Coinfecção provocada pelos vírus da imunodeficiência humana e hepatite C (HIV-1/HCV): uma casuística da Amazônia brasileira^*

Coinfection caused by the human immunodeficiency virus and hepatitis C virus (HIV-1/HCV): a case study in the Brazilian Amazon

Coinfección provocada por los virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis C (VIH-1/VHC): una casuística de la Amazonía brasileña

Ivanete do Socorro Abraçado Amaral^I; Rita Catarina Medeiros Sousa^II; Lizomar de Jesus Maués Pereira Móia^III; Maria Silvia de Brito Barbosa^III; Esther Castello Branco Mello Miranda^III; Simone Regina Sousa da Silva Conde^IV; Zilene Lameira de Medeiros^V; Samia Demachki^V; Marialva Tereza Araujo^V; Elisabete Maria de Figueiredo Brito^VI; Manoel do Carmo Pereira Soares^VI

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RESUMO

INTRODUÇÃO: Com o advento da terapia antirretroviral de alta atividade em 1996, a doença hepática tornou-se causa importante de morbidade e mortalidade em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana-1 (HIV-1).
OBJETIVO: Descrever os aspectos demográficos e laboratoriais de 62 pacientes coinfectados com o vírus da imunodeficiência humana e da hepatite C (HIV-1/HCV).
MÉTODO: Estudo transversal, incluindo pacientes portadores do HIV, confirmados sorologicamente (ELISA + Imunofluorescência indireta ou Western Blot), com anti-HCV positivos pelo teste de ELISA confirmados por RT-PCR, atendidos no ambulatório de fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará no período de agosto de 2004 até abril de 2008.
RESULTADOS: Foram atendidos 49 (79%) indivíduos do gênero masculino e 13 indivíduos do gênero feminino, com mediana de idade de 42,6 anos, solteiros (66,1% n = 41), heterossexuais (59,7%, n = 37), bissexuais (27,4%, n = 17), homem que faz sexo com homem HSH (12,9% n = 8); contagem de linfócitos T CD4+ com mediana de 327 células/mm³, carga viral plasmática do HIV com mediana de 2,54 log₁₀ HIV-RNA cópias/mL, carga viral do HCV (HCV-RNA) de 5,90 log₁₀ UI/mL. O genótipo 1 do HCV foi encontrado em 60,87%. A biópsia hepática foi realizada em 41 (66,12%) pacientes, tendo sido observada a seguinte classificação METAVIR: F0 (12%), F1 (24,4%), F2 (32%), F3 (17%) e F4 (14,6%).
CONCLUSÃO: Os pacientes eram predominantemente solteiros,com carga viral do HCV elevada, apresentavam fibrose de moderada a severa em mais de 50% dos casos sem alterações laboratoriais significativas.

Palavras-chave: HIV; Hepacivirus; Hepatite C Crônica; ELISA; Estudos Transversais.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Since highly active antiretroviral therapy was developed in 1996, liver injury has become an important cause of morbidity and mortality in individuals infected by the human immunodeficiency virus-1 (HIV-1). ]]> OBJECTIVE: To report the demographic and laboratory findings of 62 patients coinfected with HIV-1/HCV.
METHODS: This cross-sectional study analyzed HIV patients, confirmed serologically by ELISA and indirect immunofluorescence or Western Blot, with positive anti-HCV by ELISA and confirmed by RT-PCR. These patiens were treated at the Liver Department of the Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará from August 2004 to April 2008.
RESULTS: A total of 49 (79%) male and 13 female patients were analyzed. Their age median was 42.6 years and they were single (66.1%, n=41), heterosexual (59.7%, n = 37), bisexual (27.4%, n = 17), man who have sex with man MSM (12.9%, n = 8); the lymphocytes T CD4+ count median was 327 cells/mm³, HIV serum viral load median was 2.54 log₁₀ HIV RNA copies/mL, HCV viral load (RNA-HCV) was 5.9 log₁₀ UI/mL. The HCV genotype 1 was found in 60.87% of the patients. Forty-one (66.12%) patients were submitted to liver biopsies and the histopathology results according to METAVIR were F0 (12%), F1 (24.4%), F3 (17%), F4 (14.6%).
CONCLUSION: Patients were predominantly single, with high viral load. They presented with moderate to severe fibrosis in more than 50% of cases without significant changes in their laboratory findings.

