Internações por condições sensíveis à atenção primária no Espírito Santo: estudo ecológico descritivo no período 2005-2009

Hospitalization for primary care sensitive conditions in Espirito Santo: an ecological decriptive study, 2005 - 2009

Rosalva Grobério Pazó^I; Diana de Oliveira Frauches^II; Débora Pereira Galvêas^III; Anelise Venturini Stefenoni^III; Elton Luiz Batista Cavalcante^III; Fernando Henrique Pereira-Silva^III

^IUnidade de Saúde Bairro República, Prefeitura Municipal de Vitória, Vitória-ES, Brasil
^IIDepartamento de Saúde Coletiva, Escola Superior de Ciências, Santa Casa de Misericórdia, Vitória-ES, Brasil
^IIICurso de Medicina, Escola Superior de Ciências, Santa Casa de Misericórdia, Vitória-ES, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: descrever as internações por condições sensíveis à atenção primária (CSAP) no estado do Espírito Santo, Brasil, no período 2005-2009.
MÉTODOS: estudo ecológico descritivo das internações do Sistema Único de Saúde, classificadas conforme a lista brasileira de internações por CSAP, estudadas por municípios de residência, distribuídas por microrregião, sexo, faixa etária e grupo de causas.
RESULTADOS: registro de 823.343 internações por CSAP no período, representando 28,9% do total de internações por CSAP em 2005 e 23,2% em 2009; coeficiente de internações por CSAP reduzido de 14,1 para 11,4/1000 habitantes, diferentemente segundo microrregiões; internações por CSAP mais frequentes em menores de cinco anos e idosos, 29,3 e 39,1/1000 habitantes respectivamente; gastroenterites, pneumonias, insuficiência cardíaca e infecção no rim e trato urinário somaram 50,3% das causas.
CONCLUSÕES: há indícios de melhoria no quadro das internações por CSAP apesar dos ganhos irregulares.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Hospitalização; Estudos Ecológicos.

ABSTRACT

Key words: Primary Health Care; Quality Indicators, Health Care; Hospitalization; Ecological Studies.

Introdução

A efetividade da atenção primária à saúde (APS) tem sido avaliada mediante eventos relacionados à atividade hospitalar em vários países. Inicialmente usado nos Estados Unidos da América, no final dos anos 1980, internações por condições sensíveis à atenção primária (CSAP) atualmente constituem um dos indicadores de acesso à atenção de qualidade propostos para esse país e para aqueles da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico.^1-3 Em alguns estados do Brasil, estudos das internações por CSAP têm-se mostrado úteis como uma nova ferramenta para monitoramento do desempenho da APS.^4-7

Avaliar é fundamental para que se alcance um desempenho de excelência. Fazê-lo, porém, é tarefa bastante complexa, para a qual, na área de Saúde, são utilizados os indicadores, medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde.⁸

Em 2008, o Ministério da Saúde brasileiro, com base em estudo epidemiológico,² lançou a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária, que inclui 120 categorias da CID-10 (com três dígitos) e 15 subcategorias (com quatro dígitos), agrupadas de acordo com a possibilidade de intervenções e a magnitude dos agravos, no total de 19 grupos diagnósticos.¹⁰

As evidências demonstram que a atenção primária tem capacidade de resposta para 75,0 a 85,0% das necessidades em saúde de uma comunidade.¹¹ A atenção primária representa o nível de um sistema de serviços de saúde que oferece a entrada para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, contempla todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em outros pontos da rede.¹²

No Brasil, o Ministério da Saúde especifica que esse nível de atenção constitui a porta de entrada do sistema de saúde e tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização.¹³

Quando se pensa em avaliação da APS por meio de indicadores, deve-se levar em conta as características regionais da implantação do sistema de saúde. No Estado do Espírito Santo, a assistência encontra-se organizada em três macrorregiões, formadas por aglomerados com população superior a 500 mil habitantes, e oito microrregiões administrativas. A macrorregião Norte é formada pelas microrregiões Colatina, São Mateus e Linhares, com 32 municípios. A macrorregião Centro é composta pelas microrregiões Vitória, Serra e Vila Velha, com 22 municípios. Por fim, a macrorregião Sul abrange as microrregiões Cachoeiro e Guaçuí, que incluem 24 municípios.¹⁴

Dados do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), administrado pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus),¹⁵ mostram que houve grande aumento da cobertura da APS no estado. A proporção populacional de pessoas cadastradas, por 100 habitantes, passou de 20,5%, em 1999, para 68,2%, em 2009, principalmente devido à expansão da Estratégia Saúde da família (ESF), em um crescimento verificado em todas as microrregiões de saúde.

