência médica' em nove RS; 'raça/cor' reduziu sua incompletude em todas as RS e em Pernambuco (-53,9%).
CONCLUSÃO: a incompletude de algumas variáveis reduziu-se; entretanto, a persistência da incompletude elevada em variáveis como 'escolaridade', 'assistência médica' e 'necropsia' pode distorcer informações sobre os óbitos por causas externas, prejudicando o planejamento de ações e políticas públicas para redução dessas mortes.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to estimate the incompleteness of Mortality Information System records on deaths from external causes in 2000-2002 and 2008-2010, by Health Region (HR) in Pernambuco, Brazil.
METHODS: this was a descriptive study calculating the proportion (%) of selected variable incompleteness by HR.
RESULTS: the 'medical care' (60.2%; 84.4%) variable showed higher incompleteness in Pernambuco and in the HR (eight in 2000-2002; 11 in 2008-2010); the least incomplete variables were 'sex' (0.06%) and 'location of occurrence' (2.0%; 2.6%); incompleteness reduced for 'place of birth' in 11 HR and 'medical care' in nine HR; 'race/color' incompleteness decreased in all HR and in Pernambuco state (-53.9%).
CONCLUSION: the incompleteness of some variables was reduced, however, the persistence of high incompleteness in variables like 'schooling', 'medical care' and 'necropsy' can distort information about deaths from external causes, precluding action and policy planning intended to reduce them.

Key words: External Causes; Information Systems; Death Certificates; Epidemiology, Descriptive.

RESUMEN

OBJETIVO: describir el registro incompleto de muertes por causas externas del Sistema de Información sobre Mortalidad, en el estado de en Pernambuco, Brasil, en los periodos 2000-2002 y 2008-2010.
MÉTODOS: estudio descriptivo, donde se calculó la proporción (%) de falta de registro de variables seleccionadas por regiones de salud (RS). ]]> RESULTADOS: la variable 'asistencia médica' fue la más incompleta en Pernambuco (60,2%; 84,4%) yen las RS (ocho en 2000-2002; 11 en 2008-2010); las variables con menor falta registro(incompletas) fueron 'sexo' (0,06%) y 'lugar de ocurrencia' (2,0%; 2,6%). 'naturalidad' fue registrada de forma incompleta en 11 RS y 'asistencia médica' en nueve RS; 'raza/color' en todas las RS y Pernambuco (-53,9%).
CONCLUSIÓN: el registro incompleto de algunas variables se redujo, sin embargo la persistencia de un elevado registro incompleto de variables como 'educación', 'asistencia médica' y 'necropsia' puede distorsionar la información sobre las muertes por causas externas, perjudicando la planificación de acción y políticas para reducción de estas muertes.

Palabras clave: Causas Externas; Sistemas de Información; Certificado de Defunción; Epidemiología Descriptiva.

Introdução

As mortes por causas externas ocupam lugar de destaque no Brasil e no estado de Pernambuco, principalmente entre jovens do sexo masculino.^1-5 Em 2009, esses óbitos representaram 12,5% dos óbitos do país, sendo a segunda causa mortis nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, a terceira na região Sul e a quarta na região Sudeste.⁶

Em Pernambuco, as causas externas corresponderam à segunda causa de morte no ano de 2009,⁷ 13,9% dos óbitos naquele ano, passando a 14,6% no ano seguinte, 2010.⁸

Para todo óbito resultante e/ou suspeito de uma causa externa, o preenchimento da Declaração de Óbito (DO) deve ser realizado por um perito/médico legista do Instituto Médico Legal (IML), após necropsia do corpo, ou por perito designado para tal, caso a localidade não conte com IML.⁹ O preenchimento e a assinatura da DO são de responsabilidade ética e legal do profissional médico.¹⁰

Para se conhecer a magnitude e o impacto causado pelos óbitos por causas externas, é necessário que as informações registradas na DO apresentem completude e qualidade. Também é fundamental a boa cobertura do sistema de informações.