Keywords: HIV; Hepacivirus; Hepatitis C, Chronic; Enzyme-Linked Immunosorbent Assay; Cross-Sectional Studies.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Con el surgimiento de la terapia antirretroviral altamente activa en 1996, la enfermedad hepática se tornó causa importante de morbilidad y mortalidad en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana-1 (VIH-1).
OBJETIVO: Describir los aspectos demográficos y de laboratorio de 62 pacientes coinfectados con el virus de inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C (VIH-1/VHC).
MÉTODO: Estudio transversal, incluyendo pacientes portadores de VIH, serológicamente confirmados (ELISA + Inmunofluorescencia indirecta o Western Blot), con anti-VHC positivos por el test ELISA confirmados por RT-PCR, atendidos en el ambulatorio del hígado de la Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, en el período de agosto de 2004 hasta abril de 2008.
RESULTADOS: Fueron atendidos 49 (79%) individuos del género masculino y 13 individuos del género femenino, con un promedio de edad de 42,6 años, solteros (66,1% n = 41), heterosexuales (59,7%, n = 37), bisexuales (27,4%, n = 17), hombre que tiene sexo con otro hombre HSH (12,9% n = 8); conteo de linfocitos T CD4+ con promedio de 327 células/mm³, carga viral plasmática de VIH con promedio de 2,54 log₁₀ VIH-RNA copias/mL, carga viral de VHC (VHC-RNA) de 5,90 log₁₀ UI/mL. El genotipo 1 de VHC fue encontrado en un 60,87%. La biopsia hepática fue realizada en 41 (66,12%) pacientes, habiendo sido observada la siguiente clasificación METAVIR: F0 (12%), F1 (24,4%), F2 (32%), F3 (17%) y F4 (14,6%). ]]> CONCLUSIÓN: Los pacientes eran predominantemente solteros, con carga viral de VHC elevada, presentaban fibrosis de moderada a severa en más de 50% de los casos sin alteraciones laboratoriales significativas.

Palabras clave: VIH; Hepacivirus; Hepatitis C Crónica; Prueba ELISA; Estudios Transversales.

INTRODUÇÃO

A utilização da terapia antirretroviral de alta atividade (highly active antiretroviral therapy – HAART) para o tratamento da infecção pelo HIV-1 a partir de 1996, aumentou consideravelmente a sobrevida dos pacientes, com expressiva redução das taxas de morbimortalidade e hospitalização por doenças oportunistas associadas à aids^3,30. Entretanto, outras doenças passaram a ter papel importante na morbidade e mortalidade em portadores do HIV-1, tais como neoplasias, doenças cardiovasculares e hepatites virais, especialmente a coinfecção HIV/vírus da hepatite C (HCV)¹⁸. Alguns estudos reportam evolução mais rápida da doença com o desenvolvimento de fibrose mais acentuada, falência hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular nestes pacientes^11,29,34. Assim, estudos mostraram que a progressão da doença hepática causada pelo HCV é mais rápida em indivíduos coinfectados pelo HIV-1 do que nos portadores do HCV de modo isolado, principalmente quando há avançada imunodeficiência⁸. Comparado com outros vírus, o HCV é transmitido principalmente através de sangue ou derivados deste, por meio, por exemplo, de compartilhamento de agulhas e seringas contaminadas²⁹. A prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C é variável, podendo ser baixa como observada em doadores de sangue e alta em usuários de droga injetável³⁵. Em indivíduos portadores do HIV-1, o comportamento sexual de alto risco, com sexo desprotegido e múltiplos parceiros, é um fator para a aquisição do HCV^1,2.

OBJETIVO

Descrever aspectos demográficos e laboratoriais de 62 pacientes coinfectados por HIV/HCV, atendidos no ambulatório de fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA).

PACIENTES

Fizeram parte do estudo 62 pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, portadores do HIV, confirmado sorologicamente (ELISA + Imunufluorescência indireta ou Western Blot), com anti-HCV positivo pelo teste ELISA, confirmado pelo RT-PCR, encaminhados, a partir de unidades de referência para aids, para o ambulatório de fígado da FSCMPA, no período de agosto de 2004 até abril de 2008. Foram excluídos os pacientes com positividade para o HBsAg. Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário João de Barros Barreto.

PROCEDIMENTO DE COLETA DE SANGUE

Foram colhidos 10 mL de sangue para pesquisa dos marcadores sorológicos das hepatites B (HBsAg e Anti- HBc IgG) e C (Anti-HCV) por ELISA, e para a pesquisa de ácido nucleico (HCV-RNA), além da realização de exames hematológicos e testes bioquímicos de função hepática.

