Distribuição espacial de casos de tuberculose em Santa Cruz do Sul, município prioritário do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, 2000 a 2010

Spatial distribution of cases of tuberculosis in Santa Cruz do Sul a priority municipality of Rio Grande do Sul State, Brazil 2000 to 2010

Alexandre Daronco^I; Tássia Silvana Borges^I; Eduardo Chaida Sonda^I; Bruna Lutz^I; Alexandre Rauber^II; Fabiana Battisti^III; Marcos Moura Baptista dos Santos^IV; Andréia Rosane de Moura Valim^V; Marcelo Carneiro^VI; Lia Gonçalves Possuelo^VII

^IPrograma de Educação pelo Trabalho para a Saúde/Vigilância - da Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil
^IIDepartamento de História e Geografia e Núcleo de Gestão Pública, Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil ]]> ^IIIPrograma de Educação pelo Trabalho para a Saúde/Vigilância e Unidade Básica de Saúde Avenida, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil
^IVDepartamento de Ciências Humanas e Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde/Vigilância, Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil
^VPrograma de Mestrado em Promoção da Saúde e Departamento de Biologia e Farmácia, Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil
^VIDepartamento de Biologia e Farmácia, Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil
^VIIDepartamento de Biologia e Farmácia e Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde/Vigilância - da Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: descrever a distribuição espacial e as características epidemiológicas dos casos de tuberculose (TB) existentes na zona urbana na cidade de Santa Cruz do Sul-RS, Brasil. ]]> MÉTODOS: estudo descritivo de prevalência, incluiu dados de pacientes diagnosticados entre 2000 e 2010; as fontes de dados foram os prontuários da unidade de referência municipal para tratamento da TB e as fichas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan.
RESULTADOS: de um total de 321 (63,7%) casos avaliados, 267 (83,1%) foram localizados espacialmente; o sexo masculino foi predominante (72,3%) e a idade média foi de 40,7 anos; observou-se frequência elevada de casos na região sul do Município; verificou-se uma frequência de coinfecção TB/HIV (vírus da imunodeficiência humana) de 9,7%; a taxa média de cura no período estudado foi de 72,0%.
CONCLUSÃO: constatou-se distribuição espacial dos casos com alta frequência na região sul da área urbana do Município, onde este apresenta pior nível socioeconômico.

Palavras-chave: Distribuição Espacial; Epidemiologia; Tuberculose; Epidemiologia Descritiva.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the spatial distribution and epidemiological characteristics of tuberculosis (TB) cases in the urban area of the city of Santa Cruz do Sul-RS.
METHODS: a descriptive cross-sectional study, including data from patients diagnosed from 2000 to 2010. Data sources were the medical records of referral center for TB treatment of Santa Cruz do Sul and of the reportable disease database - Sinan.
RESULTS: A total of 321 (63.7%) cases were evaluated and of these, 267 (83.1%) were located spatially. We observed a high proportion of cases in the South region. The frequency of TB/HIV coinfection was 9.7%. The average cure rate during the study period was 72.0%.
CONCLUSION: the male was predominant and the average age was 40.7 years. The spatial distribution of cases was concentrated in southern urban area, where the socioeconomic status is lower.

Key words: Residence Characteristics; Epidemiology; Tuberculosis; Epidemiology, Descriptive.

Introdução

Apesar da implementação governamental de diversas estratégias de controle e vigilância, a tuberculose (TB) continua sendo um grande problema de Saúde Pública. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que ocorreram em torno de 8,5 a 9,2 milhões de casos de TB em todo o mundo, no ano de 2010. A mortalidade associada a essa doença ainda registra valores bastante elevados: 1,2 a 1,5 milhões de mortes em 2010.¹ O Brasil é um dos 22 países responsáveis por 80% dos casos de TB do mundo. O estado do Rio Grande do Sul (RS) atingiu, em 2010, uma incidência de 47 casos/100 mil habitantes. Santa Cruz do Sul-RS, situado na região central do estado do Rio Grande do Sul, é um dos 15 municípios prioritários para o controle da TB, segundo Nota Técnica emitida pelo Ministério da Saúde em outubro de 2011.²