Em 2009, apresentaram cobertura superior à média estadual as microrregiões de Linhares (99,5%), Guaçuí (96,5%), Colatina (94,7%), São Mateus (81,3%) e Cachoeiro de Itapemirim (77,9%). As microrregiões de Vitória (61,0%), Vila Velha/Venda Nova (49,5%) e Serra/Santa Teresa (42,6%) tiveram valores inferiores.¹⁵

O objetivo deste estudo é descrever a série temporal das internações por CSAP no Estado do Espírito Santo, Brasil, entre 2005 e 2009, considerando a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária - CSAP -, e discutir fatores relacionados que possam explicar a distribuição existente, de modo a subsidiar o planejamento de ações de saúde voltadas para a organização do sistema de atenção.

Métodos

Na página na internet do Datasus, foram obtidos dados individuais de internações do SIH/SUS que têm como fonte a Autorização de Internação Hospitalar (AIH-SUS).¹⁶16 Os procedimentos de estatística descritiva foram realizados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11.5.

Foi definido como causa da internação o diagnóstico principal que seencontrava discriminado em código da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão (CID-10).¹⁶ Excluídos os partos (CID-10: O80 a O84), as demais foram classificadas como internações por CSAP, de acordo com a Portaria n^o 221/2008 do Ministério da Saúde,¹⁰ e não CSAP.

Considerou-se o ano de competência da AIH-SUS para definir a temporalidade do evento. Dados referentes a sexo foram assumidos sem modificações. As idades foram categorizadas em faixas etárias, analisando-se os ciclos de vida (0 a 4, 5 a 9, 10 a 14 e 15 a 19 anos para crianças e adolescentes, 20 a 49 e 50 a 59 para os adultos e 60 e mais anos de idade para os idosos). Os municípios de residência foram classificados segundo as microrregiões de saúde estabelecidas no Plano Diretor de Regionalização (PDR) do Espírito Santo.¹⁴

Foi calculada a proporção das internações por CSAP no total de internações (excluídos os partos) e o indicador representado pela relação entre o número de internações de acordo com as variáveis de interesse (ano, sexo, faixa etária e microrregião de residência) e a população correspondente a cada categoria das citadas variáveis.

O coeficiente de internação por CSAP, calculado como medida de ocorrência por 1000 habitantes, tomou como denominador as estimativas populacionais também acessíveis na página do Datasus. Calculou-se a variação percentual anual do indicador e sua média no período. Foi verificada, ainda, a proporção de cada grupo de causa no total das internações por CSAP.

O projeto dessa pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória, sob protocolo n^o 57/2010. A instituição, responsável pela avaliação de todos os projetos de pesquisas desenvolvidos na rede estadual de saúde, declarou não haver necessidade de aprovação para o estudo, uma vez que empregou dados secundários de domínio público.

Resultados

No período 2005-2009, o SIH/SUS registrou 823.343 hospitalizações de residentes no Espírito Santo. Desse total, as internações por CSAP representaram 210.894 e sua participação veio caindo progressivamente, de 28,9% para 23,3%, entre o primeiro e o último ano do período (Tabela 1).

O coeficiente de internação por CSAP por 1000 habitantes, no Estado, mostrou declínio de 14,1 para 11,4 entre 2005 e 2009, notando-se quedas sucessivas ao longo dos anos, com aumento ao final do período. A ocorrência anual e segundo algumas características sociodemográficas está apresentada na Tabela 2.

A ocorrência de internações por CSAP foi semelhante entre homens e mulheres, embora um pouco superior entre as últimas. Quanto à distribuição por idade, as internações foram mais frequentes entre idosos, seguidos pelas faixas de zero a quatro anos e de 50 a 59 anos.

Entre as internações por CSAP no período, os dez grupos de causas mais frequentes ocasionaram 85,0% das ocorrências (50,3% nos quatro primeiros). Como apresentado na Tabela 3, foram registrados, em ordem decrescente, gastroenterites infecciosas (17,8%), pneumonias bacterianas (11,7%), insuficiência cardíaca (10,9%), infecção no rim e trato urinário (10,0%), doenças cerebrovasculares (6,9%), asma (6,3%), hipertensão (6,1%), doenças pulmonares (5,6%), angina (5,2%) e diabetes mellitus (4,5%). Os outros nove grupos de diagnóstico representaram menos de 4,0% cada um.

