Sorovares de Salmonella de origem humana identificados no Estado do Pará, Brasil, no período de 1991 a 2008

Salmonella serovars of human origin identified in Pará State, Brazil from 1991 to 2008

Serotipos de Salmonella de origen humano identificados en el Estado de Pará (Brasil) entre 1991 y 2008

Edvaldo Carlos Brito Loureiro^I; Nathalia Danielly Borges Marques^I; Francisco Lúzio de Paula Ramos^I; Eliane Moura Falavina dos Reis^II; Dália dos Prazeres Rodrigues^II; Ernesto Hofer^III

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RESUMO

A salmonelose é de distribuição cosmopolita, acometendo todas as faixas etárias, tanto nos países desenvolvidos, como naqueles em desenvolvimento. Este estudo tem como objetivo identificar os sorovares de Salmonella isolados de casos de infecção humana, ocorridos em 43 municípios do Estado do Pará no período de 1991 a 2008. Foram utilizadas 890 amostras de Salmonella em coproculturas e hemoculturas, aí incluídos 55 isolamentos de S. Typhi nas fezes e sangue, simultaneamente, de indivíduos sintomáticos. Os casos de infecção por Salmonella foram distribuídos em 13 sorogrupos, com destaque para o grupo O:9 (68,1%). Foram identificados 47 sorovares de Salmonella, destacando-se S. Typhi (58,9%), S. Enteritidis (5,4%) e S. Saintpaul (2,5%). Ressalta-se a maior prevalência de S. Typhi (58,9%) dentre os 47 sorovares identificados, o que demonstra que a febre tifóide representa um sério problema de saúde pública na Região Norte do País, e que necessita de maior atenção dos serviços de saúde quanto à vigilância epidemiológica e ambiental, assim como medidas efetivas para a prevenção e controle.

ABSTRACT

Salmonellosis presents a cosmopolitan distribution and affects all age groups, not only in developed countries, but also in developing ones. This study aimed to identify the serovars of Salmonella isolated from human infections occurring in 43 areas of Pará State from 1991 to 2008. Eight hundred and ninety samples of Salmonella isolated in coprocultures and blood cultures were analyzed, including 55 isolations of S. Typhi from feces and blood of symptomatic individuals, simultaneously. The cases of Salmonella infections were distributed into 13 serogroups. The majority of them were in group O:9 (68.1%), and 47 serovars of Salmonella were identified, including S. Typhi (58.9%), S. Enteritidis (5.4%) and S. Saintpaul (2.5%). S. Typhi was the most prevalent (58.9%) among the 47 identified serovars, which demonstrates that typhoid fever is a serious public health problem in northern Brazil and requires increased attention from health agencies regarding epidemiological and environmental surveillance as effective measures for its prevention and control.

Keywords: Salmonella; Serovars; Salmonella Infections.

RESUMEN

La salmonelosis es de distribución cosmopolita y afecta a todos los grupos de edad, tanto en países desarrollados como países en desarrollo. Este estudio pretende identificar los serotipos de Salmonella aislados de casos de infección humana entre 1991 y 2008 que se produjeron en 43 municipios del estado de Pará. Se utilizaron 890 muestras de Salmonella en cultivo de heces y en cultivos de sangre, incluyendo 55 aislamientos de S. Typhi en heces y sangre simultáneamente, de individuos sintomáticos. Los casos de infección por Salmonella fueron distribuidos en 13 serogrupos, especialmente para el grupo O:9 (68,1%). Fueron identificados 47 serotipos de Salmonella, especialmente S. Typhi (58,9%), S. Enteritidis (5,4%) y S. Saintpaul (2,5%). Destaca la mayor prevalencia de S. Typhi (58,9%) entre los 47 serotipos identificados, lo que demuestra que la fiebre tifoidea representa un grave problema de salud pública en la región Norte de Brasil, y requiere mayor atención de los servicios de salud en lo que se refiere a la vigilancia epidemiológica y ambiental, así como medidas eficaces para la prevención y control.

Palabras clave: Salmonella; Serotipos; Infecciones por Salmonella.

INTRODUÇÃO

A salmonelose é de distribuição cosmopolita, acometendo todas as faixas etárias, tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, constituindo importante problema de saúde pública. As formas clínicas são representadas por gastrenterite aguda – a mais comum – e febres entéricas (febre tifóide e paratifóide).

