Investigação de surto de hepatite A no Município de Ibiracatu, Estado de Minas Gerais, Brasil, 2008

Investigation of hepatitis A outbreak in the Municipality of Ibiracatu, State of Minas Gerais, Brazil, 2008

Ana Flávia Costa da Silveira Oliveira^I; André Silva de Oliveira^I; Andréia Patrícia Gomes^II; Rodrigo Siqueira-Batista^II; Eduardo Rezende Honda^III Cynthia Canêdo da Silva^IV; Leandro Licursi de Oliveira^IV; Eduardo de Almeida Marques da Silva^IV; Sérgio Oliveira de Paula^IV

^IInstituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Norte de Minas Gerais, Almenara-MG, Brasil
^IIDepartamento de Medicina, Universidade Federal de Viçosa, Viçosa-MG, Brasil ]]> ^IIICentro de Pesquisa em Medicina Tropical, Porto Velho-RO, Brasil
^IVDepartamento de Biologia Geral, Universidade Federal de Viçosa, Viçosa-MG, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: descrever a investigação de um surto de hepatite A no município de Ibiracatu, estado de Minas Gerais, Brasil, e relatar as medidas de controle adotadas.
MÉTODOS: estudo descritivo do tipo série de casos; a investigação seguiu o roteiro de investigação de epidemia/surto do Ministério da Saúde.
RESULTADOS: foram contabilizados 16 casos, sendo três confirmados por vínculo clínico-epidemiológico e 13 por pesquisa de anticorpo anti-VHAIgM; a maior incidência da doença foi em infantes de até dez anos de idade, dos quais a metade era de estudantes de uma escola pública local.
CONCLUSÃO: as condições oferecidas pela escola favoreceram a disseminação da doença e as medidas realizadas para conter a veiculação viral foram adequadas e promoveram queda considerável na incidência da doença; o monitoramento epidemiológico e as medidas de intervenção colaboraram efetivamente para o rápido controle do surto.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the investigation of a hepatitis A outbreak in the municipality of Ibiracatu, state of Minas Gerais, Brazil, and to report the control measures taken.
METHODS: descriptive study of case series type; the investigation followed the guideline foroutbreak investigation of the Brazilian Ministry of Health.
RESULTS: 16 cases were accounted, from which three were confirmedby clinical-epidemiological criteria and 13 by seropositiveness for anti-HAV IgMantibody; the highest prevalence was observed in childrenaged up to ten years old, from which 50% were students of a local public school.
CONCLUSION: the school conditions contributed tospreading the disease. The control measures taken to contain the viral transmission were appropriate andpromoted a significant decrease in the disease incidence; thesurveillance and control measures applied contributed to the quick control of the outbreak.

Key words: Hepatitis A; Epidemiology; Intervantion Studies; Waterborne Diseases.

Introdução

Acredita-se que nas regiões endêmicas, a imunidade é adquirida durante a infância; e em 70,0% dos casos, crianças menores de seis anos de idade não apresentam sintomas.^6,7 Quanto maior a idade, maior a ocorrência de manifestações clínicas.^8,9 A vacina tem sido indicada pela OMS como um método efetivo de prevenção^1,2 mas ainda não é disponibilizada no calendário de vacinação do Ministério da Saúde brasileiro. Países como os Estados Unidos da América, a Argentina e Israel instalaram programas de vacinação contra a hepatite A, o que tem sido apontado como uma medida relacionada à diminuição de hospitalizações e visitas clínicas em decorrência da doença.²

O vírus é transmitido pela via fecal-oral, geralmente através do contato direto com uma pessoa infectada pelo VHA ou pela ingestão de comida ou água contaminadas pelo vírus.^9-11 As condições socioeconômicas estão diretamente relacionadas com a incidência da doença, destacando-se que a oferta de água tratada e a canalização de esgotos nos centros urbanos são pontos fundamentais para minimizar o risco de adoecimento.^12-14 Apesar da falta de saneamento, regiões rurais têm apresentado taxas de infecção mais baixas que regiões urbanas.^15,16