Nos países em desenvolvimento, a TB ocorre, predominantemente, entre a população economicamente ativa (de 15 a 54 anos de idade) e os homens adoecem duas vezes mais que as mulheres. A disseminação em localidades de maior pobreza, baixa escolaridade e dificuldade de acesso a serviços de saúde é evidente.^3-5 Na população de infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), a TB é uma importante causa de morbidade.⁶

As estratégias de vigilância utilizadas para controle da tuberculose devem incluir sistemas confiáveis de informações e eficientes métodos para localização dos casos bacilíferos, no intuito de melhorar o entendimento da dinâmica de transmissão da doença.^7,8 A utilização de tecnologias baseadas na distribuição espacial é uma alternativa confiável para melhorar o entendimento dessa dinâmica de transmissão. O geoprocessamento é um conjunto de técnicas de coleta e exibição de informações referenciadas em determinado espaço geográfico⁹ e sua aplicação na área da Saúde é interessante porque amplia as evidências e organiza os dados, facilitando o planejamento de condutas frente à realidade local.^8,10 A utilização de mapas permite a avaliação da distribuição da tuberculose e seus determinantes populacionais no espaço e no tempo.

No contexto dessa realidade, justifica-se a realização do presente estudo, que teve por objetivo caracterizar, espacialmente e epidemiologicamente, os casos de tuberculose diagnosticados na cidade de Santa Cruz do Sul, estado do Rio Grande do Sul, no período de 2000 a 2010.

Métodos

Estudo descritivo de prevalência no qual foram incluídos, inicialmente, todos os casos de tuberculose - TB - diagnosticados e notificados na área urbana do município de Santa Cruz do Sul-RS, no período de janeiro de 2000 a setembro de 2010.

Foram utilizados, como fontes de dados epidemiológicos, os prontuários da unidade de referência municipal para tratamento da TB (URTB) e o banco de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde (Sinan).

Foram considerados, para caracterização epidemiológica, os casos que tinham notificação e prontuário, no Sinan e na URTB, e residiam na área urbana do município.

Foram excluídos os casos que se mudaram para outros Municípios, aqueles de pacientes oriundos de área rural e os que apresentassem discrepância de endereços entre as duas bases pesquisadas. Também foram excluídos casos notificados em Santa Cruz do Sul-RS embora residissem em outros municípios à época de seu diagnóstico. As variáveis aferidas foram: sexo; idade; tipo de tuberculose; coinfeção com HIV; e desfecho do tratamento.

A distribuição espacial dos casos de TB foi realizada a partir da informação do endereço residencial constante nas bases de dados. As latitudes e longitudes, no sistema de coordenadas UTM [Sistema Universal Transverso de Mercator, baseado na projeção cilíndrica transversa e um sistema de coordenadas sobre o plano cartesiano (eixos x e y) e o uso do metro (m) como unidade para medir distâncias e determinar a posição de um objeto do planeta], foram identificadas pelo software Google Earth™. Na etapa seguinte, os padrões de pontos de ocorrência dos eventos foram inseridos no AutoCadMap^®, sobre o mapa base de logradouros e bairros fornecido pela Prefeitura Municipal; posteriormente, os pontos marcados foram exportados para o TerraView versão 3.5.0, um sistema de informações cartográficas - ou SIG - desenvolvido pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE). No TerraView, foram realizadas as análises geoespaciais e produzidos mapas temáticos. A análise de distribuição dos casos de TB foi realizada utilizando-se a técnica de representação por pontos de contagem. Não foram mapeados os casos de TB notificados nos anos de 2002 e 2003, haja vista menos de 60,0% deles não disporem do endereço completo, além da consideração da possibilidade de não serem representativos (Tabela 1). Os dados socioeconômicos do município de Santa Cruz do Sul-RS são traduzidos em um mapa coroplético, estratificado por classes socioeconômicas (por renda média familiar) conforme os Critérios de Classificação Econômica do Brasil criados pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa.

Após o levantamento das informações epidemiológicas, foi criado um banco de dados no programa Excel; posteriormente, foram realizadas as análises descritivas e univariadas, por meio do programa SPSS versão 18.0.

O cálculo da prevalência de TB por bairro foi realizado utilizando-se o número médio de casos durante todo o período do estudo sobre a população residente, por bairro, segundo dados disponibilizados pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística no Censo Demográfico de 2010.