Alguns sorovares de Salmonella, como Salmonella Typhi e Salmonella Paratyphi A, B e C, são adaptados exclusivamente ao homem, enquanto que outros sorovares, S. Pullorum, S. Gallinarum, S. Abortusovis e S. Choleraesuis, estão mais adaptados aos animais domésticos ou silvestres, que atuam como fontes de infecção, podendo se propagar à espécie humana^13,16,15,18. Tal característica define a salmonelose como uma zoonose, além de vincular sua propagação por alimentos, particularmente aqueles ingeridos crus ou mal cozidos²⁰.

Nos Estados Unidos, há uma estimativa de que ocorram 1,4 milhões de casos de salmonelose a cada ano⁶, sendo que, na atualidade, os surtos epidêmicos, em sua maioria, estão associados ao sorovar S. Enteritidis, com o leite, as carnes e os ovos de galinha como os principais veículos de transmissão^2,3,5.

No Brasil, as epidemias de enfermidades transmitidas por alimentos, causadas por S. Enteritidis, têm sido registradas em São Paulo^1,24, Brasília⁴, Blumenau²⁸ e Curitiba²¹. No Estado de São Paulo, foram estudados 3.554 casos de Salmonella de origem humana, no período de 1996 a 2003, e se identificaram 68 sorovares, destacando a S. Enteritidis⁸.

Estudos realizados no Estado do Pará, no período de 1975 a 1986, apontam a importância da febre tifóide na Região Norte, onde, no cômputo geral, foram identificados 59 sorovares de Salmonella de infecção humana, com destaque para S. Typhi (14,6%), seguido de S. Typhimurium (9,6%), S. Give (9,0%), S. Agona (7,4%) e S. Newport (6,2%)¹⁷.

A febre tifóide acomete cerca de 20 a 30 milhões de pessoas nos países em desenvolvimento. A maior incidência está em países da África, Ásia, Caribe e América Central, e América do Sul. No ano 2000 foram estimados mais de 2,16 milhões de casos de febre tifóide em todo o mundo, resultando em 216.000 mortes, sendo que mais de 90% dos casos ocorreram na Ásia^6,29.

No Brasil, a febre tifóide ocorre sob a forma endêmica, com superposição de epidemias, especialmente no norte e nordeste²⁰, e está associada a baixos níveis socioeconômicos e de saneamento básico.

Na Amazônia, o Estado do Pará tem registrado a maioria dos casos de febre tifóide. Foram identificados 443 casos de febre tifóide no período de 1987 a 2004, oriundos de diversos municípios do Estado do Pará, incluindo a ocorrência de epidemias em Marabá, Óbidos, Abaetetuba, Moju, Limoeiro do Ajuru e Anajás²⁶. Em 1981, no Município de Tucuruí, por ocasião da construção da hidrelétrica de Tucuruí, foi registrado o primeiro surto de febre paratifóide A no Brasil, quando foram identificados 101 casos da doença²⁵.

O conhecimento da distribuição geográfica dos sorovares de Salmonella de origem humana é importante para identificar sua incidência/prevalência e o risco saúde da população, constituindo-se num importante indicador epidemiológico da salmonelose em uma comunidade¹². No entanto, são escassos os estudos, na Amazônia, que possibilitaram reconhecer os sorovares de Salmonella envolvidos nas infecções humanas e animais em seus mecanismos de transmissão. Diante do problema, na presente investigação se objetivou identificar os sorovares de Salmonella isolados de casos de infecções humanas, no período de 1991 a 2008, pela Seção de Bacteriologia do Instituto Evandro Chagas (IEC), oriundos de diferentes municípios do Estado do Pará.

MATERIAIS E MÉTODOS

AMOSTRAS

Foram utilizados 890 isolados de Salmonella, que resultaram do processamento de 10.709 coproculturas (663 amostras positivas) e 6.285 hemoculturas (227 amostras positivas) de indivíduos sintomáticos residentes em diferentes áreas do Estado do Pará. A identificação foi realizada na Seção de Bacteriologia do IEC, no período de 1991 a 2008.