Apesar da existência de dispositivos legais, observa-se que em alguns casos, as DO por causas externas não apresentam informações fidedignas acerca da circunstância da morte, ou seja, do acidente ou violência a que se deve o óbito.^9,12,13

De acordo com alguns autores, outro fator capaz de influenciar a incompletude das variáveis é o não preenchimento ou preenchimento incorreto de algumas variáveis, pelo simples fato de os profissionais médicos não as considerarem importantes.^14,15

Portanto, faz-se necessário e foi objetivo do presente estudo descrever a incompletude dos registros de óbitos por causas externas do Sistema de Informações sobre Mortalidade no estado de Pernambuco, nos períodos 2000-2002 e 2008-2010.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, que incluiu todos os óbitos por causas externas registrados no SIM pelo estado de Pernambuco, nos períodos 2000-2002 e 2008-2010.

O estado, localizado na região Nordeste do Brasil, possui 12 Regiões de Saúde (RS), responsáveis pela coordenação da Atenção Básica, Hospitalar e de Vigilância em Saúde em nível regional, inclusive dos sistemas de informações em saúde, em parceria com os municípios.

Os dois triênios supramencionados foram selecionados para permitir a comparação entre períodos durante os quais o Ministério, a Secretaria de Estado e as Secretarias Municipais de Saúde empreenderam esforços e investimentos no SIM, com vistas ao fortalecimento de sua cobertura, qualidade dos registros e gestão local.

Ademais, essa estratégia permitiu estudar a incompletude do registro dos óbitos por causas externas antes e após a implantação do Pacto pela Vida.^16,17 Este Pacto foi lançado em Pernambuco no ano de 2007, com o objetivo de reduzir os óbitos por crimes violentos letais e intencionais (CVLI) no estado,¹⁶ e apresenta, como uma de suas linhas de ação, o aperfeiçoamento da informação e gestão do conhecimento.¹⁷

Inicialmente, os dados foram extraídos do banco de dados do SIM, disponível no endereço eletrônico do Departamento de Informática do SUS (Datasus). Em seguida, esses dados foram tabulados com auxílio dos programas TabWin^© (versão 3.5) e Microsoft Office Excel 2010^®, organizados e distribuídos por Região de Saúde do estado.

Para a avaliação da incompletude no preenchimento das variáveis dos óbitos por causas externas no SIM, foi calculada a frequência relativa (em percentual) de não preenchimento (campo em branco) ou preenchimento com o código ignorado das variáveis selecionadas, tendo como referência a definição de incompletude utilizada por Glatt¹⁹ e Romero e Cunha.²⁰

As variáveis avaliadas quanto à incompletude foram: 'naturalidade'; 'sexo'; 'raça/cor'; 'situação conjugal'; 'escolaridade'; 'local de ocorrência'; 'assistência médica'; 'necropsia'; 'tipo' (circunstância do óbito); e 'fonte de informação'. As demais variáveis da DO não foram incluídas neste estudo por seu preenchimento não ser obrigatório, ou por se encontrarem em blocos específicos de mortalidade materna e infantil.

Foi atribuído um escore para a completude de cada variável, de acordo com a metodologia proposta por Romero e Cunha:¹⁸

- Excelente para variáveis com menos de 5% de incompletude;

- Bom para variáveis entre 5 e menos que 10%;

- Regular para variáveis entre 10 e menos que 20%;

- Ruim para variáveis entre 20 e menos que 50%; e

- Muito Ruim para variáveis com 50% ou mais de incompletude.

Onde:

VP = variação percentual

% de incompletude em 2008 a 2010 = percentual de incompletude da variável no período 2008-2010.

% de incompletude em 2000 a 2002 = percentual de incompletude da variável no período 2000-2002.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) em 4 de setembro de 2013 - Parecer n° 384.184 -, em conformidade com as diretrizes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CSN) n° 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

No estado de Pernambuco, ocorreram 22.027 óbitos por causas externas entre 2000-2002 (9,0% dos óbitos ocorridos) e 23.226 entre 2008-2010 (8,8°% dos óbitos ocorridos). Esses óbitos concentraram-se na 1^a Região de Saúde, nos dois períodos avaliados (Tabela 1).

No período 2000-2002, as variáveis que apresentaram maiores incompletudes em Pernambuco foram 'escolaridade' (71,4%) e 'assistência médica' (60,2%), ambas com escore Muito Ruim. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' apresentaram menores incompletudes (0,05% e 2,0%, respectivamente), com escore Excelente (Tabelas 1 e 2).

