Aspectos clínico-patológicos de pacientes submetidos à biópsia renal¹

Clinical and pathological aspects of patients submitted to renal biopsy¹

Maria de Jesus Rodrigues de Freitas^I; Rafael Teixeira Ribeiro^II

^IProfessora Adjunta da Disciplina de Clínica Médica da Universidade do Estado do Pará - UEPA
^IIGraduando do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará - UEPA

RESUMO

OBJETIVO: analisar os aspectos clínico-patológicos de pacientes submetidos à biópsia renal.
MÉTODO: realizado um estudo transversal de prevalência de 64 prontuários de pacientes submetidos à biópsia renal, período de julho de 1999 a junho de 2005, atendidos no Ambulatório de glomerulopatias do Hospital Ophir Loyola. Dados a respeito de idade, sexo, histopatologia e parâmetros no ato da indicação da biópsia renal como: pressão arterial, exame de urina e creatinina sérica coletados em protocolo próprio e submetidos à análise estatística pelo Teste Qui-quadrado, com a utilização do software Biostat 3.0 e Excel 7.0 para Windows 98, sendo a hipótese de nulidade ao nível de 5% (p < 0,05).
RESULTADOS: predominaram pacientes do sexo feminino (62,5%) entre 2^a e 4^a décadas (46,88%). Nefrite lúpica foi o diagnóstico mais encontrado (25%), com predomínio da Classe IV (56,25%), seguido da glomerulonefrite membranosa entre as glomerulopatias primárias (20,31%).
CONCLUSÃO: houve predomínio do sexo feminino, entre 2^a e 4^a décadas, e o diagnóstico histopatológico de nefrite lúpica classe IV e glomerulonefrite membranosa.

Descritores: Biópsia renal, glomerulopatia, glomerulonefrite.

SUMMARY

Key words: Renal biopsy, glomerulopathy, glomerulonephritis.

INTRODUÇÃO

As glomerulopatias são uma das principais causas de insuficiência renal crônica no mundo¹.

No Brasil, em 1997, as doenças glomerulares foram as causas mais freqüentes de insuficiência renal crônica terminal, e responderam por 27,5% dos pacientes que receberam terapia renal substitutiva².

Em determinados casos, a avaliação histopatológica do tecido renal é o método de investigação capaz de estabelecer o diagnóstico definitivo das doenças glomerulares³. Além disso, as informações obtidas através de biópsias renais não identificam apenas o diagnóstico específico, como também, permitem demonstrar o grau de extensão e de atividade da doença de base, possibilitando decidir a melhor conduta terapêutica para o caso⁵.

Algumas regiões brasileiras já apresentam serviços com registros de doenças glomerulares, como é o caso do Registro Paulista de Glomerulopatias⁶. No entanto, essa não é a realidade de todas as regiões brasileiras, inclusive do Pará.

OBJETIVO

Analisar os aspectos clínico-patológicos de pacientes submetidos à biópsia renal.

MÉTODO

Estudo transversal de prevalência, período de julho de 1999 a junho de 2005, no ambulatório de glomerulopatias do Hospital Ophir Loyola. A população estudada consistiu de pacientes de qualquer sexo e idade e submetidos à biópsia renal, de acordo com os critérios de indicação das Diretrizes Brasileiras de Glomerulopatias em Adultos da Sociedade Brasileira de Nefrologia⁷. Pesquisados 64 prontuários e laudos de biópsias renais, do Departamento de Arquivo Médico e Estatístico, analisados e preenchidos em protocolo próprio.

Incluiu-se no estudo pacientes com prontuários devidamente preenchidos com dados de identificação, história clínica, exame físico, exames complementares, incluindo laudos de biópsia com leitura por microscopia óptica e microscopia de imunofluorescência.

Considerou-se proteinúria a presença de albuminúria no exame urina rotina. Os pacientes que apresentavam proteinúria, realizaram a pesquisa de proteinúria em urina de 24 horas, onde valores abaixo de 150 mg/dia foram considerados normais, de 150 a 3000 mg/dia proteinúria subnefrótica, e maiores que 3000 mg/dia proteinúria nefrótica⁸.

Como critério para hematúria, levou-se em consideração a presença de 3 ou mais hemácias no exame de urina rotina⁸.

Portador de hipertensão arterial sistêmica foi considerado todo paciente com história mórbida pregressa ou que apresentava valores pressóricos arteriais maiores que 139 mmHg para a pressão sistólica e 89 mmHg para a diastólica⁹.