COPROCULTURA

As amostras de fezes naturalmente emitidas foram acondicionadas em frascos apropriados e enviadas ao laboratório, para a realização dos coprocultivos. Em um tempo nunca superior a 2 h após a coleta, as fezes foram semeadas em ágar MacConkey (MC), ágar Salmonella-Shigella (SS) e caldo selenito cistina, seguido de plaqueamento em ágar SS, após incubação a 37^o C por 24 h. As colônias suspeitas (lactose negativas) foram semeadas em ágar tríplice-acúcar-ferro (TSI), seguindo-se a identificação bioquímica, de acordo com as recomendações de Ewing⁷ . A confirmação do gênero Salmonella foi realizada pela prova de soro-aglutinação, utilizando-se antissoros polivalentes somáticos e flagelares (Difco e Bio-Rad).

HEMOCULTURA

Logo após a coleta, 10 mL de sangue periférico foram inoculados em frasco contendo 50 mL de caldo triptose com fosfato e incubados a 37^o C, observando-se diariamente, por até 15 dias, a presença de crescimento e/ou turvação do meio. Dos frascos que apresentavam turvação, o material era inoculado em ágar SS, após confirmação da presença de bacilos Gram-negativos, por bacterioscopia (coloração de Gram).

IDENTIFICAÇÃO SOROLÓGICA

A caracterização dos sorovares de Salmonella foi realizada no Laboratório de Enterobactérias do Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ, por detecção dos antígenos somáticos e flagelares, utilizando-se antissoros polivalentes e monovalentes, com ou sem indução de fases flagelares.

RESULTADOS

A princípio salienta-se que os 890 isolados de Salmonella resultaram de infecções humanas ocorridas em 43 municípios do Estado do Pará, com destaque para Belém (65,5%), Abaetetuba (5,7%), Ananindeua (4,9%) e Anajás (2,9%), representando 79% (704 amostras) do total analisado (Tabela 1).

No cômputo geral, os sorovares de Salmonella identificados foram distribuídos em 13 sorogrupos, sendo que o grupo O:9 compreendeu 68,1% dos isolados, com destaque para os sorovares S. Typhi (492), S. Enteritidis (45) e S. Panama (18) (Tabela 2).

Convém ressaltar a importância da caracterização dos sorovares de Salmonella, que permitiram o reconhecimento de 492 (58,9%) casos de febre tifóide do total de 835 amostras analisadas no mesmo período.

Na análise da distribuição anual dos isolados de Salmonella spp no período de 1991 a 2008, destaca-se a maior ocorrência no ano de 2004, com 98 casos, seguido dos anos 2006 (64), 1994 (63) e 1998 (61) (Figura 1). Os casos de febre tifóide ocorreram em todos os anos, e as maiores frequências foram observadas em 2004 (51 casos), 1998 (46), 1994 (44) e 2008 (39), compreendendo 36,6% do total de casos registrados (Figura 1).

Dentre os casos de febre tifóide, 53,9% foram detectados na coprocultura, 34,9% na hemocultura, e 11,2%, tanto na coprocultura como na hemocultura (Tabela 3).

As amostras analisadas permitiram o reconhecimento de 47 sorovares de Salmonella. Verifica-se nas tabelas 4 e 5, que S. Typhi (58,9%), S. Enteritidis (5,4%) e S. Saintpaul (2,5%), foram os sorovares mais frequentemente detectados no período de 1991 a 2008.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Na vigilância epidemiológica da salmonelose humana, é importante o conhecimento dos sorovares prevalentes e/ou incidentes e, também, das vias de transmissão, para que os órgãos de vigilância em saúde intervenham com medidas mais efetivas de prevenção e controle da doença. Ao mesmo tempo, a regularidade na identificação dos sorovares evidencia a introdução de novos tipos sorológicos numa região^12,11.

