ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da qualidade dos dados, valor preditivo positivo, oportunidade e representatividade do sistema de vigilância epidemiológica da dengue no Brasil, 2005 a 2009^*

Evaluation of the Dengue Epidemiological Surveillance System data quality, positive predictive value, timeliness and representativeness, Brazil, 2005-2009

Evaluación de calidad de datos, valor predictivo positivo, oportunidad y representatividad del sistema de vigilancia epidemiológica del dengue en Brasil, 2005 a 2009

^IUniversidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Goiânia-GO, Brasil
^IISecretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Gerência de Epidemiologia e Informação, Gerência de Vigilância em Saúde e Informação, Belo Horizonte-MG, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: avaliar a qualidade dos dados, o valor preditivo positivo (VPP), a oportunidade e a representatividade do sistema de vigilância epidemiológica da dengue no Brasil entre 2005 e 2009.
MÉTODOS: estudo de avaliação, com análise dos dados de dengue do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) conforme atributos selecionados da metodologia do Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta/GA, Estados Unidos da América).
RESULTADOS: houve melhora na qualidade dos dados quanto a sua consistência; o VPP dos casos de dengue variou de 34 a 65%; o sistema apresentou uma mediana de oportunidade para notificação dos casos de 3 dias e revelou-se representativo, permitindo conhecer a situação da doença no país. ]]> CONCLUSÃO: o sistema de vigilância da dengue no Brasil mostrou-se consistente, com valor preditivo positivo expressivo, oportuno para notificação de casos e representativo, capaz de detectar tendência de mudança no perfil epidemiológico da doença.

Palavras-chave: Dengue; Vigilância Epidemiológica; Sistemas de Informação.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to evaluate the dengue surveillance system data quality, positive predictive value (PPV), timeliness and representativeness in Brazil from 2005 to 2009.
METHODS: this was an observational, descriptive and cross-sectional study with analysis of data on dengue held on the Notifiable Diseases Information System (Sinan), based on the methodology proposed by the Centers for Disease Control and Prevention.
RESULTS: improvement in the quality of the data with regard to consistency; dengue case PPV ranged from 34% to 65%; the system showed a median time of three days for case notification and was found to be representative, providing knowledge of the disease’s status in the country.
CONCLUSION: the dengue surveillance system in Brazil proved to be consistent, with significant positive predictive value, timely case reporting, as well as being representative and able to detect trends of change in the disease’s epidemiological profile.

Key words: Dengue; Epidemiological Surveillance; Information Systems.

RESUMEN

OBJETIVO: evaluar la calidad de los datos, el valor predictivo positivo (VPP), la oportunidad y la representatividad del sistema de vigilancia epidemiológica del dengue en Brasil entre 2005 y 2009. ]]> MÉTODOS: estudio descriptivo transversal, con análisis de los datos del dengue del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan) conforme atributos seleccionados de la metodología del Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta/GA, Estados Unidos de América).
RESULTADOS: hubo mejoría en la calidad de los datos con relación a su consistencia; el VPP de los casos de dengue varió de 34 a 65%; el sistema presentó una mediana de oportunidad para notificación de los casos de 3 días y se reveló representativo, permitiendo conocer la situación de la enfermedad en el país.
CONCLUSIÓN: el sistema de vigilancia del dengue en Brasil se mostró consistente, con valor predictivo positivo expresivo, oportuno para notificación de casos y representativo, capaz de detectar tendencia de cambio en el perfil epidemiológico de la enfermedad.

Palabras clave: Dengue; Vigilancia Epidemiológica; Sistemas de Información.

