Impacto da influenza pandêmica (H1N1) 2009 e de doenças respiratórias na mortalidade de mulheres em idade fértil no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, 2008-2009
Impact of pandemic influenza (H1N1) 2009 and respiratory diseases in the mortality of women at childbearing age in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, 2008-2009
Cláudia Maria PastorelloI; Adrieli RochembachI; Marlene DoringII; Eliane Flora S. MorettoIII; Vilma Madalosso PetucoII; Bernadete Maria DalmolinII; Jusceli SeidlerIV; Gilberto SantettiIV
IHospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo-RS, Brasil
IICurso de Enfermagem, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo-RS, Brasil ]]>
IIICurso de Enfermagem, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo-RS, Brasil. 6a Coordenadoria Regional de Saúde, Secretaria Estadual da Saúde, Governo do Rio Grande do Sul, Brasil
IV6a Coordenadoria Regional de Saúde, Secretaria Estadual da Saúde, Governo do Rio Grande do Sul, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: conhecer o impacto da influenza pandêmica (H1N1) 2009 e de doenças do aparelho respiratório na mortalidade de mulheres em idade fértil (MIF) e caracterizar epidemiologicamente esses óbitos.
MÉTODOS: estudo misto, do tipo de série de casos e caso-controle, dos óbitos de MIF (10 a 49 anos de idade) notificados ao Sistema de Informações sobre Mortalidade no período 2008-2009, nos municípios da 6a Coordenadoria Regional de Saúde do estado do Rio Grande do Sul.
RESULTADOS: no período estudado, ocorreram 421 óbitos de MIF e a taxa de mortalidade observada foi de 111,4/100.000 (2008) e 117,4/100.000 (2009). As mortes maternas corresponderam a 5,7% dos óbitos. Gravidez e puerpério foram características mais frequentes entre os óbitos por influenza pandêmica, do que entre aqueles por outras causas.
CONCLUSÃO: o perfil de mortalidade das MIF em 2009 mudou em consequência do aumento dos óbitos por doenças do aparelho respiratório, incluindo a influenza pandêmica.
ABSTRACT
OBJECTIVE: to describe the impact of pandemic influenza (H1N1) 2009 and respiratory diseases on mortality of women at childbearing age (WCA), and characterize epidemiological those deaths.
METHODS: a mixed study of case series and case control of WCA (10 to 49 years old) deaths reported to the Brazilian Mortality Information System in the period 2008-2009, in the Municipalities situated in the 6th Regional Health Coordination/Health Secretariat of the State of Rio Grande do Sul, Brazil.
RESULTS: during the period of the study, 421 deaths occurred in WCA and the mortality rate observed was 111.4/100.000 (2008) and 117.4/100.000 (2009); considering all deaths, 5.7% were maternal deaths; pregnancy and postpartum were characteristics more frequent in death due to Pandemic Influenza than in death due to other causes.
CONCLUSION: the WCA mortality profile in 2009 changed as result of increase in deathsfrom respiratory diseases, including pandemic influenza (H1N1) 2009.
Key words: Influenza Human; Women; Pregnant Women; Mortality; Women's Health.
Introdução
]]> Em 2009, o surgimento da Influenza pandêmica representou um desafio mundial para a vigilância em saúde, exigiu de seus integrantes o conhecimento da doença e o encontro de meios para seu controle, estabelecendo medidas preventivas eficazes e tratamento adequado.No Brasil, as macrorregiões Sul e Sudeste foram as que apresentaram maior número de casos notificados e confirmados de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) em 2009, atingindo a população jovem e hígida e as gestantes, em plena fase produtiva de suas vidas.1 O Rio Grande do Sul (RS), no período de junho a agosto, contabilizou-se mais de 100 mortes confirmadas pela Influenza Pandêmica (H1N1) 20092 e o município de Passo Fundo-RS liderou o número de mortes no conjunto do Estado. Tal fato contribuiu para que esse município se tornasse um dos centros de referência nacional para atendimento de pacientes com suspeita de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009, possibilitando a análise da situação e uma melhor compreensão da disseminação do vírus.
A transmissão da Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 nos municípios de abrangência da 6a Coordenadoria Regional de Saúde (6a CRS), unidade administrativa regional da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS), foi facilitada pela localização geográfica. O Rio Grande do Sul faz fronteira com países onde o vírus se propagou rapidamente e ademais de a região servir de rota a viagens internacionais, no âmbito do Mercosul, também apresenta condições climáticas favoráveis à propagação do vírus no inverno rigoroso.
Em 2009, a mortalidade específica de mulheres em idade fértil aumentou, especialmente entre as gestantes. Diante das altas tecnologias, tratamentos especializados e intervenções precoces no ciclo gravídico, torna-se inaceitável que intercorrências desse tipo provoquem danos à saúde materna e até levem a óbito, uma vez que 92,0% destes são evitáveis.
