Equivalência das reações cutâneas do PPD-Rt23 do Statens Seruminstitut e do PPD do Laboratório Pimenta Abreu

1- Equipe de Investigação:

Antônio Ruffino Netto, Edna Akreman de Macedo, Fátima Moreira Martins, José Uéleres Braga, Lya Leila de Menezes e Miguel Aiub Hijjar.

2-Racionalidade do estudo

A tuberculina PPD Rt23 preparada pelo Statens Seruminstitut de Copenhague, foi desenvolvida e testada em uma ação conjunta desse instituto e da Organização Mundial de Saúde para que um produto padronizado e de alta qualidade fosse usado em todo o mundo ⁽¹⁾ . Entretanto, nos últimos anos, tem surgido na literatura questionamentos quanto à potência do PPD Rt23, como sugerido no trabalho de pesquisadores coreanos ⁽²⁾ . Segundo argumentos apresentados por Haslov ⁽³⁾ o problema pode ocorrer quando se usam preparações locais a partir da diluição de concentrados do Rt23 como aconteceu no exemplo do México ⁽⁴⁾ . Nesse caso, o controle de qualidade dessas preparações passou a ser considerado uma questão estratégica⁽⁵⁾.

Há pelo menos vinte anos o Brasil vem preparando a diluição do PPD distribuída em todo o país. Inicialmente, coube ao Instituto de Tisiologia e Pneumologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ITP/UFRJ) a responsabilidade pela diluição do PPD concentrado ⁽¹⁴⁾ e, nos anos mais recentes, ao Centro de Referência Prof. Hélio Fraga da Fundação Nacional de Saúde. Nos últimos anos, não houve aquisição de novos concentrados do PPD Rt23 devido a mudanças na política de repasse do Statens Seruminstitut para os países. Na verdade, o produto já diluído passou a ser vendido no mercado mundial. Essa nova situação tem aumentado a importância do controle de qualidade das preparações do teste tuberculínico hoje comercializados no país.

As estratégias usadas para avaliação da qualidade do teste tuberculínico incluem dois aspectos: (a) a avaliação da potência do PPD e (b) a apreciação da equivalência das respostas cutâneas em relação a um produto com potência e características bioquímicas adequadas. Na maioria das vezes, as reações cutâneas são privilegiadas na avaliação desse produto ⁽¹⁵⁾ . Apesar da simplicidade deste tipo de avaliação, alguns autores têm criticado as estratégias mais utilizadas para a análise desses resultados^(16,17). Um dos mais importantes pesquisadores da área chega a criticar, com veemência, as opções de análise dos dados desses trabalhos ⁽¹⁸⁾ .

O produto comercial PPD, de responsabilidade do Laboratório Pimenta Abreu, foi oferecido ao Mistério da Saúde para que um número mínimo de doses pudesse ser distribuído com os estados brasileiros, em caráter de emergência, enquanto as articulações com a Organização Mundial de Saúde permitam uma solução definitiva para a distribuição gratuita do PPD. Entretanto, para que esse produto comercial possa ser usado, essa avaliação de qualidade precisa ser concluída.

3. Justificativa

Este trabalho se justifica pela necessidade de avaliar o produto comercial PPD do Laboratório Pimenta Abreu, disponível no Brasil, no momento em que a distribuição gratuita de tuberculina foi interrompida. A avaliação que será realizada nesta investigação baseia-se na comparação das respostas cutâneas deste produto com as do PPD-Rt23, internacionalmente reconhecido como padrão de referência.

4. Objetivos

4.1 Objetivo geral: Avaliar a equivalência das reações cutâneas do PPD-Rt23 e do PPD do Laboratório Pimenta Abreu.

5. Metodologia

5.1 Desenho do estudo: Estudo transversal controlado em indivíduos sadios e doentes de tuberculose. Serão aplicadas as duas apresentações do PPD em cada indivíduo arrolado. Os produtos serão aplicados nos antebraços direito e esquerdo de acordo com procedimento de alocação randomizada (anexo I) e desconhecida do técnico encarregado da leitura das reações cutâneas.

5.2 Critérios de elegibilidade: Os pacientes serão selecionados em três grupos populacionais: (a) indivíduos cadastrados na Fundação Leão XIII da Secretaria de Ação Social do Governo do Estado do Rio de Janeiro; (b) indivíduos adultos assistidos no ambulatório geral do Hospital Raphael de Paula Souza e (c) pacientes internados com o diagnóstico de tuberculose no Hospital Santa Maria da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro.