Introdução

A dengue é uma arbovirose provocada por um Flavivirus, que apresenta quatro sorotipos: DENV-1, 2, 3 e 4.¹ Caracteriza-se como doença febril aguda, capaz de causar desde infecções assintomáticas, doença com quadros febris inespecíficos, em sua forma clássica (dengue clássica - DC) com evolução benigna, ou em suas formas graves como a febre hemorrágica da dengue (FHD) e a síndrome do choque da dengue (SCD).²

Desde a reintrodução do vírus da dengue no Brasil em 1986, têm ocorrido casos da doença de forma contínua, com epidemias intercaladas, geralmente associadas à introdução de novos sorotipos virais.^3,4 Entre 2000 e 2009, foram notificados cerca de 4 milhões de casos de dengue no País, com registro de duas grandes epidemias em 2002 e 2008, refletidas pelos picos de circulação do DENV-3 e do DENV-2 respectivamente.^5,6 Nesse período, também foi observado um aumento no número de casos hospitalizados por dengue no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), e uma tendência de maior ocorrência de casos graves.⁶ Nos últimos anos, tem-se observado um aumento da incidência de DC, FHD e dengue com complicação (DCC), inclusive com deslocamento da gravidade dos casos para as faixas etárias mais jovens da população brasileira.^5,6

O controle da dengue é uma atividade complexa, tanto pela transmissão vetorial como pelas ações de controle de baixa eficácia, o que impossibilita sua eliminação e a transforma em um desafio para a Saúde Pública do Brasil.⁷

A avaliação do sistema de vigilância pode fornecer informações sobre seu funcionamento e manutenção eficientes, além de demonstrar os resultados obtidos com as ações desenvolvidas, de maneira a justificar os recursos nele investidos.¹⁰

Nos serviços de vigilância, a notificação dos casos suspeitos de dengue integra a base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Esse método passivo de coleta de dados pode gerar subnotificação, atraso nas notificações e na digitação dos dados, problemas no processamento e transferência das informações e, possivelmente, ausência de uma retroalimentação adequada à fonte notificadora, até o ponto de gerar desestímulo e descontinuidade no processo de vigilância.^8,10

O presente artigo teve por objetivo avaliar a qualidade dos dados, o valor preditivo positivo, a oportunidade e a representatividade do sistema de vigilância epidemiológica da dengue no Brasil, no período de 2005 a 2009.

Métodos

Foi realizado estudo de avaliação, no qual foram avaliados atributos selecionados do sistema de vigilância epidemiológica da dengue: qualidade dos dados, valor preditivo positivo, oportunidade e representatividade, de acordo com as Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems do Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da América.¹⁰ Foi utilizada a base de dados nacional sobre dengue do Sinan nas versões Windows (2005 e 2006) e Net (2007 a 2009), fornecidas pela Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde mediante ofício de solicitação encaminhado ao Programa Nacional de Controle da Dengue. Foram incluídos todos os casos suspeitos ou confirmados de dengue registrados no Sinan entre 1^o de janeiro de 2005 e 31 de dezembro de 2009. Foram considerados os seguintes critérios de exclusão: duplicidade de casos; data de nascimento igual à data dos primeiros sintomas; ou idade menor que um dia.

Houve mudança do Sinan da versão Windows (que funcionou no período de 2000 a 2006) para a versão Net (que passou a vigorar a partir de janeiro de 2007), na ficha de investigação, com uma redução do número de campos e variáveis a serem preenchidas durante o processo de notificação/investigação. A ficha de investigação do Sinan-Windows apresentava 86 campos a serem preenchidos - o que correspondia a quase 120 variáveis -, enquanto a ficha de investigação do Sinan-Net apresentava 71 campos de preenchimento, correspondendo a cerca de 80 variáveis.

Os atributos de simplicidade, flexibilidade e aceitabilidade não foram considerados neste estudo por se tratar de atributos qualitativos, os quais, para serem avaliados, requerem metodologia prospectiva, com coleta de dados primários sobre a perspectiva de visão dos profissionais envolvidos no sistema de vigilância em questão. A metodologia para avaliação dos atributos de aceitabilidade e estabilidade foi descrita no estudo de Santos e colaboradores, realizado no estado de Goiás, em 2011.¹¹