A análise das 835 cepas de Salmonella responsáveis por infecções humanas, no período de 18 anos, demonstrou sua ocorrência em 43 municípios do Estado do Pará, concentrando-se principalmente naqueles com maior contingente populacional, como Belém, com 65,5% dos isolamentos, seguido de Abaetetuba (5,7%), Ananindeua (4,9%) e Anajás (2,9%) (Tabela 1). Provavelmente as ocorrências decorrem das condições urbanas mais precárias, mas a concentração talvez se deva a que, tendo essas áreas melhores recursos de assistência médica, os diagnósticos e as solicitações de exames laboratoriais são mais frequentes. No geral, dos 47 sorovares de Salmonella identificados (Tabelas 4 e 5), salientam-se a S. Typhi (65,3%), S. Enteritidis (6,0%) e S. Saintpaul (2,8%) como os mais prevalentes. No período de 1999 a 2003, a S. Enteritidis foi identificada em 67,4% dos casos de infecções gastrintestinais e extraintestinais no Estado de São Paulo, seguida de S. Typhimurium (5,2%)⁸. A S. Enteritidis, nos últimos anos, tem sido motivo de preocupação para as autoridades em saúde, pois é o sorovar mais comum em infecções humanas na África, Ásia, Europa e América Latina e Caribe; o sorovar S. Typhi foi o terceiro mais frequente na África e América Latina e Caribe¹⁰. É interessante notar que, nas regiões analisadas, predominam os sorovares de Salmonella pertencentes ao sorogrupo O:9 (Tabela 2), compreendendo 68,1% em confronto com os demais sorogrupos encontrados, ressaltando-se o sorovar S. Typhi (58,9%).

No Estado de São Paulo, a S. Typhi representou o quarto sorovar mais frequente e o segundo mais isolado de hemoculturas⁸, enquanto que no Estado do Pará, todos os 227 casos isolados de hemoculturas se caracterizaram como S. Typhi, tendo sido detectados em todos os anos avaliados (Tabelas 4 e 5). É importante registrar a ocorrência destacada no ano de 2004 (Figura 1) quando, dentre os 98 isolados, 51 (52%) foram resultantes de casos de febre tifóide, distribuídos em 15 municípios do Estado do Pará, com maior frequência de casos em Belém (52,9%), seguido de Anajás (13,7%) e Ananindeua (7,8%). Toda essa situação retrata a importância do problema da febre tifóide no Estado do Pará, considerando que, dos 835 casos de salmoneloses ocorridos no período de 1991 a 2008 em 43 municípios, a febre tifóide foi diagnosticada laboratorialmente em 34 (79,1%) localidades. Sob esse prisma, salienta-se que a febre tifóide foi endêmica em Belém durante os 18 anos do estudo, e continua sendo, o que sem dúvida alguma, está diretamente relacionado com as precárias condições do saneamento básico e com os baixos níveis de educação da comunidade²².

Estes resultados estão de acordo com outros trabalhos realizados anteriormente na região, que demonstraram a alta prevalência de infecção por S. Typhi quando comparada a outros sorovares estudados^17,26. Nos países desenvolvidos, são relatados poucos casos da infecção tífica, em contraposição às frequências elevadas de febre tifóide em países em desenvolvimento da África e Ásia^6,22,23.

Os casos de febre tifóide oriundos de demanda espontânea e aqueles encaminhados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) compreendem a maioria dos pacientes atendidos no IEC e, no momento do atendimento, apresentam em média 20 a 25 dias de doença²⁶. Estes dados podem justificar o maior sucesso de isolamento de S. Typhi em coproculturas (53,9%) em relação às hemoculturas (34,9%), encontrado no presente estudo (Tabela 3). Contudo, apesar da coprocultura ter apresentado maior índice de positividade na terceira semana de doença, pode-se notar que esse ensaio apresentou índice de positividade substancial durante as duas primeiras semanas e, principalmente, na segunda²⁶.

Considerando que o ser humano é o único hospedeiro natural da S. Typhi, as medidas profiláticas devem estar dirigidas para o tratamento de água, saneamento básico, higiene pessoal adequada e educação em saúde, esclarecendo a população sobre a doença e a vacinação, que é uma ferramenta adicional³⁰. Sem dúvida alguma, a implantação e implementação destas medidas possibilitarão minimizar os índices de febre tifóide na Região Amazônica, evitando as perdas econômicas e sociais.

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Correspondência/Correspondence/Correspondencia:
Edvaldo Carlos Brito Loureiro
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Recebido em/Received/Recibido en: 30/07/2009
Aceito em/Accepted/Aceito en: 05/10/2009