Este projeto foi previamente submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC - e aprovado sob o Protocolo n^o 2764/10.

Resultados

Um total de 504 casos de tuberculose foi notificado no Sinan, no município de Santa Cruz do Sul-RS, no período de 2000 a 2010. A caracterização epidemiológica da população estudada foi realizada a partir dos 321 (63,7%) casos com notificação e prontuário tanto na URTB quanto no Sinan, residentes na área urbana.

Entre os 321 casos estudados, 232 (72,3%) eram homens. A idade média foi de 40,7 anos (±16,6), variando de 3 a 91 anos, e a faixa etária de maior predominância foi a de 30 a 45 anos.

No que concerne à sorologia para HIV, observou-se que 31 (9,7%) pacientes eram coinfectados. Entretanto, não se encontrou a informação referente ao resultado do teste de HIV em 113 (35,2%) prontuários; outros 25 (7,8%) pacientes não realizaram o exame. Entre os pacientes coinfectados com o HIV, 10/31 desenvolveram TB extrapulmonar.

Dos 321 casos avaliados, 267 (83,2%) foram localizados espacialmente, e 54 (16,0%) casos foram excluídos da análise por incompatibilidade entre o endereço descrito nos prontuários e a base cartográfica, ou decorrência do preenchimento incompleto do campo 'Endereço'.

Pode-se verificar uma variação na qualidade dos dados, e por conseguinte, na distribuição espacial de 75,0 a 95,0% dos casos dos demais períodos. Até o ano de 2006, a distribuição da TB foi dispersa na área urbana; a partir daquele ano, os casos se concentraram na região sul do Município (Figura 2). Quando foram avaliadas, as taxas de prevalência da área urbana do município, por bairro, variam de zero a 116 casos por 100 mil habitantes. O bairro da região sul da cidade que apresenta uma das maiores prevalências de TB abriga o presídio regional.

Na Figura 3, apresenta-se a distribuição dos casos de TB no período, de acordo com a classificação socioeconômica: a maior parte dos casos encontram-se distribuídos em bairros com renda familiar menor que cinco salários mínimos.

Discussão

A interpretação dos dados da primeira década deste século evidenciou uma discrepância entre o total de casos notificados no Sinan e os casos registrados nos prontuários da URTB. Tal diferença se justifica pelo fato de alguns pacientes, possivelmente, terem-se tratado em consultórios médicos privados e permanecido sem prontuários registrados na URTB, como também, de haver ocorrido mudança de endereço da URTB no ano de 2007, o que acarretaria perda de um número significativo de prontuários. A identificação dessa discrepância é de considerável relevância, porque dificulta o controle de casos e torna sua interpretação epidemiológica incompleta por parte do Município, prejudicando o desenvolvimento de estratégias de prevenção e controle da doença.¹⁵ Também foi observado que 16 casos possuíam prontuário na URTB embora não tivessem sido notificados no Sinan, sendo então encaminhados para notificação.

Com relação às características dos casos estudados, a faixa etária predominante no período foi a de 30 a 45 anos, pouco abaixo daquela referida pelo Ministério da Saúde (45 a 59 anos) nas III Diretrizes para Tuberculose.¹⁶ Em estudo realizado por Chaimowicks,¹⁷ a faixa etária predominante dos pacientes estudados foi a de 30 a 39 anos, de acordo com o encontrado na presente pesquisa. Em relação ao gênero, a predominância continua sendo verificada entre os homens, possível reflexo de fatores culturais, econômicos e sociais relacionados à exposição.¹⁸ A tuberculose pleural foi a forma de TB extrapulmonar mais prevalente, de acordo com o descrito para a população brasileira.¹⁹

O índice de abandono neste estudo (7,8%) é maior que o preconizado pelo Ministério da Saúde, segundo o qual deveria ser inferior a 5,0%.^19,20 O tratamento diretamente observado e o estabelecimento de vínculo entre paciente e profissional de saúde são fatores que levam à melhora da adesão à terapia.²¹ É importante frisar que o desenvolvimento de programas educacionais diferenciados constitui medida importante para a melhora de qualidade de vida dos pacientes, com resultados tanto na redução de casos de tuberculose como no abandono do tratamento.²²

A tuberculose é comum no curso da infecção pelo HIV.²³ Ela é responsável pelo aumento da mortalidade em soropositivos, sendo um dos motivos pelos quais a sorologia de cada paciente diagnosticado com TB é recomendada. O registro de sorologias não foi verificado em grande parcela dos dados averiguados, contra a lógica necessária à estruturação de um plano de Saúde Pública que previna e reduza as mortes por TB-HIV. A ausência desse registro também impediu a identificação, no presente estudo, da real taxa de coinfecção TB-HIV.