A qualidade dos dados reflete a completitude e consistência (validade) dos dados registrados por um sistema de vigilância em Saúde Pública.10 Para a análise da completitude dos dados, foram selecionadas variáveis obrigatórias e essenciais das fichas de notificação e investigação de dengue, segundo sua importância epidemiológica. As variáveis obrigatórias estudadas quanto à completitude foram: sorotipo viral; classificação final; e critério de confirmação/descarte. As variáveis essenciais estudadas quanto ao mesmo atributo foram: classificação final; critério de confirmação/descarte; evolução do caso; data da coleta para isolamento viral; resultado do isolamento viral; manifestações hemorrágicas; se ocorreu hospitalização; e data da internação. Algumas dessas variáveis foram classificadas tanto como obrigatórias quanto como essenciais. A completitude foi avaliada a partir da determinação do percentual de registros das variáveis selecionadas sem preenchimento ou com valores não válidos, para cada ano estudado. Os resultados foram categorizados utilizando-se, como base, os parâmetros de um estudo que avaliou a completitude e consistência do banco de dados das hepatites virais no estado de Pernambuco.¹² No presente estudo, foi realizada uma adaptação desses parâmetros de maneira a definir as seguintes categorias: excelente (90% ou mais dos registros preenchidos); bom (70 a 89% dos registros preenchidos); regular (50 a 69% dos registros preenchidos); e ruim (0 a 49% dos registros preenchidos).

- Classificação final dos casos de dengue

Foram selecionados os casos de FHD para verificar se apresentavam todos os critérios da definição de caso.

- Confirmação laboratorial por sorologia

Foi analisada a presença de data de coleta da amostra com o resultado em branco ou presença de resultado sem data de coleta.

- Casos que tiveram critério de confirmação laboratorial

Foi avaliada a presença de resultados laboratoriais específicos.

- Internação hospitalar

Foi observada a frequência de casos notificados que não apresentavam data de internação e/ou nome do hospital de internação.

- Óbito por dengue

- Isolamento viral

Foram selecionados os casos com isolamento viral positivo e que não tinham informação quanto ao sorotipo viral isolado.

O valor preditivo positivo (VPP) refere-se à proporção de casos notificados pelo sistema de vigilância que, realmente, são casos confirmados do evento sob vigilância.¹⁰ Para a avaliação do VPP, foi determinada a proporção dos casos de dengue identificados como verdadeiros (com exame sorológico positivo) em relação ao total de casos notificados como suspeitos de dengue que realizaram o exame laboratorial (sorologia).

O atributo de oportunidade é uma medida-chave de qualquer sistema de vigilância, sendo determinada pela velocidade de curso entre as diversas etapas do processo de vigilância.¹⁰ Para a avaliação da oportunidade, foi calculado o intervalo de tempo transcorrido, em dias, (i) entre a data dos primeiros sintomas e a data da notificação do caso, e (ii) entre a data dos primeiros sintomas e a data da digitação da ficha no Sinan (disponível apenas para a versão Net). O manual do Sinan-Net classifica o sistema como oportuno quando (i) 90% dos casos são notificados em até 7 dias desde o início dos sintomas e quando (ii) a digitação dos dados no Sinan ocorre em até 30 dias após a notificação do caso.¹²

Um sistema de vigilância é considerado representativo quando as informações por ele produzidas refletem a real ocorrência e magnitude do evento na população.¹⁰ Para a avaliação da representatividade, foi realizada a comparação dos casos de dengue notificados no Sinan com os dados sobre hospitalização por diagnóstico (segundo os códigos da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10: A90 e A91) no mesmo período, para dengue registrado no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), por ano, mês e idade. Dessa maneira, foi possível identificar se o sistema de vigilância apresentava capacidade de descrever o comportamento da internação pela doença ao longo do tempo.

Para análise dos dados, foram utilizados os programas Tabwin versão 3.6, SPSS Statistics® 17.0 e Microsoft Excel® 2003.

As bases de dados secundários utilizadas na elaboração desse estudo eram de domínio público e não continham dados pessoais detalhados dos pacientes, de forma a garantir sua confidencialidade, sendo dispensada a avaliação por Comitê de Ética em Pesquisa, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

O sistema de vigilância da dengue encontrava-se implantado em todas as Unidades da Federação. O percentual de municípios que realizaram notificação de casos de dengue variou de 58 a 73% do total de municípios brasileiros, de acordo com a quantidade de casos notificados no Sinan a cada ano.