Os óbitos maternos constituem violação aos direitos humanos das mulheres e um grave problema de Saúde Pública. Suas causas estão relacionadas a complicações durante a gravidez, parto ou puerpério. Este problema é acentuado, expressivamente, nos países em desenvolvimento, onde se observam cerca de 200 óbitos maternos para cada 100 mil nascidos vivos, enquanto nos países desenvolvidos, essa taxa encontra-se próxima de 9 óbitos/100 mil nascidos vivos.3
No Brasil, as principais causas dos óbitos maternos são causas obstétricas diretas, especialmente as doenças hipertensivas e síndromes hemorrágicas.4 As gestantes constituíram um grupo vulnerável à Influenza Pandêmica, que as atingiu com grande impacto, pela rapidez de suas manifestações e gravidade de seu quadro, favorecendo a ocorrência de óbito.
Este estudo objetivou conhecer o impacto da Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 e de doenças do aparelho respiratório na mortalidade de mulheres em idade fértil, e caracterizar epidemiologicamente esses óbitos.
Métodos
Realizou-se estudo misto, do tipo série de casos e caso-controle, dos óbitos de mulheres em idade fértil registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) da 6a CRS, Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, no período 2008-2009.
]]> A 6a CRS/SES/RS tem sua sede no município de Passo Fundo-RS e abrange 58 municípios na região do Planalto Médio, parte da macrorregião norte do Estado (Figura 1), que somados, contam uma população estimada em 600 mil habitantes.
Foram incluídas no estudo todas as mulheres em idade fértil, na faixa etária dos 10 aos 49 anos, grávidas ou não, residentes nos municípios da 6a CRS/SES/ RS, que tenham morrido nos anos de 2008 e 2009. Considerou-se a definição de mulheres em idade fértil (MIF) adotada pelo Ministério da Saúde.5
Utilizaram-se como fontes de dados o SIM, disponível na 6a CRS/SES/RS, e o Cadastro de Informação da Influenza A (H1N1) do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan NET), ambos disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus).6
Todos os óbitos por doenças respiratórias, inclusive Influenza Pandêmica (H1N1) 2009, foram confirmados pelo Comitê Regional de Investigação de Óbitos da 6a CRS/SES/RS mediante busca ativa no Sinan NET, por critérios laboratoriais, investigação nos hospitais da região, unidades de saúde e visitas domiciliares. Não foram incluídos no estudo os casos suspeitos de Influenza pandêmica (H1N1) 2009 sem confirmação laboratorial [reação em cadeia da polimerase (PCR) ].
Consideraram-se as doenças do aparelho respiratório contempladas pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão (CID-10),7 registradas na Declaração de Óbito (DO), a saber: H1N1 (J09); influenza identificada (J10); pneumonia bacteriana (J15); pneumonia não especificada (J18.9); doença pulmonar obstrutiva crônica (J41.0); asma ((45); edema pulmonar ((81); e doença pulmonar intersticial (J84.9).
Analisaram-se as variáveis demográficas, clínicas, e as relacionadas aos óbitos. Os dados referentes ao Comitê Regional de Investigação de Óbitos foram comparados com os provenientes do SIM e do Sinan NET. Após ajuste e complementação do banco de dados, os dados foram importados para o software Excel e, posteriormente, para o Stata versão 10.
]]> Para o cálculo da taxa de mortalidade em mulheres de idade fértil, considerou-se como numerador o total de óbitos em mulheres de 10 a 49 anos de idade e como denominador a população feminina dessa faixa etária circunscrita na 6a CRS/SES/RS (ambos disponíveis no Datasus), para cada ano estudado, multiplicado por 100 mil. Para o cálculo da taxa de mortalidade materna, considerou-se como numerador os óbitos relacionados à gestação, parto e puerpério, e como denominador, o total de recém-nascidos para cada ano, multiplicado por cem mil.Para investigar as características associadas aos óbitos de mulheres em idade fértil por Influenza pandêmica (H1N1) 2009, foi empregado desenho de caso-controle: casos eram os óbitos por H1N1 (2009; e controles, os óbitos por outras causas (2008-2009). Para verificar a associação entre as variáveis, utilizou-se o teste exato de Fischer, com nível de significância de 5%.
Parecer de comitê de ética em pesquisa não foi recomendado em razão de o estudo utilizar dados secundários, de domínio público.
Resultados
No período estudado, foram registrados 421 óbitos de mulheres em idade fértil nos municípios da 6a CRS/SES/RS. Em 2009 ocorreram 51,3% dos óbitos, representando aumento de 2,6% sobre o ano anterior. A taxa de mortalidade em MIF no ano de 2008 foi de 111,4/100 mil e em 2009 equivaleu a 117,4/100 mil. Os cinco municípios com maiores taxas de mortalidade de MIF em 2008 foram Ibiraiaras-RS, Carazinho-RS, Lagoa Vermelha-RS, Passo Fundo-RS e Soledade-RS; e em 2009, Soledade-RS, Lagoa Vermelha-RS, Marau-RS, Passo Fundo-RS e Carazinho-RS (Tabela 1).