No período 2008-2010, destacou-se a pior completude para a variável 'assistência médica' (84,4%), com escore Muito Ruim. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' permaneceram com as menores incompletudes (0,06% e 2,6% respectivamente), com escore Excelente, acompanhadas pela variável raça/cor (4,5%) (Tabelas 1 e 2).

Apesar de a variável 'escolaridade' ter apresentado a maior redução na incompletude (maior variação percentual negativa), seus escores foram Muito Ruim em 2000-2002 e Ruim em 2008-2010 (Tabelas 2 e 3).

Na abordagem por Regiões de Saúde - RS -, os registros referentes ao período 2000-2002 revelaram incompletudes elevadas para as variáveis 'escolaridade', 'assistência médica' e 'necropsia'. Entre estas três, a variável 'assistência médica' apresentou a maior incompletude em oito RS (Tabela 1), além de receber o escore Muito Ruim em quase todas elas - exceto na 2^a e na 8^a RS, onde o escore do campo 'assistência médica' foi avaliado como Ruim (Tabela 2). As menores incompletudes, para a maioria das RS, foram observadas no preenchimento das variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' (Tabelas 1 e 2).

No período 2008-2010, igualmente ao período anterior, as mesmas variáveis permaneceram com elevada incompletude e piores escores, destacando-se novamente 'assistência médica' com a maior incompletude em 11 RS e escore Muito Ruim em todas as RS. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' também mantiveram as menores incompletudes (Tabelas 1 e 2).

Quanto à variação proporcional da incompletude de cada variável entre os dois períodos do estudo, verificou-se que 'naturalidade', 'situação conjugal', 'escolaridade', 'local de ocorrência', 'assistência médica' e 'circunstância' apresentaram aumento da incompletude na maioria das RS, com destaque para 'naturalidade', que aumentou em 11 RS, e 'assistência médica', com incremento em nove RS (Tabela 3).

Entre as RS, a 6^a RS apresentou aumento da incompletude na maioria das variáveis: 'situação conjugal', 'escolaridade', 'local de ocorrência' e 'circunstância'.

A variável 'sexo' apresentou aumento da incompletude somente na 1^a RS. Para essa variável, houve redução da incompletude nas 3^a, 4^a e 5^a RS. Nas demais Regiões de Saúde a variável não apresentou incompletude (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo revelou que a incompletude das variáveis 'escolaridade' e 'assistência médica' foi elevada no estado de Pernambuco, no período de 2000-2002. No período 2008-2010, 'assistência médica' foi a variável que apresentou a maior incompletude. Nas Regiões de Saúde, em ambos os períodos do estudo, as maiores incompletudes foram também para a variável 'assistência médica'. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' foram as que apresentaram as menores incompletudes e melhores escores, nos dois períodos do estudo, tanto para o estado como para as RS.

A qualificação dos dados do SIM é importante, desde que as produções de informações sobre a mortalidade subsidiem o processo de planejamento e avaliação de políticas, ações e serviços de saúde.^11,15

Para ser considerado de boa qualidade, um banco de dados deve se mostrar completo e confiável quanto a seus registros.²¹ Quando esses dados são inconsistentes, a confiabilidade das informações é prejudicada e falsos diagnósticos sobre a situação de saúde podem ser construídos.¹⁵ Apesar da existência de dispositivos legais, estudos demonstram haver problemas quanto à qualidade do banco de dados do sistema, decorrentes do preenchimento das variáveis da Declaração de Óbito.^15,22

A incompletude das variáveis dos óbitos pode influenciar nos resultados encontrados, mascarar ou distorcer informações importantes sobre mortalidade. A incompletude elevada das variáveis dos óbitos por causas externas, especificamente, compromete o conhecimento da magnitude dos óbitos por essa causa, prejudicando o planejamento de ações destinadas a seu monitoramento e prevenção.^12,13

Alguns autores explicam a incompletude dessas variáveis, baseando-se na importância dada a seu preenchimento pelos profissionais médicos.^14,15 De acordo com os mesmos autores, a variável 'sexo', por exemplo, é considerada mais importante do que as variáveis 'escolaridade' ou 'raça/cor'.

O fato de considerar algumas variáveis mais importantes do que outras pode estar relacionado à sua classificação pelo Ministério da Saúde. Segundo Costa e Frias,¹⁵ o Ministério classificava as variáveis como indispensáveis, essenciais ou secundárias, o que pode ter causado a falsa impressão de que certas variáveis merecem maior consideração em seu preenchimento que outras.