A análise de completitude dos dados apresentou percentual de preenchimento dos campos bastante variável, seja na comparação de um campo com outro, seja quando comparado o mesmo campo entre anos diferentes. De modo geral, a completitude dos dados variou de boa (70 a 89%) a regular (50 a 69%), exceto para as variáveis de preenchimento obrigatório, como sexo e idade, que apresentaram excelente completitude (mais de 98% de preenchimento). O número de campos sem preenchimento (campos em branco ou de ‘ignorado’) aumentou conforme o aumento de casos notificados no ano, a exemplo das seguintes variáveis: classificação final (9,2% de não preenchimento em 2005 e 25,8% em 200808); critério de confirmação do caso (11,1% em 2005 e 26,5% em 2008); e evolução do caso (18,4% em 2005 e 61,7% em 2008).

A análise de consistência dos casos graves de dengue apresentou melhora significativa no período sob estudo, a exemplo da falta de registro da data de ocorrência dos óbitos (em 2005, 36,3% não apresentavam registro, e em 2009, 0%), internações hospitalares sem data de ocorrência(3,9% em 2005; 1,6% em 2008), não especificação do grau da FHD (42,3% em 2005; 17,3% em 2009) e redução de casos com data de coleta da amostra para sorologia sem o resultado do exame (19,2% em 2005; 4,9% em 2009) (Tabela 1).

Tabela 1 - Percentual de informações não válidas das variáveis selecionadas sobre dengue no Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Brasil, 2005 a 2009

Os maiores valores preditivos positivos dos casos suspeitos de dengue foram observados ao longo do primeiro semestre dos anos estudados. Entre os casos de dengue notificados no Sinan que realizaram exame sorológico (IgM) e tiveram diagnóstico laboratorial positivo para dengue, os meses de janeiro a maio apresentaram VPP variando entre 34 e 65% (Figura 1).

Figura 1 - Valor preditivo positivo dos casos suspeitos de dengue segundo os meses do ano. Brasil, 2005 a 2009

No segundo semestre, o VPP diminuiu quase pela metade. Entretanto, ao final do ano de 2009, o VPP nos meses de novembro e dezembro apresentou valores acima de 60% (Figura 1).

O sistema foi considerado oportuno na detecção de casos: cerca de 50% dos casos foram notificados em até 3 dias após a data dos primeiros sintomas, enquanto 90% dos casos foram notificados em 7 dias, padrão este mantido ao longo dos anos analisados. A mediana do intervalo entre a data de início dos sintomas e a data de digitação da ficha (disponível apenas no Sinan-Net, a partir de 2007) foi maior que 15 dias (Figura 2).

Figura 2 - Distribuição do intervalo entre o início de sintomas, a notificação e a digitação dos casos de dengue no Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Brasil, 2005 a 2009

O sistema de vigilância da dengue foi considerado geograficamente representativo, pois se encontrava implantado em todas as unidades da Federação, apesar de não ser possível emitir uma afirmação mais segura quanto a sua capacidade de captar os casos de dengue de forma representativa em todo território nacional.

A representatividade dos casos graves de dengue ficou evidenciada ao se comparar os casos notificados no Sinan com os casos hospitalizados no SIH/SUS, por idade e mês de início dos sintomas da doença, quando se observou o aumento no número de casos notificados e internados em menores de 15 anos de idade a partir de 2007, além de um marcado padrão sazonal. Os dois sistemas analisados, Sinan e SIH/SUS, apresentaram tendência semelhante, apesar de constituírem sistemas independentes (Figuras 3 e 4). Por tais resultados, considera-se representativo o sistema de vigilância da dengue no Brasil.

