Perfil de atendimento de um Núcleo de Apoio à Saúde da Família na área de reabilitação, Município de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, 2009

Care profile of a Family Health Support Centers in rehabilitation, Belo Horizonte Municipality, Minas Gerais State, Brazil, 2009

Dener Carlos dos Reis^I; Tácia Maria Pereira Flisch^I; Mariana Henriques Fraga Vieira^I; Wanderlin Soares dos Santos-Junior^II

^IEscola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
^IISecretaria Municipal de Saúde, Belo Horizonte-MG, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: descrever o perfil dos atendimentos realizados pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) na área de reabilitação, Regional Barreiro, Belo Horizonte-MG, Brasil.
MÉTODOS: estudo descritivo com dados coletados dos prontuários e fichas de atendimento do NASF de janeiro a julho de 2009, totalizando 453 atendimentos relacionados a 179 usuários.
RESULTADOS: predominou o atendimento de mulheres (58,1%), idosos (38,5%) e indivíduos com problemas osteomusculares (30,7%) e neurológicos (25,1%); do total de atendimentos, 38,5% foram realizados em domicilio e 31,3% por equipe multiprofissional; a alta por alcance dos objetivos ocorreu em 34,4% dos casos e 45,8% foram encaminhados para serviços de referência de reabilitação ou atividades de grupo do próprio Núcleo.
CONCLUSÃO: o perfil de atendimento do NASF demonstrou que essa estratégia contribuiu para a continuidade do cuidado em reabilitação pautado na integralidade e para a promoção do trabalho interdisciplinar na Atenção Primária à Saúde.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Saúde da Família; Assistência Integral à Saúde; Reabilitação.

ABSTRACT

Key words: Primary Health Care; Family Health; Comprehensive Health Care; Rehabilitation.

Introdução

São crescentes as demandas de atenção em saúde longitudinais - como as de reabilitação, foco deste estudo -, decorrentes, principalmente, da transição epidemiológica, nutricional e demográfica.¹ Inserem-se nesse cenário as demandas advindas das complicações e agravamentos das doenças crônicas não transmissíveis como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, obesidade e morbidades ocasionadas por acidentes:² por exemplo, lesões medulares, acidente vascular encefálico (AVE) e osteoatroses.^3,4 Há também, no Brasil, 45,6 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência visual, motora, auditiva, cognitiva, e observa-se um aumento significativo do número de pessoas com alguma incapacidade para as atividades diárias, resultante do processo de envelhecimento populacional.^5-7 Inserem-se, nesse debate, as ações de promoção e de prevenção desses agravos e suas complicações, que também devem ser instituídas de forma contínua no âmbito da Atenção Primária em Saúde (APS).

Diante dessa crescente demanda de atenção em saúde longitudinal, como a reabilitação na APS, muitas vezes dependente da ação multidisciplinar de áreas não contempladas na composição da equipe de Saúde da Família, a implantação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) representa uma importante iniciativa de ampliação do acesso e de integralidade em saúde.⁷

Na área da reabilitação, o NASF e as equipes de Saúde da Família atuam de forma colaborativa e compartilhada, em ações coletivas e clínicas como as de orientação à família e ao usuário, sobre manuseio, posicionamento e atividades da vida diária, ações de inclusão escolar, laboral ou social das pessoas com deficiência, e ações voltadas ao idoso com problemas de locomoção ou acamado. O NASF e as equipes de Saúde da Família também definem os encaminhamentos, se necessários, do usuário/família para obtenção de órteses, próteses, meios auxiliares de locomoção e programas públicos de auxílio social. E planejam e executam projetos de saúde no território, com foco na promoção da saúde e prevenção de agravos que demandam por reabilitação nas populações mais vulneráveis.⁷ O NASF representa uma importante iniciativa em resposta à problemática da oferta e da continuidade do cuidado na área de reabilitação. Porém, o impacto de sua implementação ainda precisa ser melhor investigado.