PROCEDIMENTOS DE EXAME DE LABORATÓRIO

Foram realizados exames hematológicos e bioquímicos, por auto-analisador, em todos os pacientes: hemograma, tempo e atividade protrombínica, coagulograma, dosagem sérica de aminotransferases, gama glutamil transpeptidase (GGT), fosfatase alcalina, bilirrubinas, dosagem de albumina, glicemia, ureia, creatinina, alfafetoproteína, dosagens de colesterol e de triglicerídeos. A determinação de carga viral plasmática do HIV seguiu a metodologia padrão da Rede Nacional de Carga Viral do Ministério da Saúde do Brasil, que obedece a tecnologia de amplificação termoestável do RNA viral (NucliSENS/NASBA, Organon Teknica, Holanda), sendo considerado limite mínimo de detecção 80 cópias/mL. A contagem de linfócitos T CD4+ em número absoluto de células/mm³ foi realizada utilizando citômetro de fluxo FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry Systems, San Jose, California, USA), padrão da Rede Nacional de CD4 do Ministério da Saúde. Para detecção do anti-HCV, foi utilizado o ORTHO^TM HCV v. 3.0 ELISA kit, seguindo as recomendações do fabricante. A pesquisa do HCV-RNA foi feita de modo qualitativo, utilizando o AMPLICOR^® HCV v. 2.0 kit. A quantificação do HCV-RNA foi realizada por meio de kit AMPLICOR HCV MONITOR^TM Test, v. 2.0, aferido conforme o padrão internacional da Organização Mundial de Saúde para ensaios HCV RNA NAT. A pesquisa de genótipos do HCV foi realizada por meio de hibridização reversa (VERSANT^® HCV Genotype Assay LiPA), que utiliza fitas de nitrocelulose onde são imobilizadas sondas de oligonucleotídeos da região 5' NC complementares a cada tipo/subtipo (1 a 6) do HCV.

PROCEDIMENTO DE BIÓPSIA HEPÁTICA

Realizada utilizando agulha de Trucut, dirigida com o auxílio de ultrassonografia. O material colhido foi fixado em formol a 10%, não tamponado, incluído em blocos de parafina. Após os cortes histológicos de 5 µm de espessura, estes blocos foram submetidos às colorações de Hematoxilina-Eosina (HE), Cromotrope Azul de Anilina (CAB), Reticulina de Gomori, Orceína de Shikata e Perls. A avaliação histopatológica para o diagnóstico das hepatites crônicas com avaliação da atividade necroinflamatória e estadiamento de fibrose foi feita segundo a classificação METAVIR.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

RESULTADOS

No período de agosto de 2004 a dezembro de 2008, foram atendidos no ambulatório de fígado da FSCMPA 62 pacientes coinfectados com HIV-1 e HCV. Todos os pacientes foram submetidos ao exame de RT-PCR, confirmando a positividade do exame sorológico para o HCV. Dos 62 pacientes, 85,5% (53) estavam em uso de HAART em média há 3,2 anos (ep = 7 meses). Os dados demográficos, hematológicos, testes bioquímicos de função hepática, dosagens séricas de linfócitos T CD4+ e genotipagem do HCV estão sumarizados na tabela 1. Os exames bioquímicos mostraram-se dentro dos parâmetros da normalidade, com exceção dos níveis de aminotransferases (AST e ALT) que apresentaram valores duas vezes acima do limite superior da normalidade. A carga viral plasmática do HIV apresentou mediana de 2,54₁₀ log HIV-RNA cópias/mL (ep = 0,2), com valores mínimo e máximo encontrados variando de não detecção a 6,0 log₁₀ HIV-RNA cópias/mL, respectivamente. Quinze pacientes (39,47%) apresentaram carga viral para o HIV indetectável pelo método utilizado no teste. A mediana da carga viral do HCV (HCV-RNA) foi de 5,90 log₁₀ UI/mL com ep = 0,2 log₁₀ UI/mL, com valores mínimo e máximo variando de 1,8 log₁₀ UI/mL a 6,84 log₁₀ UI/mL, respectivamente. Um percentual de 53,3% (16/30) apresentou HCV-RNA acima de 5,90 log₁₀ UI/mL.