Mais uma questão possivelmente relacionada à incompletude das variáveis está no conhecimento da DO e de sua importância pelos profissionais responsáveis por seu preenchimento e processamento. Em hospitais de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, no ano de 2009, Mendonça e colaboradores²³ observaram que 75% dos médicos não conheciam o Manual de Instruções do Ministério da Saúde para preenchimento da DO e 28% afirmaram que o preenchimento das variáveis de identificação do indivíduo era realizado por outros profissionais, inclusive assistentes administrativos.

Um dos resultados do presente trabalho corrobora estudo realizado por Rio e colaboradores²⁴ no estado da Bahia, no período de 1996 a 2010: também aqui, a variável 'sexo' apresentou baixa frequência de informações ignoradas ou não preenchidas, ou seja, baixa incompletude.

Com relação à incompletude da variável 'local de ocorrência', embora antigo, estudo realizado por Barros e cols.²⁵ no município do Recife, no período de 1979 a 1995, demonstrou que essa variável apresentava baixa incompletude - percentuais de preenchimento variando de 88,7 a 100,0% - assim como ocorreu no presente estudo.

Outros estudos, um deles sobre o estado do Espírito Santo, a região Sudeste e o Brasil, para o período entre 1996 e 2007, e outro realizado no estado da Bahia, sobre o período de 1996 a 2010,^21,24 embora abordassem tão somente óbitos por suicídios, também verificaram baixa incompletude da variável 'local de ocorrência'.

Sobre a 'escolaridade', verificou-se elevada incompletude em seu preenchimento. Da mesma forma que o presente, outro estudo, realizado por Antunes¹¹ no estado de Pernambuco, sobre o ano de 1995, encontrou que a variável 'escolaridade' possuía elevada incompletude, principalmente nas DO de óbitos por causas externas entre a população de 5 a 19 anos de idade. Igualmente, mais autores^21,24 constataram elevada incompletude para essa variável.

Com relação à variável 'assistência médica', Rios e cols.²⁴ também verificaram incompletude elevada nos óbitos por suicídios ocorridos na Bahia, nos anos de 1996 a 2010, classificando a variável com o escore Muito Ruim em todo o período estudado, tal qual observado na presente análise.

Ainda sobre 'assistência médica', segundo o Ministério da Saúde,²⁶ muitos óbitos cujos códigos estão preenchidos com a resposta 'não', de lato não correspondem ao não recebimento de assistência médica, tratando-se de confusão no momento de seu preenchimento. Como neste estudo foram avaliadas as opções 'ignorada' e 'em branco' dessa variável, não ficou evidente a real situação quanto ao recebimento ou não da assistência médica pelos óbitos por causas externas.

Para os óbitos por causas externas que ocorrem em via pública e não recebem assistência médica durante aquele momento, o campo na DO para assistência médica deve ser preenchido com 'não'. Entretanto, no presente estudo, na maioria das vezes, a variável 'assistência médica' não foi preenchida ou foi preenchida como 'ignorada'. Para aferir com precisão e validar o grau de preenchimento dessa variável na DO, seria necessário um estudo mais detalhado, baseado na análise das Declarações de Óbito e/ou de outros documentos utilizados pelos serviços de saúde e IML.

Outro achado a se destacar entre as conclusões deste trabalho está na incompletude elevada da variável 'necropsia'. Ainda que se tenha observado redução da incompletude entre um período e outro, é inaceitável que essa variável tenha seu preenchimento 'ignorado' para os óbitos por causas externas. Como mencionado anteriormente, o estado possui três IML com profissionais capacitados para receber os corpos e realizar a necropsia. Tal fato deixa dúvidas sobre possível negligência no preenchimento da variável na DO pelos profissionais do IML, ou parte dos óbitos por causas externas não terem sido encaminhados ao IML. Barros e cols.²⁵ verificaram que no município do Recife, a incompletude dessa variável foi baixa nos óbitos por causas externas em crianças e em adolescentes, no período de 1979 a 1995. Entretanto, Rios e cols.,²⁴ em estudo realizado no estado da Bahia, entre 1996 e 2010, observaram que a incompletude da variável 'necropsia' foi elevada, resultado semelhante ao do presente estudo.