Este estudo se insere no campo de discussões sobre a integralidade das práticas de saúde, princípio do Sistema Único de Saúde (SUS) que permanece como um desafio no contexto da Atenção Primária à Saúde. Também se justifica pela necessidade de intensificar-se ações para a suplantação das formas fragmentadas de organização e oferta de serviços na rede de atenção do SUS,¹¹ de superação das barreiras que dificultam a efetivação de diretrizes que norteiam a integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura, de continuidade do cuidado¹² e de ampliação da política de educação permanente dos profissionais de saúde, para uma abordagem de atenção à saúde integral e interdisciplinar, efetivamente.^13,14

O presente estudo teve como objetivo descrever o perfil dos atendimentos realizados pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF - na área de reabilitação, no distrito sanitário Barreiro, município de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo que utilizou fonte de dados secundários para identificar o padrão demográfico e epidemiológico dos atendimentos do NASF na área de reabilitação, na regional Barreiro, em Belo Horizonte-MG, no período de janeiro a julho 2009.

O município de Belo Horizonte-MG possui nove regiões delimitadas geograficamente, com características urbanísticas e sociais distintas. O estudo foi realizado na regional Barreiro, área industrial, com uma população de 262.194 habitantes que representa 11,7% da população do Município.¹⁵ Trata-se de uma população marcada pela pobreza: metade das famílias (49,65%) tem rendimento mensal entre meio e três salários mínimos e 47,0% são classificadas como de risco elevado em relação à vulnerabilidade social.¹⁵ Esta vulnerabilidade e a grande distância entre a região e a localização dos serviços de reabilitação foram as motivações de escolha desse local para o estudo.

A Saúde Pública dessa regional é gerenciada de forma descentralizada, pelo Distrito Sanitário do Barreiro (DISAB), composto, em 2009, por 20 centros de saúde, um centro de saúde mental, uma unidade de pronto atendimento e sete polos de NASF, sendo que cada dois polos de NASF atendiam cinco centros de saúde. O estudo foi conduzido com os dois polos de NASF que davam suporte a 19 equipes de Saúde da Família dos centros de saúde Barreiro, Barreiro de Cima, Diamante/Teixeira Dias, Miramar e Urucuia, e por conseguinte, a uma população estimada em 75.551 habitantes. Esses NASF eram compostos por farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional. Além destes, contavam com o apoio de profissionais da área de serviço social e de psicologia, de outra equipe de NASF.

Em Belo Horizonte-MG, a implantação dos NASF antecede a de âmbito nacional.⁸ Ela se iniciou em 2005, com os Núcleos de Apoio à Reabilitação (NAR), integrando o projeto municipal de reorganização da assistência em reabilitação. Após sua implantação, de acordo com a Portaria n^o 154/2008,8 esses núcleos passaram a ser designados de NASF.

Utilizou-se um instrumento pré-estabelecido para a coleta de dados em prontuários e nas fichas de atendimentos do NASF, que continha informações demográficas (sexo; idade) e relacionadas ao atendimento (tipo e motivo de atendimento; categoria profissional; condição de alta). Foram registrados, no período de janeiro a julho de 2009, 485 atendimentos realizados com 179 indivíduos. Desses atendimentos, 32 (6,6%) foram excluídos, pois referiam-se aos atendimentos realizados pelos profissionais das áreas de serviço social e psicologia, que não compunham os NASF investigado mas davam suporte ao atendimento desses Núcleos. O período foi delimitado considerando-se a disponibilidade de registros dos atendimentos do NASF em um modelo de impresso recém-implantado à época da proposta de estudo.

Garantiu-se o anonimato dos indivíduos e dos profissionais de saúde envolvidos nos atendimentos investigados. Para a análise dos dados, utilizou-se frequências absolutas e relativas e o teste do qui-quadrado com nível de significância de p≤0,05, para a identificação de diferenças no padrão de atendimento do NASF por tipo de atendimento e condição de alta.

O estudo cumpre as orientações da Resolução CNS n^o 196, de 10 de outubro de1996, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde/Prefeitura Municipal de Belo Horizonte-MG, de acordo com o Parecer n^o 0065.0.410.000-09-A.