As amostras de tecido foram submetidas ao estudo por microscopia óptica e por imunofluorescência. O material para estudo por microscopia óptica foi submetido à fixação em líquido Bouin, processado para inclusão em parafina e, posteriormente, corado pelo método de hematoxilina-eosina e prata. Quanto ao material com fins de estudo por imunofluorescência direta, este foi submetido a cortes por congelação em criostato e incubado com anti-soros conjugados e fluoresceinados, antimunoglobulinas humanas A, G e M, cadeias leves Kappa e Lambda, frações C1q e C3d do complemento e fibrinogênio.

Os pacientes que apresentaram diagnóstico de nefrite lúpica foram classificados em classe I, classe II, classe III, classe IV, classe V, classe VI e mista de acordo com a classificação da nefropatia lúpica da Organização Mundial de Saúde, modificada em 1994¹⁰.

Todos os dados foram submetidos à análise estatística com a aplicação do Teste Qui-quadrado, sendo a hipótese de nulidade ao nível de 5% (p < 0,05). Utilizou-se o software Biostat 3.0 e a planilha eletrônica Excel 7.0 para Windows 98.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Os pacientes mais, freqüentemente, biopsiados foram mulheres entre a segunda e quarta décadas de vida (Tabela I). Isso poderia ser explicado pelo fato de ter sido o diagnóstico de nefrite lúpica o mais encontrado (Tabela II), pois, sabe-se que o lúpus eritematoso sistêmico ocorre com maior freqüência neste gênero e nesta idade¹¹. Dados semelhantes, também, observaram-se no Registro Paulista de Glomerulopatias⁹, podendo refletir assim a importância desta doença em nosso país, que já chegou a 8,7 casos por 100.000 habitantes na cidade de Natal – Rio Grande do Norte¹². Além disso, quando analisadas as glomerulopatias secundárias, trabalhos demonstram ser a nefrite lúpica o achado histopatológico predominante^13,14,15,16.

Entre os pacientes com nefrite lúpica, 75% eram do sexo feminino (Tabela III) e mais de 80% se encontravam na segunda e terceira décadas de vida (Tabela III) concordando, assim, com os dados da literatura^12,17. Quando classificada a nefrite lúpica entre os seus tipos histológicos, a classe IV demonstrou ser a mais freqüente com cerca de 56% (Tabela IV), como tem sido relatado em outros estudos¹⁷. Este predomínio poderia ser explicado por critérios de seleção, nos quais a biópsia renal, um procedimento invasivo, teria sido realizada naqueles pacientes mais graves ou na expectativa de os dados histológicos auxiliarem na tomada de decisão. Reforçando esta consideração temos o fato de 93% dos pacientes terem cursado com hematúria e proteinúria e mais de dois terços terem apresentado hipertensão arterial e elevação da creatinina sérica (Tabela V).

De modo geral, o predomínio da classe IV, reconhecidamente a forma mais grave, junto com hipertensão arterial, elevação nos níveis séricos de creatinina plasmática e proteinúria mostra o perfil dos pacientes estudados e o quanto é desfavorável o prognóstico dos mesmos, uma vez que, esses fatores estão relacionados com maior tendência a um desfecho com desenvolvimento de insuficiência renal crônica terminal¹⁷.

Quanto às glomerulopatias primárias, a nefropatia membranosa foi o diagnóstico predominante (Tabela II) e mais freqüente na segunda e terceira décadas de vida (Tabela III). No entanto, esses dados não concordam com os achados da literatura que, ao avaliarem as glomerulopatias primárias, mostram a glomerulonefrite membranosa em segundo lugar ^{6,18,19,20,21} e em idades a partir da quinta década de vida²², inclusive sendo considerada a principal em idosos^18,20.

Os pacientes com diagnóstico de glomerulonefrite membranosa, em sua maioria, foram do sexo masculino (Tabela III) e não demonstraram sinais de hematúria, hipertensão arterial e elevação nos níveis séricos de creatinina (Tabela V), da mesma forma que se observa na literatura, excetuando-se a hipertensão arterial que costuma ser encontrada em cerca de 70% dos casos²³.

A glomerulonefrite membranosa se apresentou com proteinúria tanto no exame de urina rotina (Tabela V), quanto na sua quantificação em urina de 24 horas (Tabela VI), com exceção de 1 paciente que não realizou este último exame. Desses pacientes, 83,34% apresentaram proteinúria subnefrótica, cuja freqüência esperada é de apenas 15%, pois, sabe-se que a apresentação clínica dessa nosologia é, predominantemente, com síndrome nefrótica²³. Deve-se levar em consideração que muitos pacientes quando chegam ao ambulatório do hospital, apresentam história prévia de internação com quadro clínico exuberante, inclusive síndrome nefrótica, e, até mesmo, sob tratamento.

