Prevalência de infecção pelos vírus das hepatites A, B, C e D na demanda de um hospital no Município de Juruti, oeste do Estado do Pará, Brasil

Prevalence of hepatitis A, B, C and D infections in the Juruti municipal hospital, western Pará, Brazil

Prevalencia de infección por los virus de las hepatitis A, B, C y D en la demanda de un hospital en el Municipio de Juruti, oeste del Estado de Pará, Brasil

Heloisa Marceliano Nunes; Manoel do Carmo Pereira Soares; Elisabete Maria de Figueiredo Brito; Max Moreira Alves; Olglaize do Socorro da Costa Souza; Ana Maria Borges; Ivanilda Silva da Silva; José Fábio da Paixão

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RESUMO

O Município de Juruti, localizado a oeste do Estado do Pará, possui importante reserva de bauxita, cuja exploração iniciou em 2005. O surgimento ou aumento da frequência de doenças influenciadas por essa exploração, particularmente em relação às hepatites virais, é diversa da observada em qualquer outra região do mundo. Para definir a prevalência das infecções pelos vírus das hepatites A, B, C e D na demanda do hospital municipal de Juruti, entre fevereiro de 2007 e abril de 2008, foram coletadas amostras de soro de pessoas da demanda hospitalar e submetidas à análise dos marcadores sorológicos das hepatites A (VHA), B (VHB), C (VHC) e D (VHD), por técnicas imunoenzimáticas. Nas amostras positivas para os vírus B e C foram realizadas pesquisas para detecção do VHB-DNA e VHC-RNA, por PCR e RT-PCR, respectivamente. Entre as 1.630 amostras coletadas, ocorreu prevalência de 85,6% para o anti-VHA total; de 0,7% para o HBsAg; 9,1% anti-HBc/anti-HBs e 31,4% anti-HBs isolado. Entre os HBsAg⁺, 9,1% eram HBeAg⁺; 63,6% anti-HBe⁺ e 72,7% VHB-DNA⁺. O anti-VHC foi positivo em 0,1% e não foi detectada sorologia positiva para o VHD. Caracterizamos, em base laboratorial, alta prevalência de infecção pelo VHA, detecção de portadores crônicos e de suscetíveis para o VHB, presença de portador do VHC e a ausência de portadores do VHD. Recomenda-se a realização de estudos epidemiológicos locais, baseados em comunidades, para comparar com os dados hospitalares ora apresentados.

Palavras-chave: Hepatite A; Hepatite B; Hepatite C; Hepatite D; Prevalência.

ABSTRACT

Keywords: Hepatitis A; Hepatitis B; Hepatitis C; Hepatitis D; Prevalence.

RESUMEN

El Municipio de Juruti localizado a oeste del Estado de Pará posee una importante reserva de bauxita, cuya explotación se inició en 2005. El surgimiento o aumento de la frecuencia de enfermedades influenciadas por esa explotación, particularmente en relación a las Hepatitis virales, es diversa de la observada en cualquier otra región del mundo. Para definir la prevalencia de las infecciones por los virus de las hepatitis A, B, C y D en la demanda del hospital municipal de Juruti, entre febrero de 2007 y abril de 2008, se colectaron muestras de suero de personas de la demanda hospitalaria, y fueron sometidas al análisis de los marcadores serológicos de las hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC) y D (VHD), por técnicas inmunoenzimáticas. En las muestras positivas para los virus B y C se realizaron investigaciones para la detección del VHB-DNA y del VHC-RNA, por PCR y RT-PCR, respectivamente. Entre las 1.630 muestras colectadas, hubo prevalencia de un 85,6% para el anti-VHA total; de 0,7% para el HBsAg; 9,1% anti-HBc/anti-HBs y 31,4% anti-HBs aislado. Entre los HBsAg⁺, 9,1% eran HBeAg⁺; 63,6% anti-HBe⁺ y 72,7% VHB-DNA⁺. El anti-VHC fue positivo en 0,1% y no se detectó serología positiva para VHD. Caracterizamos con base en laboratorio, alta prevalencia de infección por VHA, detección de portadores crónicos y de susceptibles para VHB, presencia de portador de VHC y la ausencia de portadores de VHD. Se recomienda la realización de estudios epidemiológicos locales, basados en comunidades, para comparar con los datos hospitalarios ahora presentados.