No tocante ao mapeamento de casos, 83,2% dos pacientes foram localizados espacialmente. Trata-se de um valor percentual considerável, diante dos problemas enfrentados quando do levantamento de dados envolvendo logradouro. Porém, nos anos de 2002 e 2003, menos de 60,0% dos casos tinham informações referentes a endereço. Esses resultados apontam para a necessidade de uma vigilância mais eficaz com vistas à melhoria na qualidade das informações, tornando os registros de dados mais verossímeis e, consequentemente, a proposição de políticas mais eficazes, com o objetivo de impedir a disseminação da doença na comunidade.²⁴ Essa necessidade também foi lembrada por Santos e colaboradores,⁹ ao descreverem dificuldades para a confecção de mapas e cruzamento de dados em função da incompatibilidade entre endereços e fichas incompletas, o que pode subestimar o número de casos em determinadas áreas.

A pesquisa evidenciou que os bairros com maiores taxas de tuberculose encontram-se na zona sul da área urbana do município, onde, sabidamente, residem famílias de classe media-baixa, fator socioeconômico citado por diversos autores como um agravante para a transmissão da doença.^10,25 Constatou-se um total de 23 casos distribuídos ao longo dos anos, notificados entre indivíduos privados de liberdade na unidade prisional regional, localizada na região sul do Município. Conforme o Ministério da Saúde, os casos de TB entre apenados correspondem a aproximadamente 5,0% dos casos notificados no Sinan.¹⁹ Melhor qualidade das informações sobre essa população e a promoção de melhores condições de infraestrutura carcerária e acesso aos serviços de saúde podem ajudar no controle da TB no ambiente prisional. Contudo, se excluídos os casos de tuberculose encontrados nas unidades prisionais, as áreas mais próximas a essas instituições ainda mantêm as maiores prevalências da doença.

O levantamento de dados também evidenciou certa assincronia entre registros no Sinan e na URTB, o que sugere a necessidade de uma comunicação diferenciada entre esses setores para lograr um maior detalhamento do perfil epidemiológico da tuberculose em Santa Cruz do Sul-RS. Da mesma forma, a presença de dados ignorados pelo exame médico ao longo do período estudado mostra o funcionamento desses órgãos aquém de sua real capacidade.

O mapeamento de casos, indubitavelmente, é um instrumento assaz conveniente para a caracterização espacial da tuberculose e pode ser benéfico no sentido de melhor conhecer a distribuição da patologia e tornar mais verossímeis os eventos relacionados à doença. Tal prática seria bem-vinda na formulação de políticas de saúde mais eficazes entre as comunidades. A relevância do tema e das múltiplas variáveis que envolvem a tuberculose aponta para a necessidade de mais estudos sobre a distribuição e a caracterização de casos da patologia.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe da URTB e da Vigilância epidemiológica do município de Santa Cruz do Sul pelo auxílio na coleta dos dados e ao Ministério da Saúde e da Educação pelo financiamento através de bolsas do PET Vigilância em Saúde.

Contribuição dos autores

Daronco A, Borges TS, Lutz B; Possuelo LG, Battisti F e Sonda EC participaram da revisão de literatura, elaboração da metodologia, coleta, análise e interpretação dos resultados, redação e aprovação da versão final do manuscrito.

Carneiro M, Valim ARM, Santos MMBS e Rauber A participaram de todas as etapas da pesquisa, da revisão crítica e aprovação do texto final.

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Endereço para correspondência:
Universidade de Santa Cruz do Sul,
Avenida Independência, 2293,
Bairro Universitário, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil.
CEP: 96815-900
E-mail: liapossuelo@unisc.br

Recebido em 22/07/2012 ]]> Aprovado em 24/11/2012