Em relação à alteração da frequência proporcional dos grupos de diagnóstico CSAP entre os anos estudados (Tabela 4), notou-se aumento da participação das seguintes causas, no Estado: infecções de ouvido, nariz e garganta; doenças relacionadas ao pré-natal e parto; doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis; infecção no rim e trato urinário; diabetes mellitus; angina; deficiências nutricionais; infecção da pele e tecido subcutâneo; pneumonias bacterianas; e insuficiência cardíaca. Por sua vez, houve redução da participação das seguintes causas: anemia; gastroenterites infecciosas e complicações; doenças pulmonares; doença inflamatória dos órgãos pélvicos femininos; epilepsias; hipertensão; doenças cerebrovasculares; asma; e úlcera gastrointestinal.

Em todas as microrregiões, com destaque para São Mateus, foi observado aumento da participação dos seguintes grupos: infecções de ouvido, nariz e garganta; doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis; e infecção no rim e trato urinário.

Também foi verificado aumento da proporção de internações relacionadas ao pré-natal e parto, diabetes mellitus e angina, em quase todas as microrregiões – com exceção para cada grupo de CSAP –, respectivamente em Linhares, Vitória e Guaçuí.

A participação das internações por hipertensão em relação ao total de internações por CSAP apresentou redução em metade das microrregiões, sendo que a maior queda foi em Vitória e o maior crescimento em São Mateus. Para doenças cerebrovasculares, a participação se reduziu em cinco microrregiões, com maior queda em Vitória, seguida por Colatina.

Para asma, houve redução da participação percentual em seis microrregiões, mais ressaltada em Serra/ Santa Teresa. Em todas as microrregiões, verificou-se redução da participação das internações por úlcera gastrointestinal em relação ao total de internações por CSAP, exceto em Guaçuí.

Discussão

Essa pesquisa permitiu conhecer o cenário existente no estado do Espírito Santo em relação às internações por CSAP. Notou-se sua diminuição no período 2005-2009 e foram identificadas as faixas etárias e as microrregiões mais afetadas, bem como os principais grupos de CSAP envolvidos.

Registra-se que a análise dos resultados obtidos sofre limitações decorrentes da fonte de dados utilizada, o SIH/ SUS, que toma como unidade de observação a internação, podendo a mesma pessoa ser internada mais de uma vez. Além disso, esse sistema de informações em saúde tem abrangência restrita às ocorrências no SUS, excluindo a parcela da população coberta por planos de saúde.¹⁶

Estudos inseridos em recente revisão de literatura sobre qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informações em saúde documentam a ocorrência de problemas de consistência nos bancos de dados secundários do SIH/SUS.¹⁷ Acredita-se, porém, que a continuidade do viés ao longo do tempo reduza o efeito desses erros na estimativa de tendências.¹⁸

Porém, a análise da ampliação contempla apenas a cobertura populacional da ESF e não considera a adequação da composição das equipes, a qualificação profissional, os vínculos trabalhistas, tampouco outros aspectos estruturais.

Estudo realizado por Alfradique e colaboradores,² com base na lista de CSAP definida pelo Ministério da Saúde, também utilizada na presente pesquisa, encontrou valores de 28,5% de internações por CSAP sobre o total de internações e 149,6 por 10 mil habitantes, para o Brasil, no ano de 2006. Outro estudo, que considerou a população do Estado de São Paulo no período de 2000 a 2007, encontrou queda de 12,0 para 10,8 por 1000 habitantes por ano.⁵ No Espírito Santo, observaram-se valores menores que no Brasil e maiores que em São Paulo.

Todas as microrregiões de saúde do Espírito Santo registraram tendência de redução da ocorrência das internações por CSAP; o tamanho dessa redução, porém, variou. Isso não pode ser explicado apenas pela expansão da APS, uma vez que as microrregiões com maior coeficiente de internação, como Guaçuí e São Mateus, apresentam altas coberturas desse nível de atenção (96,5 e 81,3%, respectivamente), maiores inclusive que a média do estado.