]]> As principais causas de mortalidade em 2008 para as MIF, segundo o grande grupo de doenças da CID-10, foram as neoplasias (22,4%), seguidas pelas causas externas (21,5%), doenças do aparelho circulatório (17,6%), doenças infecciosas e parasitárias (10,2%) e, em quinto lugar, doenças do aparelho respiratório (2,4%). Em 2009, as duas principais causas de mortalidade entre as MIF mantiveram-se inalteradas, enquanto doenças do aparelho respiratório (14,8%) passaram a ocupar a terceira causa de óbito, superando as do aparelho circulatório e as infecciosas e parasitárias, com um aumento de 6,2 vezes em relação a 2008 (Tabela 2).
Observa-se que a maioria dos óbitos foi de MFI entre 30 e 49 anos de idade (n=309; 73,9%), de cor branca (n=383; 91,6%), solteiras (n=217; 51,9%) e com escolaridade entre 4 e 7 anos de estudo (n=128; 30,6%). A idade média foi de 36,1 anos (desvio-padrão=10,4). Nos dois anos estudados, não houve diferença na ocorrência de óbitos segundo faixa etária, cor da pele e escolaridade.
Do total de 421 óbitos de MIF analisados, 24 (5,7%) foram considerados mortes maternas. Destas, 9 ocorreram em 2008 e 15 em 2009, significando um aumento de 66,0% nos óbitos maternos no segundo ano estudado. Destaca-se que 10 óbitos ocorreram no período gravídico e 14 no período puerperal. Em 2009, houve um aumento de 133,0% nos óbitos durante a gravidez e de 33% no puerpério.
Dos 37 óbitos por doenças do aparelho respiratório, 32 ocorreram em 2009, o que corresponde a um aumento de 6,6 vezes quando comparado ao percentual dos óbitos pela mesma causa em 2008. A maioria tinha entre 30 e 49 anos de idade (2 7), eram solteiras (22), com 4 a 11 anos de escolaridade (21) e da cor branca (36). Salienta-se que 15,8% dos óbitos maternos ocorreram por doenças respiratórias, 10,5% durante a gravidez. (Tabela 3).
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Em 2009, foram registrados 15 óbitos de MIF por Influenza Pandêmica (H1N1): mais da metade desses óbitos era de mulheres residentes em Passo Fundo-RS; 11 óbitos tinham entre 20 e 39 anos de idade; 10 eram solteiras; 11 contavam 4 a 11 anos de estudo; e 3 estavam grávidas (no último trimestre de gestação) e 2 se encontravam no período do puerpério, totalizando 5 óbitos maternos. Ao se comparar os óbitos de MFI por Influenza Pandêmica com aqueles por outras causas, a chance das mulheres grávidas morrerem por Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 foi 14,2 vezes a mesma chance para as mulheres não grávidas (p<0,001); e a chance de óbito no puerpério por Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 foi 5 vezes a chance de óbito para mulheres que se encontravam fora desse período (p=0,027) (Tabela 4).
Discussão
A taxa de mortalidade geral em MIF na 6a CRS/SES/ RS, no período 2008-2009, apresentou uma pequena variação, de ligeiro aumento entre 2008 e 2009. Quando se analisa essas taxas por município, percebe-se uma heterogeneidade, aliada à deficiência nos serviços de saúde, esta representada pela diferente condição de acesso ou déficit na estruturação da atenção à saúde da mulher em cada localidade.
Ao se estudar a mortalidade proporcional no período, segundo grande grupo de doenças da CID-10, encontraram-se dados semelhantes aos identificados nas macrorregiões brasileiras,8 se comparados com os dados de 2008; à exceção das causas externas, as quais assumem a segunda posição no presente estudo.
]]> Em 2009, destacaram-se na 6a CRS/SES/RS as doenças do aparelho respiratório, terceira causa de mortalidade entre as MIF, sendo o risco de morrer por essas causas 7 vezes maior se comparado ao mesmo risco observado para 2008. Por se tratar de uma pandemia grave,9 de início súbito, normalmente confundido com a gripe sazonal, a mortalidade incidiu de forma acentuada nos primeiros casos, cujo aumento de óbitos pode estar relacionado ao surgimento da Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 no período quando os profissionais ainda não estavam vigilantes e preparados para o diagnóstico precoce e preciso da doença. Desse modo, registrou-se na DO, como causa básica desses óbitos, doenças do aparelho respiratório, a exemplo das pneumonias, broncopneumonias ou síndrome respiratória aguda grave causada por Influenza A - SRAG.A proporção de óbitos de gestantes por doenças do aparelho respiratório encontrada no estudo foi inferior à divulgada para o Rio Grande do Sul, assim como a proporção de óbitos por Influenza pandêmica (H1N1) 2009, o que pode ser explicado pelo acesso facilitado do atendimento local dos casos considerados graves, instalado pela 6a regional2 após o período inicial da doença. Já a proporção de óbitos por SRAG em gestantes (12,08%) de Porto Alegre-RS, apontada por Neumann e colaboradores,9 resultou semelhante.