Figura 4 - Casos notificados e casos hospitalizados de dengue por mês e ano. Brasil, 2005 a 2009

Discussão

A qualidade dos dados do sistema de vigilância epidemiológica da dengue registrados no Sinan, no que se refere à consistência, melhorou de 2005 a 2009, principalmente em relação às informações de casos graves. Quase a totalidade dos casos suspeitos de febre hemorrágica da dengue e de síndrome do choque da dengue utilizaram o diagnóstico laboratorial para confirmação, além de haver melhorado o cumprimento dos critérios de definição de caso de FHD e SCD, especificação do grau de FHD e presença do resultado sorológico. Em geral, a mudança de versão Sinan-Windows para Sinan-Net contribuiu positivamente, na qualidade dos dados e do sistema operacional. Já no que se refere à completitude dos dados, não houve avanços significativos, apesar de ter-se observado percentual de preenchimento bastante diferente entre os campos, com melhora no preenchimento dos campos sobre identificação do paciente. Resultados semelhantes também foram encontrados por outros autores, ao analisarem sistemas de vigilância ou agravos diferentes.^13-16 A depender do objetivo e do tipo de sistema de vigilância, é possível observar diferentes níveis de preenchimento dos dados, conforme evidenciado por Silva e colaboradores (2013) ao avaliarem o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) na região Nordeste do Brasil.¹⁷

A mudança da versão Windows para a versão Net implicou, também, redução no número de campos e variáveis para preenchimento na ficha de investigação do Sinan. Todavia, a nova versão contemplava 53 campos a serem preenchidos para casos de dengue clássico, podendo chegar até 66 campos para os casos mais graves da doença.¹² Esse número elevado de variáveis a serem preenchidas pode ter contribuído para o percentual observado de campos em branco ou de 'ignorado', talvez pelo elevado volume de trabalho dos profissionais de saúde, descaso com o preenchimento das fichas de notificação de dengue ou baixa valorização e retroalimentação das informações registradas no sistema.¹⁵

O desenvolvimento de estratégias para melhorar a completitude dos dados, principalmente nos períodos epidêmicos, é essencial para a maior qualidade das informações sobre dengue. O aumento do volume de casos suspeitos atendidos pode levar os profissionais da assistência à saúde a adotarem meios mais ágeis de registro, fazendo com que na ficha de investigação, nem todas as informações sejam adequadamente preenchidas e somente as essenciais sejam priorizadas.^7,11

A falta de registro e identificação do sorotipo viral isolado (acima de 30%) pode dificultar o entendimento do comportamento epidêmico do vírus circulante, seja por incompreensão do grau de proteção ou susceptibilidade da população, seja por não se entender a co-circulação viral no tempo e espaço.⁷ Essa falta impossibilita estimar riscos populacionais e futuras epidemias, limita a capacidade dos serviços de saúde em responder e se preparar para futuras emergências de Saúde Pública e pode, também, reduzir o efeito de planos de contingência estruturados que não considerem a dinâmica epidêmica frente à circulação viral. Essa informação deve ser melhor estudada, para que se esclareça o motivo do problema: consulta e/ou exportação dos resultados no Sistema de Gerenciamento de Ambiente Laboratorial (GAL); não recebimento do resultado; ou não digitação do resultado final do isolamento viral, devido ao tempo-resposta da informação final. Salienta-se que o GAL é uma ferramenta cuja função é ampliar o acesso, de forma oportuna, aos resultados laboratoriais.¹¹

De acordo com o padrão sazonal da doença, o VPP dos casos suspeitos de dengue apresentou maior valor no primeiro semestre de cada ano, quando há maior circulação e transmissão viral e, consequentemente, maior número de casos com diagnóstico positivo para a doença, demonstrando uma correlação positiva do aumento do número de casos com os meses de janeiro a junho. No segundo semestre, o VPP diminuiu quase pela metade, conforme esperado para períodos de menor incidência.¹⁹ É importante destacar que nos meses de novembro e dezembro de 2009, o VPP apresentou comportamento diferente do que vinha ocorrendo nos anos anteriores, indicando uma antecipação da circulação viral que culminou, em 2010, em uma epidemia de dengue expressiva.¹⁸

A oportunidade do sistema de vigilância revelou boa agilidade em obter informações: (i) metade dos casos foi notificada até 3 dias do início dos sintomas e (ii) 90% dos casos foram notificados em torno de 7 dias, resultados acordes com o preconizado pelo Ministério da Saúde.¹² Essas informações podem ser utilizadas para orientar ações de controle e emissão de alertas à população, desde que se realizem análises regulares dos dados coletados. Contudo, essa oportunidade pode ser perdida se a análise for realizada somente após a digitação das fichas no Sinan, pois 50% das fichas foram digitadas mais de 15 dias após o início dos sintomas, segundo os resultados encontrados por Fonseca⁵ e Mandacarú²⁰ ao analisarem o intervalo entre a data de início dos sintomas e a data de digitação da ficha de notificação de dengue no Sinan. Finalmente, é possível concluir que o sistema de vigilância é oportuno na notificação dos casos, capaz de auxiliar na programação das ações de vigilância da dengue e controle do vetor.