Na cidade de Limeira, São Paulo, Brasil, constatou-se que 48,0% das amostras de água coletada de esgotos domésticos ao longo do período de estudo foram positivas para o vírus da hepatite A, evidenciando que a falta de tratamento adequado desse material antes da disposição no meio ambiente facilita o ciclo de contágio da doença.¹⁷

Essas questões têm contribuído para mudar o perfil epidemiológico de uma doença que hoje se manifesta de forma esporádica, como surtos em cidades de pequeno e médio porte, assim como em escolas e creches,⁸ ou mesmo em periferias de grandes centros urbanos, pela falta de condições sanitárias. Esses surtos podem ser longos e de difícil controle;¹ portanto, o monitoramento de novos casos e a intervenção precoce e efetiva contribuem para o controle desses eventos.

No Brasil, o perfil epidemiológico varia com a região estudada. No Norte e no Nordeste, além de um número maior de infecções, estas ocorrem por volta dos três anos de idade, enquanto nas regiões Sul e Sudeste, concentram-se entre os 15 e os 20 anos,18 o que implica maior número de susceptíveis entre adolescentes e adultos jovens.¹⁹ De acordo com dados disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (www.datasus.gov.br), no Brasil, no período de 2007 a 2009, ocorreram 154.914 casos de hepatites virais, 21,0% destes atribuídos a infecções pelo VHA. Esses resultados são compatíveis com a atual abrangência dos serviços de saneamento no país, onde 33 municípios declararam, em 2008, a inexistência de rede de abastecimento de água e 2.495 declararam falta de rede coletora de esgoto.²⁰

Este estudo objetivou descrever a investigação de um surto de hepatite A no município de Ibiracatu, estado de Minas Gerais, Brasil, visando à formulação de hipóteses sobre o modo de transmissão, aferição de fatores associados à infecção e proposição de medidas de prevenção e controle.

Métodos

Nos meses de julho e agosto de 2008, a Vigilância Epidemiológica do município de Ibiracatu, situado na região norte do estado de Minas Gerais, Brasil, detectou um aumento do número de casos de hepatite A entre a comunidade rural de Campo Alegre, relacionado a uma escola pública da localidade.

A definição de caso confirmado utilizada foi: indivíduo notificado no Sinan que apresentou sorologia anti-VHA IgM reagente ou vínculo clínico epidemiológico com um caso confirmado de hepatite A por critério laboratorial. A sorologia foi realizada pela técnica-padrão ELISA, no Laboratório de Saúde Pública da Fundação Ezequiel Dias (Lacen/MG). Para a coleta de dados, foram realizadas entrevistas com auxílio de questionário semiestruturado. A entrevista foi realizada com o responsável quando o indivíduo era menor de 18 anos de idade.

O trabalho foi realizado seguindo o roteiro de investigação de epidemia ou surto do Ministério da Saúde,²¹ o qual segue 11 etapas, iniciando com a confirmação do diagnóstico da doença e terminando com a sumarização de todos os dados que descreveram o evento, incluindo gráficos, medidas de controle, conclusões e recomendações que foram divulgadas e que estão apresentadas individualmente, nos Resultados deste trabalho.

O presente estudo foi realizado com dados secundários, a partir dos registros da investigação realizada no âmbito do serviço da Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Ibiracatu-MG. A investigação de surto é um processo de necessidade imediata e de interesse para a Saúde Pública, devido à situação de emergência e velocidade de propagação da doença.

O estudo foi realizado segundo os preceitos éticos constantes na Resolução CNS n° 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, resguardando a privacidade dos sujeitos, sem gerar qualquer prejuízo aos mesmos.

Resultados

Os resultados estão apresentados de acordo com o roteiro de investigação de epidemia ou surto do Ministério da Saúde21 e, apesar de serem apresentados em etapas, estas não indicam uma sequência cronológica e podem ter sido realizadas simultaneamente.

Na Etapa 1: Confirmação do diagnóstico da doença, todos os casos suspeitos que não apresentavam vínculo clínico-epidemiológico com um caso confirmado de hepatite A por critério laboratorial foram submetidos ao exame de sorologia anti-VHA IgM. Treze dos 16 casos suspeitos foram confirmados por sorologia reagente.