A maior suscetibilidade das gestantes às infecções respiratórias e suas complicações tem-se atribuído a alterações do estado geral imune, diminuição da expansibilidade pulmonar devida a compressão diafragmática, associação de uma ou mais comorbidades e doenças crônicas.10,11 Tais fatores tornaram-se mais evidentes em razão da ocorrência da pandemia H1N1.
Os óbitos maternos por doenças do aparelho respiratório assumiram maior proporção em 2009, alterando o perfil estabelecido nos anos anteriores. A gravidez é uma fase da vida da mulher reconhecida - e simbolizada - pelo bem-estar da gestante e seu concepto. Não obstante, em razão da pandemia H1N1, estar grávida significou maior risco de morte para ambos.12
A chance de morrer por Influenza pandêmica (H1N1) 2009 em gestantes encontrada neste estudo foi duas vezes maior que a revelada por Mangtani e colaboradores13 para os Estados Unidos da América (RR 7,7 - IC95%: 3,3-16,7). Pesquisas realizadas em vários países, onde o vírus se propagou amplamente, concluem que mulheres grávidas apresentaram maior risco de adoecer ou morrer em decorrência de complicações da pandemia (H1N1) 2009.4,12-15
Neste trabalho, a maior frequência de óbitos maternos devidos à pandemia H1N1 refere-se ao período puerperal, diferentemente da conclusão de estudo realizado no México,16 onde a elevada taxa de letalidade ocorreu no final da gestação. Saraceni e colaboradores,17 em estudo realizado no Rio de Janeiro, não encontraram associação entre gestação e óbito, porém recomendam que as gestantes infectadas pelo vírus da Influenza pandêmica (H1N1) 2009 sejam acompanhadas cuidadosamente. Já Ozyer e colaboradores12 apontam para o risco aumentado de complicações em mulheres grávidas quando acometidas pela Influenza H1N1, o que exige diagnóstico precoce e início imediato de terapia antiviral.
É importante destacar algumas limitações do presente estudo. Foram consideradas apenas as comorbidades das pacientes com Influenza pandêmica (H1N1) 2009, por constarem na ficha de notificação do Sinan NET ou por fazerem parte da investigação de óbito materno. Para as demais MIF, não foi possível obter essa informação por se tratar de dados secundários e não constarem da Declaração de Óbito, inviabilizando a inclusão de outras comorbidades na análise das características epidemiológicas.
O estudo mostrou que o perfil de mortalidade das MIF em 2009 na região mudou, em consequência do aumento dos óbitos por doenças do aparelho respiratório, incluindo Influenza pandêmica (H1N1) 2009. A gravidez e o puerpério foram as características estatisticamente associadas aos óbitos por doenças do aparelho respiratório, e a gravidez e o puerpério foram os fatores estatisticamente associados aos óbitos por Influenza pandêmica (H1N1) 2009, o que corrobora o impacto dessa epidemia entre os óbitos das mulheres estudadas.
Estudos de períodos pandêmicos são fundamentais, especialmente ao abordar os grupos mais atingidos, para que se conheça melhor a extensão dos danos e suas consequências, e se qualifique, cada vez mais, as ações da Vigilância em Saúde. É possível reestruturar a rede desses serviços de saúde, reorientando as atividades necessárias no sentido de impedir ou minimizar o impacto de pandemias na saúde da população.
]]> Contribuição dos autores
Pastorello CM e Rochembach A participaram da coleta à análise dos dados, na primeira versão do artigo.
Doring M participou da concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão/correção do conteúdo do manuscrito até a aprovação final da versão a ser publicada.
Moretto EFS auxiliou no fornecimento dos registros do Comitê de Mortalidade Materna, na elaboração da descrição, interpretação e discussão dos resultados.
Seidler J e Santetti G forneceram os dados dos registros do Comitê de Mortalidade Materna, Sinan e SIM, e contribuíram na interpretação e discussão dos resultados.
Dalmolin BM e Petuco VM contribuíram na redação, discussão e revisão do artigo.
Referências
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Endereço para correspondência:
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Rua Teixeira Soares, 817, Centro,
Passo Fundo-RS, Brasil. ]]>
CEP: 99010-080
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Recebido em 15/04/2011
Aprovado em 22/06/2012