Diferentemente do que vem ocorrendo no Brasil e particularmente em Pernambuco, estudo realizado por Burger e cols.³⁰ na Cidade do Cabo, África do Sul, nos anos de 2003 e 2004, verificou que a incompletude da variável referente ao grupo racial foi elevada, sendo esta preenchida em menos de dois terços das DO.

Chamou a atenção que a 6^a Região de Saúde pernambucana apresentou os maiores percentuais de incompletude para o maior número de variáveis. Este achado indica a importância e a oportunidade de se avaliar as dificuldades encontradas pelos municípios integrantes no desempenho dessa etapa do SIM, diagnóstico possível de alcançar mediante a realização de uma pesquisa mais específica no sentido de conhecer as peculiaridades da 6^a RS.

É importante ressaltar que a maioria dos estudos de avaliação da incompletude das variáveis da DO tem-se focado em variáveis sociodemográficas e outras específicas para óbitos em menores de 1 ano de idade, restringindo o número de estudos passíveis de consulta e comparações entre seus resultados e a incompletude de variáveis específicas dos óbitos por causas externas.

Dada a existência de tão poucos trabalhos sobre a incompletude das variáveis nos registros de óbitos por causas externas, o Ministério da Saúde, juntamente com a Organização Pan-Americana da Saúde-Organização Mundial da Saúde e a Universidade de São Paulo,³¹ publicou uma extensa pesquisa sobre os óbitos por armas de fogo no Brasil, no período de 1991 a 2001, em que foi identificada elevada incompletude de variáveis como 'escolaridade', 'naturalidade', 'assistência médica', como também constatou este estudo.

A qualidade no registro das variáveis relacionadas a óbitos por causas externas é de extrema importância não só para o monitoramento e análise crítica. O preenchimento correto e completo desses dados é essencial para o conhecimento desses eventos e o desenvolvimento de estratégias dirigidas a sua abordagem e prevenção. Porém, observou-se, entre os profissionais médicos, a persistência de uma cultura de atribuir pouca importância - e a devida atenção - a algumas variáveis da Declaração de Óbito de preenchimento não obrigatório.

Não obstante a implantação do Pacto pela Vida em Pernambuco ter ocorrido no ano de 2007, o preenchimento das variáveis da DO, bem como o monitoramento de suas incompletudes, necessitam ser aperfeiçoados, principalmente pela especificidade e relevância social desses óbitos. A integração entre os serviços e sistemas de informações em saúde e a Secretaria de Estado de Defesa Social de Pernambuco seria relevante para o aprimoramento dos dados disponíveis sobre causas externas.

É necessário que todos os profissionais dedicados ao registro de dados na DO e no SIM, seja no preenchimento, processamento ou gerenciamento dos dados de óbitos, compreendam sua responsabilidade como parte integrante e essencial de um sistema nacional de informações, e a importância de qualificá-lo com seu trabalho, inclusive como um instrumento de cidadania.

Apesar das dificuldades encontradas, o Sistema de Informações sobre Mortalidade é um sistema de abrangência nacional e representa uma fonte confiável do registro de óbitos, razão porque seu aprimoramento e fortalecimento devem ser priorizados para a gestão de informações sobre a mortalidade no Brasil.

Melo GBT participou da concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual do manuscrito.

Valongueiro S participou da concepção e delineamento do estudo e da revisão crítica relevante do conteúdo intelectual do manuscrito.

Ambas autoras aprovaram a versão final do manuscrito e declaram serem responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência: ]]> Gabriela Bardelini Tavares Melo
- SHCES, Quadra 1305, Bloco A, apto 303.
Cruzeiro Novo. Brasília - DF, Brasil.
CEP: 70658-351
E-mail: gabrielabtm@gmail.com

Recebido em 09/11/2014
Aprovado em 19/09/2015

^* Estudo financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)/Ministério da Educação (MEC). A presente análise é parte integrante da dissertação de Mestrado de Gabriela Bardelini Tavares Melo, intitulada 'Qualidade do sistema de informação sobre mortalidade: a questão das causas externas em Pernambuco', defendida junto ao Programa de Pós-Graduação Integrado em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, no ano de 2014.