Palabras clave: Hepatitis A; Hepatitis B; Hepatitis C; Hepatitis D; Prevalencia.

INTRODUÇÃO

As hepatites virais são doenças infecciosas que têm em comum o hepatotropismo viral primário e constituem um importante problema de saúde pública em todo o mundo¹⁵. Cinco vírus são reconhecidos como agentes etiológicos das diferentes hepatites virais humanas: os vírus das hepatites A (VHA), B (VHB), C (VHC), D ou Delta (VHD) e E (VHE). A maioria das hepatites virais agudas são assintomáticas, apresentando uma evolução geralmente benigna, evoluindo para a cura na maioria dos casos. No entanto, na dependência do agente implicado e características imunogenéticas do hospedeiro, podem progredir para a cronicidade, ou mesmo, de maneira mais rara, para a forma fulminante.

A hepatite A apresenta distribuição mundial. A principal via de contágio é a fecal-oral por veiculação hídrica e de alimentos contaminados, contribuindo para isto a estabilidade do VHA no meio ambiente e a grande quantidade do vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados. O contato entre familiares, a falta de hábitos de higiene, a manipulação de alimentos por pessoas infectadas, propiciam a disseminação do vírus. Nas áreas de elevada endemicidade, a infecção atinge mais frequentemente crianças e adolescentes, a maioria assintomática ou com sintomatologia leve, caracterizando-a como a mais frequente hepatite viral aguda no mundo^9,15.

A hepatite C geralmente é assintomática e considerada por muitos a doença infecciosa crônica mais importante em todo o mundo. Calcula-se que existam em torno de 170 milhões de infectados no mundo, com 3 a 4 milhões de portadores crônicos no Brasil²¹.

A hepatite D ou Delta ocorre em áreas endêmicas de hepatite B, visto que o vírus delta depende do vírus B para ser infectante. Avalia-se a existência de 18 milhões de infectados no mundo, sendo que as maiores prevalências encontram-se no sul da Itália e em algumas áreas da ex-URSS e África, além da Bacia Amazônica^{2,3,5,6,7,11,19}.

A hepatite E tem epidemiologia e curso clínico semelhante à hepatite A. É importante causadora de surtos, podendo desenvolver quadros graves da doença. No Brasil, apesar das condições sanitárias deficientes em muitas regiões, ainda não foi descrita nenhuma epidemia.

O Município de Juruti, localizado a oeste do Estado do Pará, à margem direita do rio Amazonas (coordenadas geográficas 02^o09'09"S e 56^o05'42"W Gr), limita-se ao norte com os municípios de Oriximiná e Óbidos, a leste com Óbidos e Santarém, ao sul com Aveiro e a oeste com Faro e com o Estado do Amazonas. Com população estimada em 34.415 habitantes, sendo a maioria da área rural (20.418)¹³, onde se distribui em 178 comunidades, o Município possui uma importante reserva de bauxita, cuja exploração iniciou em 2005.

O surgimento ou aumento da frequência de doenças determinadas pelo crescimento populacional, urbanização, retirada da floresta para extração do minério e sua posterior recomposição, particularmente em relação às hepatites virais, é verdadeiramente diverso do observado em qualquer outra região do mundo, ressaltando-se a possibilidade da introdução, no Município de Juruti, do vírus da hepatite D, via migração da população garimpeira atuante nos municípios de Santarém, Itaituba e Jacareacanga - onde este vírus já é endêmico.

O presente estudo tem como objetivos: definir a prevalência das infecções pelos vírus das hepatites A, B, C e D no hospital municipal de Juruti, Pará, Brasil; pesquisar a frequência dos marcadores sorológicos das infecções pelos vírus das hepatites A, B, C e D; levantar a frequência do estado de portador das infecções pelos vírus das hepatites B, C e D na área sob estudo; avaliar a resposta imune à vacina contra a hepatite B; orientar complementação de vacinação para hepatite B entre os suscetíveis; e promover esclarecimentos referentes às infecções em apreço, junto à comunidade envolvida.