Resultados

Os 179 indivíduos que utilizaram o NASF investigado demandaram por 453 atendimentos na área de reabilitação, com média de 2,5 - mínimo de 1 e máximo de 19 atendimentos por usuário -, no período avaliado. Entre os usuários, predominaram mulheres (58,1%) e indivíduos com idade acima de 60 anos (38,5%). A faixa etária associada à adolescência (10-19 anos) correspondeu à menor proporção de utilização (5,6%) (Tabela 1).

Os principais motivos que demandaram atendimentos pela equipe do NASF-R pesquisado foram os problemas osteomusculares (como lombalgias, osteoatroses – 30,7%), neurológicos (como acidentes vasculares encefálicos – AVE –, parkinsonismo, demência – 25,1%) e endócrinos/nutricionais (como diabetes – 17,9%). Todavia, 20,7% dos casos foram agrupados na categoria ‘Outros motivos’, por representarem uma diversidade de demandas com baixo percentual de utilização (≤1,0%), como as relacionadas aos agravos de saúde mental e saúde do trabalhador, que não eram passíveis de agrupamento em categorias comuns.

A fisioterapia foi a categoria profissional com o maior percentual de atendimentos (44,8%), seguida da fonoaudiologia (25,8%) e da nutrição (17,7%). Por outro lado, as categorias da área de farmácia e da terapia ocupacional que integram o NASF tiveram percentuais de utilização, no atendimento individual em consultório ou domiciliar, abaixo de 10,0%.

Destaca-se que os atendimentos não ocorreram apenas nas unidades de saúde: 38,5% foram reportados como assistência domiciliar, pelos profissionais do Núcleo. Os resultados também mostraram que, do total de 96 indivíduos com relato de alta, em 34,4% dos casos alcançou-se os objetivos propostos inicialmente, na assistência. Entretanto, em 45,8% dos atendimentos houve necessidade de encaminhamento para o serviço de referencia municipal de reabilitação ou para o atendimento em grupo, ofertado pela própria equipe do NASF. A alta por abandono dos usuários ao tratamento representou 7,3% dos casos estudados (Tabela 1).

Houve diferença estatisticamente significativa (p≤0,001) na análise estratificada da utilização do NASF-R por categoria profissional, em relação à idade. O profissional de fonoaudiologia atendeu em maior proporção ao grupo etário de 0-19 anos (11,2%); e o profissional de fisioterapia atendeu, principalmente, adultos (20-59 anos) e idosos (acima de 60 anos), com 17,3 e 14,0% respectivamente. Os atendimentos do profissional de nutrição tiveram menor variação nos percentuais em relação à idade. Os indivíduos acima de 60 anos também foram os que mais demandaram por atendimento multiprofissional e representaram a totalidade dos atendimentos individuais da terapia ocupacional (Figura 1). Cabe mencionar que os profissionais de farmácia e de terapia ocupacional, no NASF estudado, participam em maior proporção dos atendimentos coletivos de grupos, que não foram investigados neste estudo.

Os atendimentos de fisioterapia tiveram como principal demanda os agravos relacionados aos problemas osteomusculares (25,1%), como lombalgia, cervicalgias, osteoatroses e dorsalgias; e os da fonoaudiologia ocuparam-se de outros tipos de atendimento, principalmente os relativos aos problemas de desenvolvimento infantil, distúrbio da fala e de deglutição. Na população acima de 60 anos de idade, observou-se, também, um predomínio dos atendimentos multiprofissionais, em sua maioria ligados a problemas neurológicos, como AVE, neuropatias, demências, parkinsonismo. As demandas de agravos endócrinos, como diabetes I e II, e nutricionais, como sobrepeso e obesidade, representaram o principal motivo de atendimento do profissional de nutrição, em todas as faixas etárias avaliadas (Figura 2). Essas diferenças do motivo de atendimento por categoria profissional foram estatisticamente significativas (p≤0,001).