Dos 62 pacientes atendidos, 66,12% (n = 41) foram submetidos à biópsia hepática para a realização de exame histopatológico, resultados sumarizados na tabela 2.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

No período pós-HAART, os pacientes com infecção pelo HIV-1 tiveram a sobrevida aumentada e a doença causada pelo HCV emergiu como doença oportunista, aumentando a morbidade e mortalidade por doenças relacionadas ao fígado nos portadores do HIV¹⁹. De fato, sabe-se que a evolução clínica para cirrose em pacientes coinfectados por HIV/HCV é mais rápida, inclusive com evolução precoce para o carcinoma hepatocelular⁴. A amostra estudada foi composta por indivíduos provenientes de unidades de referência para aids em Belém, Pará, procedentes, em sua maioria, de Belém e cidades do Pará. A prevalência da hepatite C em pacientes com soropositividade para HIV é variável. Em estudo realizado em Belém envolvendo 406 pacientes, a prevalência de hepatite C em indivíduos usuários de droga ilícita injetável com soropositividade para HIV foi de 83%²⁵. Em outro estudo, envolvendo 35 pacientes coinfectados HIV/HCV de uma casuística da Amazônia, foi observada médias de idade e gênero semelhantes às encontradas neste estudo⁶. O percentual de indivíduos heterossexuais (61,1%) foi maior quando comparado com os bissexuais e HSH. Percentuais semelhantes foram observados em estudo conduzido por Monteiro et al²⁵. No Brasil, com relação à infecção HIV-1, a proporção de casos de aids em adultos, de acordo com a opção sexual e categoria de exposição, no período de 1985 a 2005, aumentou entre os heterossexuais e reduziu entre os HSH²⁴. O fato da prevalência entre heterossexuais ter aumentado pode ser explicado, em parte, pela bissexualidade não declarada ou pelo aumento dos casos em mulheres²³. Os resultados dos exames bioquímicos hepáticos e dos hematológicos, não sugeriram doença hepática em estágio final na maioria dos casos. Isso talvez decorra do bom estado imunológico em que se encontrava a maioria dos pacientes. Em um estudo de coorte com 231 pacientes coinfectados por HIV-1/HCV, foi observado que a contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm³ foi forte preditor de progressão da doença hepática e morte neste grupo de pacientes³¹. Quando a contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 100 células/mm³, os pacientes ficam mais predispostos a desenvolver insuficiência hepática¹³. Neste estudo, mais de 50% dos pacientes apresentou níveis de linfócitos T CD4 acima de 301 células/mm³. Os níveis de aminotransferases apresentaram-se elevados. Muitos fatores podem contribuir para esta alteração, como: o uso de cocaína; a própria infecção pelo vírus C; infecção pelo HIV; uso da terapia antirretroviral que, em pacientes coinfectados, é mais hepatotóxica; esteatose hepática; alcoolismo; e restauração imune^{12,32,33,7,17,27}. Pacientes sem coinfecção com virus da hepatite C ou hepatite B também apresentam elevação de aminotransferases²⁰. Os resultados de exame histopatológicos mostraram que mais de 50% dos pacientes já apresentavam fibrose de moderada a severa (F2, F3 e F4), a despeito de testes bioquímicos hepáticos. Estudos sobre fibrose hepática em pacientes coinfectados HIV/HCV mostram que a fibrose é mais pronunciada nestes indivíduos do que em pacientes monoinfectados com o HCV^5,15.

Quarenta e seis amostras foram genotipadas para o HCV, sendo observada maior frequência do genótipo 1, o que reflete sua grande prevalência no Brasil^26,21. Casuística brasileira demonstra distribuição genotípica semelhante^28,10. Os pacientes coinfectados HIV/HCV apresentam, de um modo geral, carga viral do HCV mais elevada que em paciente monoinfectados, mesmo após a introdução do esquema antirretroviral, podendo haver, inclusive, aumento paradoxal nos títulos de HCV-RNA^16,9,14, dado este observado no presente estudo. Os pacientes estudados já apresentavam grau de fibrose hepática importante, carga viral do HCV e níveis de aminotransferases elevados, fatores que podem contribuir para descompensação hepática²². Por isso é obrigatória a pesquisa do vírus da hepatite C em pacientes soropositivos para HIV, permitindo que estes pacientes tenham acesso ao tratamento anti HCV, melhorando o seu prognóstico.

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Correspondência / Correspondence / Correspondencia:
Ivanete do Socorro Abraçado Amaral
E-mail: ivaneteabracado@hotmail.com
Manoel do Carmo Soares
E-mail: manoeldocarmosoares@hotmail.com

Recebido em / Received / Recibido en: 22/5/2010
Aceito em / Accepted / Aceito en: 17/6/2010

^*Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.