Baixa escolaridade, maior taxa de desemprego e menor renda da população,^20,21 bem como o menor contingente populacional do município,²² têm sido descritos como outros fatores associados a uma maior proporção de internações por CSAP. A revisão do PDR permitiu verificar que os municípios das microrregiões de Guaçuí e São Mateus estão entre os que têm os piores índices de desenvolvimento humano (IDH), as maiores taxas de analfabetismo e de mortalidade infantil do estado.¹⁴

Ainda segundo o PDR, essas microrregiões estão entre as que mais ofertam leitos/SUS de internação por 1000 habitantes, cuja distribuição no estado é: Cachoeiro de Itapemirim (3,1); Guaçuí (2,3); Vitória (2,0); São Mateus (1,8); Colatina (1,6); Serra/Santa Teresa (1,1); Vila Velha/Venda Nova (1,1); e Linhares (1,0). São dados que podem indicar ocorrência da indução da demanda pela oferta, conforme postulado por Dias-da-Costa e colaboradores.²²

Em relação às internações por CSAP por grupos de causas, a maioria decorreu de gastrenterites, pneumonias bacterianas, insuficiência cardíaca e infecção no rim e trato urinário. Destes, apenas o primeiro grupo apresentou variação negativa da proporção ao longo dos anos, na maioria das microrregiões, enquanto os demais sofreram crescimento percentual, com distribuição discrepante entre as regiões.

Surpreende o aumento verificado, em todas as microrregiões, da participação das internações por doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis em relação ao total das internações por CSAP (variação de 11,9%), uma vez que essas doenças não deveriam ocorrer na presença de uma APS de qualidade.^2,9 Esse comportamento também foi verificado quanto às doenças relacionadas ao pré-natal e parto (17,5%) e ao diabetes mellitus (9,8%).

Portanto, neste estudo, destaca-se a alta prevalência e o crescimento, em relação ao total de internações por CSAP, da participação percentual de grupos de doenças cujo diagnóstico precoce e tratamento ambulatorial são efetivos para evitar hospitalização,^1,2,9 ao lado de outros grupos que constituem alvo de programas da Atenção Básica há muitos anos. Ao mesmo tempo, o ganho obtido sobre as condições crônicas foi irregular: houve redução das internações por hipertensão, asma e úlcera gástrica, e aumento daquelas por diabete. Nesses grupos, os efeitos esperados da APS seriam a redução das agudizações e das reinternações.^2,9

Essas observações, acrescidas à irregularidade da distribuição geográfica dos grupos de CSAP nas microrregiões administrativas de saúde, sugerem falta de padronização das ações da APS, o que poderia ser minimizado, por exemplo, com a implantação efetiva de protocolos clínicos e planejamento sistêmico da assistência no Estado.

Outras informações contidas nos resultados desta pesquisa possibilitaram apontar os grupos populacionais para os quais deve ser implementado o acesso e potencializadas as ações da APS.

Considerando sexo, há estudos que indicam maior número de internações de mulheres por CSAP, quando considerada a faixa etária de 20 a 59 anos, e predomínio de homens internados por CSAP entre os idosos. As justificativas para isso estariam nas diferenças entre as doenças que acometem cada grupo e na maior utilização dos serviços da APS pelas mulheres.^4,23,24 Na presente pesquisa, porém, não se fez comparações entre os sexos por faixa etária.

Quanto aos grupos etários, o padrão de distribuição encontrado coincide com o descrições em outros estudos,^6,18,20 sendo as crianças menores de quatro anos e os idosos os mais afetados. Neste último grupo etário, o coeficiente de internação por CSAP chegou a ser até dez vezes maior que em adultos.

Ao refletir sobre o envelhecimento populacional ora em curso, é provável que nos próximos anos ocorram cada vez mais hospitalizações por causas sensíveis à APS caso não sejam efetivadas intervenções em nível de prevenção primária e secundária. Alguns autores têm se aprofundado no estudo da morbidade existente entre idosos, na busca por medidas mais eficazes para reduzir o acometimento desse grupo.^23,25

Embora futuros estudos, com desenhos mais complexos, sejam necessários para avaliar as relações de causalidade aqui levantadas, a presente pesquisa aponta para uma melhoria no quadro das internações por CSAP no Estado, apesar dos ganhos irregulares, e indicam que as políticas de saúde no Espírito Santo devem se voltar, principalmente, para o fortalecimento qualitativo das ações da atenção primária à saúde.

Contribuição dos autores

Pazó RG e Frauches DO colaboraram na concepção da pesquisa, coleta e análise de dados, elaboração, redação e revisão final do artigo.

Galvêas DP, Stefenoni AS, Cavalcante ELB e Pereira-Silva FH contribuíram na coleta e análise de dados e na elaboração do artigo.

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Recebido em 26/08/2011
Aprovado em 22/06/2012