Os dados de atendimentos do NASF, quando estratificados por atendimento multiprofissional ou realizado por apenas uma categoria (Tabela 2) e por condição de alta (Tabela 3), demonstram que houve diferenças estatisticamente significativas (p≤0,05) nas seguintes variáveis: modalidade de atendimento; idade; motivo de atendimento; e condição de alta. A alta clínica por alcance dos objetivos aconteceu em maior percentual (23,7%) entre os maiores de 60 anos atendidos em domicílio (21,6%) pela equipe multiprofissional, seguida da fisioterapia e da nutrição. No atendimento multiprofissional, predominou a modalidade de atendimento domiciliar ao idoso com agravos neurológicos, diferentemente do atendimento em consultório, que apesar de também ter como público principal a população idosa, apresentou maiores percentuais de atendimento relacionados aos agravos osteomusculares.

Discussão

Diante das demandas da área de reabilitação na APS, as equipes de Saúde da Família, em colaboração com o NASF, têm papel importante na proposição e desenvolvimento de ações coletivas de promoção da saúde e prevenção de eventos que podem causar ou agravar deficiências, principalmente em grupos mais vulneráveis como idosos, crianças e pessoas com alguma incapacidade funcional ou deficiência. O atendimento clínico realizado por profissionais do NASF, embora deva acontecer em caráter excepcional, constitui uma ferramenta essencial para a ampliação e garantia de um adequado processo terapêutico na área de reabilitação.⁷

O presente estudo mostrou que as mulheres representaram um maior percentual de utilização do NASF na área de reabilitação, o que corrobora com outros estudos de utilização dos serviços de Atenção Primária à Saúde - APS -, não se configurando, portanto, como um aspecto diferencial dos atendimentos relacionados ao NASF. Esse resultado pode ser associado ao maior investimento em programas de atenção à saúde da mulher, na APS.^16,17

Outro aspecto se deve, provavelmente, a uma maior proporção de mulheres que definem seu estado de saúde como regular ou ruim e relatam morbidades crônicas e restrição de atividade por motivo de saúde, se comparadas com os homens e seus relatos. Além disso, observa-se que as mulheres possuem maior interesse por sua saúde e utilizam o mesmo serviço com maior regularidade.¹⁶ Por sua vez, estudos epidemiológicos demonstram que as doenças osteomusculares crônicas, como osteoartrose, afetam principalmente as mulheres,¹⁸ em algumas situações, com maior incidência a partir da menopausa, o que poderia justificar essa maior utilização do NASF por elas.

A menor utilização do NASF investigado entre os homens pode estar relacionada aos aspectos culturais, como as formas de perceber e valorizar as questões de saúde, e de enfrentar o adoecimento mesmo diante da percepção de incapacidades funcionais. Observam-se, também, aspectos ligados à organização e oferta dos serviços de saúde, como a limitação do horário de atendimento e a carência de programas de saúde específicos para a população masculina.^19,20 Aqui, destaca-se a necessidade de se promover as iniciativas públicas de comunicação em massa que sensibilizem os homens a utilizarem os serviços de APS de forma adequada, sempre que necessário. Todos esses aspectos podem representar obstáculos para uma maior participação e utilização dos serviços de APS pelos homens e demonstram a necessidade de investimentos em ações que visem a sua superação. Nessa perspectiva, esse resultado demonstra que a organização das ações do NASF deve ser cuidadosamente planejada, para não reproduzir as possíveis iniquidades no acesso dos homens aos serviços de APS.¹⁹

As condições de saúde que demandaram por um maior percentual de atendimentos da equipe de profissionais da área de reabilitação do NASF foram os problemas osteomusculares, neurológicos e endócrinos/nutricionais. Entre estes, 30,7% foram categorizados como problemas osteomusculares, com predomínio das fraturas, osteoatroses e processos degenerativos crônicos da coluna, confirmando resultado de estudo de Vieira²¹ que observou ser esse o principal motivo de procura por atendimento da APS em área rural de Minas Gerais. Observou-se que entre as condições neurológicas, o acidente vascular encefálico - AVE -, lesões medulares, paralisia cerebral e Parkinson apresentaram as maiores demandas por ações de reabilitação. De fato, essas condições de saúde representam uma importante demanda enfrentada cotidianamente, pela equipe de Saúde da Família, para cujo atendimento os NASF podem contribuir de forma expressiva com projetos terapêuticos singulares, pautados na integralidade, diminuindo ou prevenindo a gravidade das lesões, seus custos sociais e familiares.^22-24