Na Etapa 2: Confirmação da existência de epidemia ou surto, com o início da notificação dos casos e a suspeita de uma frequência inusitada da doença, foi necessário realizar uma comparação dos dados obtidos naquele período com a frequência habitual desses casos, no período e lugar, em anos anteriores (2007 e 2006), conforme demonstrado na Figura 1.

Constatado o aumento na frequência habitual dos casos, foram descartadas outras circunstâncias que poderiam explicar porque o número de casos da doença superou o valor esperado, tais como: mudança na nomenclatura da doença; alteração no conhecimento da doença que resulte no aumento da sensibilidade diagnóstica; melhoria no sistema de notificação; variação sazonal; e implantação ou implementação de programa de saúde que resulte no aumento da sensibilidade de detecção de casos.²¹

Na Etapa 3: Caracterização da epidemia (pessoa, tempo e lugar), o primeiro caso de hepatite A referente ao surto diagnosticado no município de Ibiracatu-MG ocorreu após a paciente número 1 ter recebido hóspedes em sua casa, para uma festa folclórica local. A festa foi realizada no início do mês de agosto mas os hóspedes chegaram no início do mês de julho, em virtude do período de férias.

A paciente número 1, do sexo feminino e com sete anos de idade, iniciou o quadro clínico no dia 21/07/2008, apresentando febre, dores abdominais, vômito e náuseas com confirmação sorológica (reatividade para anti-VHA IgM). Considerada o caso índice da infecção, ela estava institucionalizada em escola pública.

No dia seguinte, outro caso foi notificado, porém na comunidade rural de São Domingos. Tratava-se do caso número 2, do sexo feminino, com dez anos de idade e confirmação sorológica; ato contínuo, houve adoecimento do paciente número 3, vizinho do paciente número 2, com sete anos de idade e também do sexo feminino, com início dos sintomas em 07/08/2008 e confirmação clínico-epidemiológica.

Na mesma instituição a que pertencia a paciente 1, cinco casos secundários foram diagnosticados - pacientes de números 4, 5, 6, 7 e 8 -, todos com sete anos de idade. O paciente 4 teve início dos sintomas em 12/8/2008, os enfermos 5 e 6 em 13/8/2008 e os pacientes 7 e 8 em 18/08/2008 e 25/08/2008, respectivamente. Nesse primeiro momento do surto, um total de oito casos foram diagnosticados, todos infantes, seis deles pertencentes ao mesmo estabelecimento de ensino.

Nessa instituição, mais dois enfermos foram notificados, os pacientes de números 11 e 14: o primeiro, com seis anos de idade, teve início dos sintomas em 16/09/2008, caracterizando-se como caso terciário; e o segundo, com sete anos, apresentou início dos sintomas em 03/11/2008, caracterizando-se como caso quaternário.

Os pacientes 4 e 11 transmitiram a doença para outros dois pacientes da comunidade de Campo Alegre. O caso número 10 tinha três anos de idade, diagnóstico laboratorial confirmatório para o vírus da hepatite A e início dos sintomas em 02/09/2008, sendo também institucionalizado em uma creche pública. O paciente número 13, 33 anos de idade e inicio de sintomas em 20/10/2008, era alcoolista com manifestação de hepatite A grave controlada por meio de intervenção adequada.

A infecção do paciente institucionalizado na creche promoveu o contágio de mais duas crianças, pacientes 12 e 15: a primeira com seis anos de idade e início dos sintomas em 12/10/2008; e a segunda com cinco anos de idade e início dos sintomas em 5/11/2008.

Na sede do município, o paciente número 16 tinha nove anos de idade e conviveu em sua residência com uma moradora da comunidade de Campo Alegre - que provocou a disseminação do vírus para a criança -, apresentando início dos sintomas em 8/11/2008.

Foram contabilizados 16 casos confirmados de hepatite A, identificados como parte do surto no Município de Ibiracatu-MG, sendo três confirmados por vínculo clínico-epidemiológico e 13 por pesquisa de anticorpo anti-VHA IgM. A mediana da idade foi de sete anos, sendo a idade mínima de três anos e a máxima de 33 anos; 9 dos 16 pacientes pertenciam ao sexo feminino.