Vale lembrar que o sistema de vigilância epidemiológica da dengue executa suas atividades a partir do conhecimento da existência de casos suspeitos identificados pelos profissionais da assistência à saúde, independentemente de estarem ou não digitados no Sinan.^7,8

O sistema de vigilância da dengue no Brasil mostrou-se representativo. Identificou-se uma tendência de crescimento do número de casos graves, com aumento progressivo no número de internações nesse período e deslocamento de casos em menores de 15 anos de idade.^18,21 Porém, o sistema de vigilância pode não ter conseguido registrar os casos assintomáticos e/ou mais brandos da doença, os quais, geralmente, não procuram o serviço de saúde e, por esse motivo, não são notificados. É importante ressaltar que os dois sistemas (Sinan e SIH/SUS), mesmo sendo independentes, demonstraram tendência semelhante quanto à representação do perfil da doença, o que poderia sugerir que a mudança observada, realmente, refletiu o panorama da doença no país.^6,18,19

O estudo apresentou algumas limitações, como erro de digitação e inconsistências. Na tentativa de minimizá-las, estratégias foram adotadas como, por exemplo, a “limpeza” do banco de dados para diminuir as inconsistências e os casos notificados que não cumpriam a definição de caso de dengue. Este estudo utilizou-se de duas versões diferentes do Sinan (Windows e Net), construindo uma única base de dados constituída apenas das variáveis comuns, enquanto as variáveis diferentes foram avaliadas separadamente. O cálculo da oportunidade de digitação foi possível apenas para a versão Net (2007), na qual se encontra a variável ‘data de digitação da ficha de notificação’. Por sua vez, limitações como subnotificação e vigilância de tipo passiva são inerentes ao tipo de estudo, à análise com base de dados secundários e ao sistema de vigilância e de informação de abrangência nacional. Apesar da existência de subnotificação e de infecções assintomáticas, os dados do sistema de vigilância da dengue foram, em geral, considerados adequados para orientar as ações de prevenção e controle da doença.^8,12,18

Dengue é um grave problema de Saúde Pública, que lança desafios ao sistema de vigilância, principalmente a cada mudança em seu perfil epidemiológico.^4,5,14,17,18 Avaliações periódicas do sistema de vigilância, tanto para dengue quanto para outros agravos, são fundamentais no sentido de monitorar a qualidade das informações registradas pelo sistema e detectar mudanças do perfil da doença, e assim, assegurar que o agravo seja monitorado de maneira eficiente e efetiva.

Agradecimentos

À Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), especialmente ao Programa Nacional de Controle da Dengue, por ter cedido a base de dados para realização desse estudo.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), pela bolsa de fomento concedida durante o mestrado.

Contribuição dos autores

Barbosa JR e Siqueira-Jr JB participaram de todas as etapas do estudo, desde a elaboração do projeto até a redação final do manuscrito.

Barrado JCS e Zara ALSA contribuíram na redação final do manuscrito e revisão dos dados.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e assumem responsabilidade por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Jakeline Ribeiro Barbosa
Rua Virgílio Paes, n^o 2458,
Bairro Cidade dos Funcionários,
Fortaleza-CE, Brasil. CEP: 60822-465. ]]> E-mail: jakelinebarbosa@gmail.com

Recebido em 01/04/2014
Aprovado em 22/10/2014

^*Este artigo apresenta os resultados da dissertação de Mestrado de Jakeline Ribeiro Barbosa, apresentada junto ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás em 2011, com apoio financeiro da Capes por intermédio de seu Programa de Demanda Social.