O crescente envelhecimento populacional, que demanda por serviços especializados e cuidados de saúde longitudinal, configura-se como um dos maiores desafios da Saúde Pública contemporânea.⁵ Isso implica estabelecer intervenções que envolvem tecnologias e conhecimentos de diversas áreas da Saúde, confirmando a necessidade de ampliar a atuação interdisciplinar na Atenção Primária em Saúde. Geralmente, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, e tendem a demandar por ações de reabilitação.²⁴

Deve-se problematizar, junto às equipes de Saúde da Família e representantes dos usuários, os determinantes do processo saúde-doença e as possibilidades de enfrentamento das condições oriundas do processo de transição demográfica/epidemiológica e das multiplicidades de fatores que levam ao adoecimento e morte, nas diversas faixas etárias. O desafio da transição demográfica não está somente no atendimento à população idosa, ele também se concentra em promover a saúde e o bem-estar em todos os momentos do ciclo de vida.26 Na perspectiva da promoção da saúde, o envelhecimento não começa subitamente aos 60 anos. Ele consiste no acúmulo e interação de processos sociais, ambientais, biológicos e de comportamento dos indivíduos no decorrer da vida.

O perfil de atendimento no presente estudo revelou predominância dos agravos neurológicos, como lesões medulares, Parkinson, paralisia cerebral e AVE. Estes agravos podem, em algumas situações, levar à restrição de locomoção, provocando uma demanda de atendimento de reabilitação no domicílio que muitas vezes extrapola o escopo de atuação da equipe de Saúde da Família. Além disso, cabe registrar que antes da implantação do NASF, a trajetória dos indivíduos sob essas condições até o serviço de reabilitação envolvia diversas etapas, como acolhimento pela equipe de Saúde da Família, consulta médica, consulta médica especializada e, por fim, o encaminhamento para o serviço de reabilitação. Em alguns casos, havia também a dificuldade de acesso devido aos custos financeiros envolvidos com o transporte até os serviços de referência em reabilitação, o que representava uma barreira para sua utilização e gerava uma descontinuidade do cuidado com as necessidades do paciente.

O NASF, com sua atuação na área de reabilitação, pode garantir, por meio da assistência domiciliar, o acesso dos usuários com dificuldade ou impossibilidade de deslocamento aos serviços de reabilitação. De fato, ao atender 38,5% dos indivíduos na modalidade domiciliar, o NASF estudado demonstrou que é possível responder a essa problemática no contexto da Atenção Primária em Saúde.

A integralidade também foi exercida, ao incluir atendimentos que muitas vezes não aconteciam, e assim comprometiam a recuperação, favorecendo o surgimento de novos agravos. Essa ampliação do acesso também permitia identificar a necessidade do uso de tecnologias duras: por exemplo, o tratamento utilizando estimulação elétrica. Nesses casos, a equipe de Saúde da Família e o NASF conduzem o caso para a atenção secundária, em centros de reabilitação, embora continuem com seu acompanhamento no âmbito da APS.

O atendimento no domicílio configura um dos sentidos da integralidade, que se apresenta no modo de organizar uma prática que potencializa a compreensão e a participação da família no processo assistencial, e que na reabilitação, geralmente, demanda por uma continuidade do cuidado.²⁷ O atendimento domiciliar auxilia o profissional na melhor percepção do contexto familiar e das condições ambientais do domicílio, e seu poder de influência no processo de reabilitação. A adaptação da terapêutica ao contexto domiciliar é possível quando o profissional de saúde visualiza in loco as condições peculiares de habitação, higiene e hábitos de vida e realiza um planejamento das ações factíveis às condições por ele observadas no domicílio.