Os casos relatados e respectivos vínculos de infecção estão representados na Figura 2.

Ao se perceber uma concentração do número de casos na escola pública local, realizou-se uma visita à instituição para avaliar possíveis situações favoráveis à disseminação da doença. Nessa visita, verificaram-se condições de higiene precárias, com pias e descargas quebradas e falta de sabão no banheiro, para que os estudantes realizassem a higienização adequada após a utilização dos sanitários. Na ausência de pias, os estudantes lavavam as mãos em uma caixa d'água no pátio. Além disso, observou-se a disponibilidade permanente de canecas nos filtros e bebedouros, para uso comum por todos os alunos. A situação oferecida pela instituição, portanto, era favorável à cadeia de contágio da doença.

A creche pública também recebeu visitas da equipe de Vigilância em Saúde, encontrando-se em estado mais adequado do que a escola.

O teste formal das hipóteses foi desnecessário: as evidências epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e ambientais foram suficientes para sustentar as hipóteses destes pesquisadores.²¹

Na Etapa 5: Análises parciais, durante todo o período de investigação, a equipe responsável pela execução dessa tarefa realizava, com frequência diária (no início do surto) e mensal (no final do surto), os seguintes procedimentos: consolidação dos dados disponíveis, de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar; análises preliminares dos dados clínicos e epidemiológicos; discussão das análises; formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão e potenciais riscos ambientais; identificação de informações adicionais, necessárias para a elucidação das hipóteses levantadas e a continuidade da investigação; e identificação de informações adicionais, necessárias para a avaliação da efetividade das medidas de controle adotadas.²¹

Na Etapa 6: Busca ativa de casos, durante todo o período de investigação, casos similares foram pesquisados na localidade do surto, pela equipe local de Vigilância em Saúde, a qual contou com o apoio da Estratégia Saúde da Família.

Na Etapa 7: Busca de dados adicionais, durante a formulação/confirmação das hipóteses, todas as vezes que se percebia a ausência de alguma informação necessária para o processo de investigação, era realizada busca de dados adicionais para esclarecimento das hipóteses iniciais.

Na Etapa 8: Análise final, os dados coletados foram consolidados, permitindo uma visão global do evento. Foi realizada análise de acordo com as seguintes variáveis: pessoa, tempo e lugar - e a relação causal -, sendo comparadas com períodos anteriores (2006 e 2007).

Na Etapa 9: Medidas de controle, logo após a identificação das fontes de infecção, modo de transmissão e população exposta, medidas de controle foram recomendadas e relatórios circunstanciados do evento foram produzidos e disponibilizados para os profissionais de saúde envolvidos no processo.

As medidas de intervenção foram iniciadas a partir do dia 15 de agosto de 2008, após a notificação de cinco casos suspeitos, além do caso-índice. O setor de Vigilância em Saúde do município iniciou os trabalhos com a investigação dos pacientes notificados e avaliação das possíveis relações entre eles.

Para interromper a disseminação viral, a Direção da escola foi orientada a retirar as 'canecas comunitárias' e solicitar aos estudantes que cada um levasse sua própria. A caixa d'água para lavagem das mãos foi retirada e salientou-se a necessidade do conserto das pias e das descargas dos vasos sanitários. A Secretaria Municipal de Saúde disponibilizou suportes de sabonete líquido e papel-toalha para a escola, com o objetivo de auxiliar na higiene pessoal dos alunos.

Na creche municipal, destaque-se que foram realizadas orientações sobre o meio de transmissão da doença, solicitando auxílio dos funcionários no sentido de evitar a circulação viral.

Após 45 dias (período máximo de incubação viral) sem notificação de casos nas comunidades de Bom Jardim e São Domingos, todas as medidas preventivas concentraram-se na região de Campo Alegre, onde, apesar da notável diminuição do número de casos, o vírus ainda estava em circulação. Promoveu-se uma ampla mobilização social, em praça pública, aproveitando a oportunidade de evento local, e manteve-se vigilância constante da creche e da escola. Novos panfletos foram distribuídos e cartazes foram afixados em locais de maior circulação de pessoas.