MATERIAIS E MÉTODOS

Em quatro etapas de pesquisa, entre fevereiro de 2007 e abril de 2008, informações clínico-epidemiológicas e amostras de sangue foram coletadas na Unidade Mista de Saúde (UMS) Francisco Barros, de Juruti, o qual se caracteriza por ser o único hospital municipal, de caráter público, com 28 leitos e sete médicos desenvolvendo atividades ambulatoriais em clínica geral, pediatria, ginecologia/obstetrícia, urgência/emergência e cirurgia.

Os adultos e as crianças, estas por meio de seus responsáveis, foram convidados a participar do estudo, e a eles foi explicado, por membros das equipes, o objetivo e o significado da pesquisa, com leitura e assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para cada participante da pesquisa foi preenchida ficha individual de inquérito e coletados, por punção venosa, cerca de 8 mL de sangue. No laboratório de campo instalado na Secretaria Municipal de Saúde (Semsa), o material, depois de identificado e centrifugado para separação do soro, foi acondicionado em criotubos de 3 mL e refrigerado em freezer até seu transporte para a Seção de Hepatologia do Instituto Evandro Chagas (SAHEP/IEC), em Belém, Pará, Brasil, onde os soros foram congelados a -20^o C até a realização dos exames.

Na SAHEP, foram realizados, por técnica imunoenzimática, testes sorológicos para as hepatites A (anti-VHA total e anti-VHA IgM nos pacientes sintomáticos), B (HBsAg, anti-HBc total, e anti-HBs) e C (anti-VHC), utilizando-se os kits comerciais dos laboratórios Symbiosys^®, Biomérieux^® e ORTHO^®, respectivamente. Nas amostras HBsAg positivo, foram pesquisados o HBeAg, anti-HBe (Bio-RAD^® e RADIM^®), anti-HD total (Biomérieux^®) e detecção do VHB-DNA por reação em cadeia da polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR), por meio da quantificação do VHB-DNA pelo método semiautomatizado COBAS AMPLICOR HBV MONITOR Test^® (Roche Diagnostic Systems). Nas amostras anti-VHC positivo, foram efetuadas pesquisas para detecção do VHC-RNA por reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction - RT-PCR). Em todos os testes, foram obedecidas as recomendações do fabricante e os resultados foram considerados duvidosos quando a densidade ótica ficou situada entre 20 % para cima ou para baixo do limite de cut-off. O excedente das amostras foi congelado em freezer a -70^o C, ficando sob a responsabilidade do IEC.

Os dados e os resultados sorológicos foram armazenados em base de dados. Os resultados dos exames, a situação vacinal dos participantes e as orientações para o acompanhamento dos casos foram entregues à Semsa, para disponibilizá-los a cada participante da pesquisa, para os devidos encaminhamentos, conforme preconiza a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde (MS).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa   do   Instituto   Evandro   Chagas   (CAAE 0013.0.072.000-6), conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde¹⁰.

RESULTADOS

Na pesquisa, cujos dados são apresentados na tabela 1, foram incluídos 1.630 indivíduos, com idade variando de 5 meses a 89 anos. Observou-se uma frequência de 66,1% de indivíduos do sexo feminino. A população examinada constituiu-se principalmente por pessoas na faixa etária de 20 a 29 anos (21,5%) e a faixa etária menos prevalente (0,2%) estava entre os menores de 1 ano de idade.

A análise das amostras apresentada na tabela 2 mostrou prevalência global de 85,6% para o anti-VHA total⁺, com 14,4% suscetíveis ao vírus da hepatite A. No período de coleta de material, 34 indivíduos apresentaram sintomas e sinais compatíveis com hepatite, para os quais também foi realizado anti-VHA IgM mostrando uma frequência de 2,1% para hepatite aguda A.