A transição nutricional tem impacto nos processos de morbidade da população, com reflexos na utilização dos serviços de saúde e na demanda por novas práticas de atuação interdisciplinar.²⁸ A partir da inserção do NASF na Atenção Primária em Saúde, e especificamente do profissional nutricionista, observou-se um maior percentual de atendimento dos agravos relacionados a problemas nutricionais e endócrinos. O nutricionista amplia o escopo de atuação da APS no enfrentamento dos agravos associados à transição nutricional, com ações, por exemplo, de diagnóstico da situação alimentar e nutricional da população.²⁹

Nos atendimentos avaliados, verificou-se que o atendimento multiprofissional com o envolvimento de mais de uma categoria pode ter influenciado na redução da necessidade de encaminhamentos internos entre as áreas de conhecimento do NASF. Apesar das especificidades de cada profissional do Núcleo, esse achado demonstra que o esforço de confluência dos vários saberes no atendimento pode resultar em uma expressão de integralidade do cuidado e de maior resolubilidade dos serviços. Porém, a proposta do trabalho interdisciplinar depende do nível de interação dos atores envolvidos para se atingir uma proposição de intervenções técnicas de forma colaborativa e complementar, em uma forma de trabalho que possibilite enfrentar a intensa demanda por cuidados especializados na APS.

De fato, os NASF podem intensificar o trabalho interdisciplinar por meio do matriciamento, clínica ampliada, atendimento multiprofissional e elaboração de projetos terapêuticos fundamentados no território e singulares às necessidades dos indivíduos e da comunidade. Sua implantação também se justifica quando consideramos que são complexas e múltiplas as determinações do adoecimento.

O trabalho dos profissionais do NASF no contexto da APS também parece favorecer a continuidade da informação em saúde, antes mediada por impressos de sistema de referência e contra-referência, em algumas situações. Passa-se, assim, à mediação por diálogos, permeados por múltiplos sentidos e representações, associadas às práticas de cada ator. Dessa forma, realiza-se um processo de compartilhamento dos saberes envolvidos, traduzido em maior resolubilidade na atenção à saúde.¹¹

Observou-se que o percentual de referenciamento para os grupos de tratamento específico do NASF ou serviço complementar de reabilitação foi de 45,8%, reafirmando que os atendimentos em reabilitação, geralmente, dependem de uma maior continuidade do cuidado para sua efetiva consecução. Cabe aqui mencionar algumas categorias profissionais do NASF, possivelmente mais envolvidas com os atendimentos em grupos educacionais ou terapêuticos, o que não foi objeto desta investigação.

O padrão de atendimento do NASF investigado diferenciou-se e agregou maior caráter resolutivo às ações das equipes de Saúde da Família na área de reabilitação, a exemplo dos problemas osteomusculares, nutricionais e neurológicos, contemplados por um amplo atendimento domiciliar. Apesar disso, a maior utilização desse polo do NASF por mulheres pode indicar iniquidade de gênero no acesso a esse serviço, o que precisa ser melhor investigado. Acredita-se que a implantação do NASF possa representar uma estratégia de promoção da ampliação do acesso e da integralidade do cuidado na área de reabilitação; e que a atuação desses Núcleos, de forma conjunta com as equipes de Saúde da Família, com responsabilização sobre o território, demonstra um avanço em direção à gestão integrada do cuidado e de uma melhor qualificação dos encaminhamentos aos serviços de referência em reabilitação.

Como limitações deste estudo, destacam-se o período considerado, de apenas seis meses, e a abrangência da investigação a um serviço tão somente. É importante destacar que as informações utilizadas referem-se aos atendimentos realizados, impossibilitando o aprofundamento do estudo sobre os aspectos de acesso dos usuários ao serviço.

Estes autores sugerem iniciativas de pesquisa de maior abrangência temporal e territorial, como também de aspectos organizacionais, percepções dos usuários e da equipe de saúde sobre o NASF. Espera-se que este estudo auxilie nas discussões sobre o planejamento das ações de reabilitação e contribua para uma reflexão sobre o impacto do Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF - no contexto da Atenção Primária em Saúde - APS.

Contribuição dos autores

Reis DC e Santos-Junior WS contribuíram na concepção, delineamento do estudo, análise e redação do artigo.

Flisch TMP e Fraga MHF contribuíram na análise e interpretação dos dados e redação do artigo.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.

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Recebido em 19/08/2012
Aprovado em 03/12/2012