Diante do aparecimento de caso suspeito na sede do município, as mesmas medidas preventivas foram realizadas, principalmente na escola em que estudava o paciente número 16. A inspeção ali realizada detectou ambiente pouco propício para disseminação viral.

As medidas de controle e intervenção foram mantidas até o dia 23 de dezembro de 2008, 45 dias após a notificação do último caso. Contudo, o município continuou sob alerta e execução de ações de educação em saúde, com o objetivo de evitar um novo surto.

Na Etapa 10: Relatório final, os dados do processo de investigação foram sumarizados em relatório que descreveu o evento e apresentou as principais conclusões e recomendações destes investigadores, incluindo: situação epidemiológica atual do agravo; causa da ocorrência e como a vigilância em saúde local deveria ter atuado, no sentido de evitá-la; medidas de intervenção adotadas; descrição das orientações e recomendações a serem seguidas, no médio e longo prazos, tanto pela área da Saúde como por outros setores.

Na Etapa 11: Divulgação, o relatório foi enviado a todos os participantes do processo de investigação e contenção do surto, aos que prestaram assistência médica, aos líderes comunitários locais, às escolas e creches, às autoridade locais e à administração central responsável pela investigação e controle do evento.

Discussão

Após a análise dos resultados apresentados, a hipótese de causa de infecção do caso-índice foi a realização da festa folclórica local, responsável pelo aumento da circulação de pessoas no município. Diante disso, fica clara a necessidade de intensificação das medidas de prevenção nos período antecedentes à realização desse tipo de evento, não só para evitar surtos de hepatite A como também de outros agravos importantes para a Saúde Pública.

A situação em que se encontrava a escola pública local foi mais um fator a contribuir para o estabelecimento da cadeia de transmissão da doença. Nesti e Goldbaum²⁴ (apud Gensheimer, 1994) relataram, em estudos anteriores, o papel dessas instituições como ambientes de características epidemiológicas especiais, por abrigar população com perfil característico e sob risco específico para a transmissão de doenças infecciosas. A melhora do saneamento e a adoção de procedimentos de higiene nessas instituições são fundamentais, considerando-se a forma de transmissão da hepatite A.²⁵

As medidas realizadas com o objetivo de conter a veiculação viral foram adequadas e promoveram, em curto período de tempo, uma queda considerável na incidência da doença. Entre elas, destacam-se os monitoramentos nas instituições envolvidas no surto e os trabalhos de educação em saúde.

O monitoramento epidemiológico, quando realizado corretamente, constitui uma importante ação no processo de contenção/combate da hepatite A, na medida em que busca a eliminação de focos de contágio da doença e a sensibilização dos profissionais e alunos, impedindo a disseminação do agravo.

Cada surto ou epidemia apresenta características próprias e por isso deve ser diagnosticado, avaliado e controlado seguindo todas as etapas determinadas pelo protocolo-padrão de investigação.

Como a rota de transmissão do vírus é fecal-oral, tornam-se importantes os investimentos públicos para implementação de estações de tratamento de esgoto eficazes - no sentido de inativar as partículas virais antes do descarte final no meio ambiente -,¹⁷ diminuindo as possibilidades de contágio da doença. Outra contribuição importante para a mudança da epidemiologia da doença seria a vacinação de crianças e, igualmente, de outros grupos de risco.²⁶

A atuação da Vigilância em Saúde é ponto-chave no controle de um surto ou epidemia. De acordo com o artigo 18, inciso IV, alínea 'a' da Lei n° 8.080, publicada em 19 de setembro de 1990, cabe ao município executar as ações de competência da Vigilância Epidemiológica. Tais ações, específicas e intercomplementares, quando desenvolvidas de modo contínuo, permitem reconhecer o comportamento da doença/agravo como alvo das ações, de forma a que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia.

A atuação adequada da Vigilância e o cumprimento de todas as etapas do processo de investigação/contenção de um surto/epidemia colaboram efetivamente para a execução de uma ação coerente e adequada, de resultados rápidos e resolutivos para a Saúde Pública.

Todos os autores do presente estudo contribuíram na revisão bibliográfica, tabulação e análise dos dados, e redação do texto final.

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Endereço para correspondência:
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