Critérios de inclusão

• indivíduos dos três grupos populacionais acima citados

• concordar voluntariamente em participar do estudo

Critérios de exclusão

• indivíduos com doença dermatológica em pelo menos um antebraço

5.3 Tamanho amostral: Visando atender os níveis de precisão das três medidas de efeito calculadas e a proporção de perdas de até 20% estimou-se o tamanho mínimo amostral de 200 indivíduos.

5.4 Medidas de efeito: Três medidas de efeito serão calculadas: (a) coeficiente kappa para a concordância da avaliação qualitativa da reação cutânea para as classificações em três categorias (não reator, reator fraco e reator forte) e para categorias dicotômicas (não reator e reator) (19); (b) coeficiente de correlação intra-classe (ICC)(20) para a concordância entre as medidas em milímetros da reação observada e (c) o cálculo da probabilidade da diferença média ultrapassar a diferença máxima aceitável (DMA) para as duas medidas(21).

Avaliação qualitativa da reação cutânea

As reações cutâneas serão classificadas com base no tamanho da enduração do seguinte modo: (i) Não reator - 0 a 4 milímetros de enduração; (ii) Reator fraco - 5 a 9 milímetros de enduração e (iii) Reator forte - enduração maior ou igual a 10 milímetros.

Parâmetros de avaliação dos resultados

Serão considerados satisfatórios para a concordância da avaliação qualitativa da reação cutânea ao PPD valores da estimativa pontual coeficiente kappa iguais ou superiores a 0,80. Também serão considerados adequados os níveis de concordância correspondente a um ICC estimado em 0,90 e uma probabilidade de diferença máxima aceitável igual ou inferior a 0,05. O valor da DMA utilizado nesta pesquisa será calculado pela média aritmética dos desvios padrões das distribuições das medidas referentes aos dois produtos (PPD) estudados.

6. Avaliação dos indivíduos

6.1 Reações adversas: Em indivíduos altamente sensíveis, reações exacerbadas podem ocorrer inclusive vesículas, ulceras e até necrose no local da aplicação do PPD. Compressas de gelo poderão ser recomendadas para aliviar os sintomas de dor, prurido e desconforto quando intensos. No caso de reações graves será recomendado o uso tópico de corticosteróides. Para lesões que progridam para necrose, os pacientes serão encaminhados para consulta médica e poderão fazer uso de corticosteróides via oral por curto período. Podem ocorrer cicatrizes no local da aplicação do teste tuberculínico.

7. Logística do estudo

7.1 Randomização: A aplicação dos testes cutâneos será feita conforme sorteio dos produtos que serão aplicados em cada indivíduo. Para isso foi realizada uma alocação aleatória dos testes para cada antebraço (direito e esquerdo). A randomização foi feita utilizando-se o programa de computação StatsDirect (versão de avaliação). A listagem de alocação dos produtos será utilizada na aplicação do PPD. Cada paciente elegível para o estudo que concordar em participar receberá um número de ordem que o identificará na pesquisa. O técnico aplicará o PPD conforme a designação na listagem apresentada no anexo 1, para o número de cada paciente.

7.2 Codificação e mascaramento: Os dois tipos de PPD estudados serão codificados como "PPD-A" e "PPD-B" pelo pesquisador principal deste estudo e a quebra dessa codificação ocorrerá apenas após a análise dos dados. O técnico responsável pela leitura do teste tuberculínico desconhecerá a codificação e também será mascarado quanto ao produto aplicado em cada um dos antebraços dos indivíduos participantes.

8. Características dos testes tuberculínicos estudados

8.1 PPD-Rt23 : Esse produto apresenta as seguintes características físicas e composição química: Líquido injetável incolor tendendo para amarelo muito claro. Contém proteínas (tuberculina PPD Rt23) de Mycobacterium tuberculosis com concentração de 2 unidades de tuberculina. O volume de 1ml da solução de tuberculina contém: Tuberculina PPD RT23 0,4 microg.; Fosfato Dissódio Dihidratado 7,6 mg; Fosfato de Potássio Dihidrogênio 1,5 mg; Cloreto de Sódio 4,8 mg; Sulfato Potássico de Hidroxiquinolina 100microgr.; Polissorbato 80 50microgr.; Água para injeção q.s.p. 1ml.⁽²²⁾.

8.2 PPD Laboratório Pimenta Abreu: As especificações desse produto são pouco detalhadas. O documento técnico que acompanha o produto apresenta as seguintes informações: Composição - Tuberculina bruta purificada 0,1 = 2 U T. Apresentação: Caixa de isopor contendo 01 frasco com 5 ml = 50 reações (PRONTAS P/ USO). Conservação: Entre 2^o e 8^oC. As demais informações se referem à técnica de aplicação do teste, leitura e critério de leitura.⁽²³⁾.