Com relação à hepatite B, conforme apresentado na tabela 3, a análise das amostras demonstrou prevalência total de 42,6% para algum marcador do VHB. Do total examinado, o perfil compatível com estado de portador do vírus foi de 0,7%; 9,1% mostraram indicadores de infecção pregressa pelo VHB, 31,4% tiveram perfil compatível com proteção vacinal e 57,4% eram suscetíveis ao vírus da hepatite B. Os portadores do vírus estavam no grupo etário acima dos 20 anos de idade. O perfil sorológico vacinal em crianças abaixo de 10 anos de idade se mostrou de 54,3% e entre os adolescentes (dos 10 aos 19 anos) de 60,7%.

A avaliação da replicação viral entre os portadores do vírus mostrou 9,1% com HBeAg⁺, 63,6% com anti-HBe⁺ e VHB-DNA⁺ em 72,7% (Tabela 4).

A análise das amostras detectou prevalência de anti-VHC⁺ de 0,1% (2/1.630). Um indivíduo do sexo masculino, acima de 60 anos de idade, teve confirmação por RT-PCR.

A pesquisa do anti-HD se mostrou negativa entre as amostras com HBsAg⁺.

DISCUSSÃO

Facilmente propagável, a infecção pelo VHA, mundialmente, apresenta regiões geográficas de alta, intermediária e baixa endemicidade. Estudos de soroprevalência sobre a hepatite A realizados na Amazônia brasileira apontam a Região Norte como área de alta endemicidade, com soroprevalência de 92,8%, maior que a média nacional encontrada em 2000, que era de 64,7%⁹.

A soroprevalência de 85,6% para hepatite A encontrada no Município de Juruti o classifica como de alta endemicidade, compatível com condições sanitárias e de higiene desfavoráveis, sobressaindo a necessidade de disponibilizar água potável em quantidade suficiente nos domicílios, pois, atualmente, apenas 15,5% da população urbana do município tem acesso ao abastecimento de água¹³, medida mais eficaz para o controle da doença, ou utiliza medidas alternativas para o abastecimento de água para deter o avanço da infecção. Também é necessário dar destino adequado aos dejetos, utilizando fossas sépticas corretamente construídas e localizadas; desenvolver, junto com as medidas de saneamento básico, trabalho educativo no sentido de valorizar as medidas de saneamento e consumo da água; e esclarecer a comunidade sobre a doença, forma de transmissão, tratamento e prevenção. A vacinação contra a hepatite A é recomendada a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda dose, por via intramuscular, disponível apenas nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). É indicada para hepatopatas crônicos suscetíveis para a hepatite A; menores de 13 anos de idade com Aids; adultos com Aids portadores de VHB e VHC; portadores de coagulopatias, hemoglobinopatias, doenças de depósito, fibrose cística e trissomias; indivíduos com imunodepressão terapêutica ou doença imunodepressora; candidatos a transplante de órgão sólido, transplantados ou doadores de órgão sólido ou de medula óssea^16,17.

Para o Município de Juruti, a vacinação contra a hepatite A deve ter sua utilização discutida como recurso efetivo para a prevenção da infecção entre os suscetíveis, principalmente entre os mais idosos, uma vez que a gravidade da doença aumenta com a idade^14,20. Também é necessário dotar a Semsa de veículos (carros e embarcações), material de informática, área física e recursos humanos para o desenvolvimento das atividades de vigilância epidemiológica, tais como: notificação, investigação de casos/surtos e encerramento de casos.

A prevalência de infecção pelo VHB na população estudada mostrou padrão de endemicidade moderada, à semelhança do encontrado por Braga et al⁸, em Lábrea, Amazonas, em 2004. Não foram encontrados portadores do vírus abaixo dos 20 anos de idade e há indicadores de que a infecção é de baixa ocorrência nesse grupo, muito embora os níveis de cobertura vacinal estejam abaixo do esperado, principalmente entre os adolescentes, tornando-se necessária uma avaliação mais detalhada da efetividade da vacina contra a hepatite B nesse Município. A pressão migratória à qual o Município está sendo submetido implica risco de introdução do vírus, principalmente entre crianças e adolescentes.