A apresentação do PPD Rt23 disponível para esta pesquisa é de frasco com 1,5 ml enquanto o PPD Pimenta Abreu está acondicionado em frascos de 5ml. Com o propósito de preparar as apresentações que receberão as codificações desta pesquisa serão realizados os seguintes procedimentos: (a) Autoclavar 8 frascos do tipo penicilina com capacidade de até 10 ml a 120^oC por 15 minutos; (b) Envasar 8 ml do PPD Rt23 em tampa de borracha e selo de alumínio em quatro frascos e 8 ml de PPD Pimenta Abreu em outros quatro frascos e (c) Afixar rótulos de "PPD-A" e "PPD-B" conforme sorteio para a codificação dos produtos para a pesquisa.

10. Técnicas de aplicação e leitura do PPD

Técnica de aplicação: Injetar por via intradérmica 0,1 ml da diluição Rt23 (2 UT) no terço médio da face anterior dos antebraços direito e esquerdo usando seringa especial (tipo tuberculina) com agulha apropriada. Para a injeção da tuberculina, firmar o antebraço a ser injetado com a mão esquerda do operador e, com os dedos indicador e polegar, distender ligeiramente na direção da agulha e no sentido longitudinal do braço. Essa técnica e a leitura padronizada 72 horas após a aplicação do PPD estão detalhadamente descritas na segunda recomendação da prova tuberculínica da comissão técnica da Campanha Nacional Contra a Tuberculose de 1961 ⁽²⁴⁾

11. Coleta, armazenamento e análise de dados

Os dados de identificação do paciente (nome, endereço, data de nascimento, sexo), número de inscrição na pesquisa, data da aplicação das apresentações do PPD e observações serão armazenados em formulário padronizado (anexo). Os dados da leitura do teste cutâneo também serão preenchidos no mesmo formulário. Esses dados serão armazenados no programa de domínio público Epi-Info 6.0b e analisados no pacote estatístico SPSS 8.0.

12. Questões éticas

13. Cronograma

Referências bibliográficas

1. Magnusson, M.; Bentzon, M. Preparation of Purified Tuberculin RT23. Bull World Health Organ 1958;19:829-843.

2. Kim, S.J.; Hong, Y.P.; Bai, G.H.; Lee, E.K.; Lew, W.J. Tuberculin PPD RT23: has it lost some of its potency? Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(10):857-60.

3. Haslov, K.; Ponce-de-Leon, R.S.; Rangel- Frausto, S.; Olesen, L.S. Tuberculin PPD RT23: still going strong [see comments]. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(10):793-5.

4. Gamboa, J.; Rosales, R.; Morales, I. Evaluation of the sensitivity of RT23 purified protein derivate for determining tuberculin reactivity in a group of health care workers. Clin Infect Dis 1994;19:784-786.

5. Haslov, K. Tuberculin PPD RT23 is stable: quality control data cannot be denied [letter]. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(11):946.

6. De Kantor, I. G. S.; Costa, A.; Garcia, V. The quality control of tuberculin PPD products from seven Latin American Laboratories. J Biol Stand 1989;17:233-239.

7. Barret, J.; Hernández, A.; Ramos, I.; Martínez, E.; Magdaleno, R.; Valdovinos, H. et al. Comparative tuberculin reactivity to two protein derivatives. Rev. invest. clin 1996;5(48):377-381.

8. Víctor, S.; Huanambal, L. Reacción tuberculina en niños asegurados menores de un año: comparación de calidad del PPD y dosis de vacuna aplicada. Rev. méd. Inst. peru. Segur. Soc;1/2(2):57/62. 1993.

9. Santos, J.; Macedo, E.; Miranda, J.; Ruffino-Netto, A. Comparacao entre resultados de provas tuberculinicas feitas com tuberculinas PPD-Rt 23 diluidas no Brasil e na Dinamarca. Medicina (Ribeiräo Preto) 1981;1/2(13):26-27.

10. Usseti, P.; Urbina, J.; Pantoja, C.; Sidne, J.; Martinez, J.A.; Martinez, M.A. et al. [Tuberculin reactivity in the elderly. Comparison of PPDRT23 and PPD- CT68]. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996;14(2):80-5.

11. Cobelens, F.G.; de Boer, H.E. [Specificity of the Mantoux-reaction to the new tuberculin RT23 in relation to that of previously used PPD-RIVM; a comparative study in hospital staff (see comments)]. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(16):855-8.