A detecção de portadores do VHB somente em adultos revelou que medidas de controle da infecção vêm sendo desenvolvidas, embora este estudo tenha demonstrado que 62,1% dos examinados são suscetíveis ao vírus, havendo a necessidade de estruturar um programa municipal de controle e prevenção das hepatites virais que deverá incluir, com relação à hepatite B: a) atividades de educação em saúde, enfocando orientações sobre os cuidados com material contaminado como barbeadores, tesouras, escovas de dente, tatuagens, uso de camisinhas e materiais médicos descartáveis, e obediência às normas de segurança no trabalho; b) vacinação universal contra a hepatite B, de crianças e principalmente em adolescentes até os 19 anos de idade, em três doses no esquema 0, 1 e 6 meses, com intervalos de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira^12,17 - a vacinação contra hepatite B nas primeiras 12 horas após o nascimento confere proteção equivalente à obtida com a aplicação conjunta de vacina e imunoglobulina, sendo importante medida de prevenção na transmissão vertical^12,17; e c) utilização da imunoglobulina humana antiviral B para recém-nascidos de mães portadoras do VHB, vítimas de abuso sexual, comunicantes sexuais de caso agudo ou de portadores de hepatite B, acidentados com material biológico¹⁷.

A primeira detecção de portador do vírus da hepatite C no Município reforça a necessidade de implantar medidas de vigilância epidemiológica efetivas, para controlar os casos da infecção nesta população. Na ausência de vacina e de imunoglobulina específica contra o VHC, as medidas para o controle da infecção estão relacionadas a atividades preventivas como: cuidados com material contaminado, evitar uso comum de barbeadores, tesouras, escovas de dente; usar preservativos e materiais médico-cirúrgicos descartáveis e obediência às normas de biossegurança¹⁷.

A ausência de portadores do vírus da hepatite D mostrou que medidas de vigilância epidemiológica efetivas também devem ser implantadas no município, para eventualmente detectar de forma precoce o surgimento de infecção pelo VHD nesta população. A vacinação contra a hepatite B é eficaz para redução da prevalência e incidência da infecção pelo vírus da hepatite D nos casos da coinfecção VHB + VHD, o mesmo não ocorrendo nos casos de superinfecção.

A intensificação da ocupação humana pelo aumento das atividades econômicas no Município de Juruti, a abertura de novas estradas, o desmatamento, a inexistência de vacina para prevenção da infecção pelo vírus da hepatite D, as tentativas ainda insatisfatórias de tratamento, poderão proporcionar transmissão mais intensa do VHD, a partir de pessoas procedentes dos estados Acre, Rondônia e Amazonas, com consequências imensuráveis para os portadores crônicos assintomáticos do VHB.

CONCLUSÃO

Caracterizamos em base laboratorial alta prevalência de infecção pelo vírus da hepatite A; detecção de portadores crônicos e de suscetíveis para o VHB; insuficiente cobertura vacinal contra o VHB, principalmente entre os adolescentes; presença de portador do vírus da hepatite C e ausência de portadores do vírus da hepatite D nas amostras examinadas.

Concluímos ser o Município de Juruti de elevada endemicidade para o vírus da hepatite A, de endemicidade moderada para o vírus da hepatite B e de baixa endemicidade para os vírus das hepatites C e D.

AGRADECIMENTOS

À Alcoa/Omnia Minérios Ltda., ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e a Semsa de Juruti que, em parceria com o IEC, permitiram a realização do projeto "Saúde no Município de Juruti, Pará: cenário atual, desafios e possibilidades". À população de Juruti, que nos recebeu e aceitou participar da pesquisa, contribuindo dessa forma para ampliar o conhecimento acerca das diversas doenças na região, em particular das hepatites virais.

REFERÊNCIAS

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Recebido em / Received / Recibido en: 13/1/2010
Aceito em / Accepted / Aceito en: 24/3/2010