12. Mansilla, C.; Palmero, K.; Palmero, D.; Ceballos, C.; Arabehety, A.; Bado, A. Comparacion de la reaccion intradermica de Mantoux efectuada con dos diferentes productos biologicos. Rev. argent. tuberc. enfermedades pulm. salud pública 1984;3(45):29-36.

13. De Kantor, I.; Eiras, E.; Abatte, E.; Montaner, L. Comparacion de las pruebas tuberculinicas de multipuntura e intradermica de Mantoux, en pacientes tuberculosos. Rev. argent. tuberc. enfermedades pulm. salud pública 1981;1/4(42):75-80.

14. Carneiro, A.; Andrade, G.; Becker, R.; Azevedo, L. Teste tuberculínico: diluiçäo padronizada do PPD Rt 23 no Brasil. J. pneumol 1986;1(12):21- 27.

15. Kao, A.S.; Ashford, D.A.; McNeil, M.M.; Warren, N.G.; Good, R.C. Descriptive profile of tuberculin skin testing programs and laboratory- acquired tuberculosis infections in public health laboratories. J Clin Microbiol 1997;35(7):1847-51.

16. Strike, P.W. Statistical methods in laboratory medicine. Oxford [England]; Boston: Butterworth-Heinemann 1991.

17. Jones, R.G.; Payne, R.B. Clinical investigation and statistics in laboratory medicine. London: ACB Venture Publications; 1997.

18. Bartko, J.J. Measurement and reliability: statistical thinking considerations. Schizophr Bull 1991;17(3):483-9.

19. Fleiss, J.L. Statistical methods for rates and proportions. 2d ed. New York: Wiley 1981.

20. Bartko, J.J. The intraclass correlation coefficient as a measure of reliability. Psychol Rep 1966;19(1):3-11.

21. Bland, J.M.; Altman, D.G. Measuring agreement in method comparison studies. Stat Methods Med Res 1999;8(2):135-60.

22. Statens Serum Institut. Tuberculina Ppd Rt 23 Ssi Para Teste De Mantoux. Copenhague, Dinamarca: Statens Serum Institut 1998.

23. Reagentes La Pimenta Abreu Ltda. Mantoux - Tuberculina (P.P.D.) Pronta P/ Uso: Reagentes Biológicos Pimenta Abreu Ltda. 1999.

24. Brasil., Cnct. 2a. Recomendação Sobre O Uso da Prova Tuberculínica Em Saúde Pública Rio de Janeiro: Campanha Nacional Contra a Tuberculose 1970.

ANEXO I

Randomização dos pares PPD-B & PPD-A /h/20702

Randomização feita às 20:50:12 de 10 de fevereiro de 2000

ANEXO II

Você está sendo convidado a participar da pesquisa EQUIVALÊNCIA DAS REAÇÕES CUTÂNEAS DO PPD-RT23 DO SERUMINSTITUT E PPD DO LABORATÓRIO PIMENTA ABREU. Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo que visa identificar se os resultados desses testes são semelhantes para que possamos usá-los em outras pessoas com a finalidade de identificar e tratar uma importante doença.

Caso você concorde, será submetido a um exame da pele de seus dois braços. Depois, será aplicada uma substância em pontos da pele dos braços e, três dias mais tarde, serão medidas as reações observadas nos locais de aplicação. Esta reação deverá ser um pequeno caroço que desaparecerá nos próximos dias. Muito raramente algumas pessoas podem apresentar pequena ferida no local que cicatriza rapidamente. Mesmo assim, nestes possíveis casos estas pessoas receberão acompanhamento clínico. Com este exame nós podemos investigar se você está sujeito a ter uma doença chamada tuberculose que, se não for diagnosticada cedo, provoca graves conseqüências.

Você seria beneficiado por se submeter a esta investigação. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. José Uéleres Braga que pode ser encontrado no Centro de Referência Professor Hélio Fraga, situado na Estrada de Curicica 2000 - Jacarepaguá - Rio de Janeiro/RJ, telefone 448-6815.

Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa no mesmo endereço - Presidente Dra. Ângela Maria Werneck Barreto. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo para a continuidade de seu tratamento na Instituição.

As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. Caso seja de seu interesse, você poderá conhecer os resultados desta pesquisa. Não há despesas pessoais para você em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), você tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

ANEXO III

Termo de consentimento livre e esclarecido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo EQUIVALÊNCIA DAS REAÇÕES CUTÂNEAS DO PPD-RT23 DO SERUMINSTITUT E PPD DO LABORATÓRIO PIMENTA ABREU. Eu discuti com a Enfermeira Edna Akreman sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou
representante legal para a participação neste estudo.

ANEXO IV