Apesar de trabalhos mostrarem este crescimento no que diz respeito a glomerulosclerose segmentar e focal, não se observou seu predomínio, nem tão pouco da nefropatia por IgA que juntas não chegaram nem a 15% dos casos (Tabela II). No entanto, em alguns países da América, como os Estados Unidos^19,25 e Brasil²¹, a glomerulosclerose segmentar e focal é apontada como o achado mais freqüente, enquanto que, na Europa^13,18 e na Ásia¹⁴, a atenção é para a nefropatia por IgA a qual chega a ser considerada a glomerulopatia primária mais comum no mundo²⁶. Fatores ambientais e étnicos podem estar implicados nos dados obtidos. Isso demonstra a importância da epidemiologia diante de estudos envolvendo glomerulopatias.

Diferenças epidemiológicas não se refletiram na apresentação clínica dos pacientes com glomerulosclerose segmentar e focal, onde se observou o predomínio de pacientes na segunda e terceira décadas de vida (Tabela III), da mesma forma que a literatura mostra maior freqüência em idades inferiores a 40 anos²³.

Apesar de proteinúria ter sido observada em todos os pacientes com glomerulosclerose segmentar e focal (Tabela V), apenas 14% a apresentaram em níveis nefróticos (Tabela VI). Proteinúria, achado tão característico, frequentemente acaba resultando em síndrome nefrótica^23,27. Essa discordância com a literatura com predomínio de pacientes com proteinúria subnefrótica pode ser vista positivamente porque se sabe que níveis maiores que 3 gramas por dia de proteinúria estão relacionados com progressão para insuficiência renal terminal em 50% dos casos em 6 a 8 anos²⁷.

A literatura mostra que cerca de metade dos pacientes com glomerulosclerose segmentar e focal cursam com hematúria e hipertensão arterial, contudo, neste estudo, isto foi verdade apenas para hematúria (Tabela V). Pressão arterial e creatinina sérica em níveis normais (Tabela V) foram observados e, geralmente, guardam relação com a perda da função renal quando elevados^4,23.

Embora apenas dois pacientes tenham sido diagnosticados com nefropatia por IgA, esses se apresentaram com idades na terceira e quarta décadas de vida (Tabela III), mais hematúria (Tabela V) e proteinúria subnefrótica maior que 1g nas 24 horas (Tabela VI), concordando com o exposto pela literatura^23,26. No entanto, um dos pacientes, do sexo masculino (Tabela III), apresentou hipertensão arterial e elevação nos níveis séricos de creatinina (Tabela V) os quais já estão bem estabelecidos como fatores de mal prognóstico para o desenvolvimento futuro de insuficiência renal crônica terminal em cerca de 20 a 30% dos casos em 20 anos^4,23,26.

Considerando as glomerulonefrites membrano-proliferativa e pós-infecciosa, percebe-se que a primeira foi infreqüente, respondendo por apenas 4,69% dos casos, e a segunda foi ausente (Tabela II). O que poderia justificar a ausência de casos de glomerulonefrite pós-infecciosa, seria o seu curso frequentemente benigno no qual não está indicada biópsia renal²³. Trabalhos realizados na Europa mostraram uma diminuição da incidência dessas doenças^13,18,20,28 que poderia ser explicada pela diminuição das infecções causadas por estreptococos, em virtude de melhores condições de vida e de saúde pública²⁸. O conhecimento da relação de infecções estreptocócicas na gênese destas glomerulonefrites²⁴ reforça essa possibilidade. No entanto, no Brasil, apesar da glomerulonefrite pós-infecciosa ter declinado, o mesmo não se observou com a glomerulonefrite membrano-proliferativa que continua prevalente²¹.

Da mesma maneira que demonstra a literatura²³, a ocorrência da glomerulonefrite membrano-proliferativa em pacientes do sexo feminino com menos de 30 anos, também, foi observada (Tabela III). Apesar da ocorrência de síndrome nefrótica ser referida em cerca de 50 a 70% dos casos^23,24, todos os pacientes estudados apresentaram proteinúria em níveis subnefróticos (Tabela VI). Proteinúria subnefrótica está relacionada a u' a melhor sobrevida em 85% dos casos, contrastando com apenas 40% dos pacientes nefróticos²⁴. Os achados de hematúria e elevação nos níveis tensionais e de creatinina sérica entre pacientes com glomerulonefrite membrano-proliferativa são freqüentes^23,24, o que poderia justificar o predomínio dessas alterações nos pacientes estudados (Tabela V).

A doença arteriosclerótica renal foi responsável por menos de 4% dos casos (Tabela II) e em todos estes ocorreram em idades superiores aos 40 anos (Tabela III) e com hipertensão arterial (Tabela V). Essa doença é responsável por uma pequena porcentagem de biópsias, quando comparada à população em geral estudada, chegando apenas 3 a 5% dos casos^13,14. No entanto, se confrontada com a idade, passa a ser freqüente à medida que esta aumenta, mostrando, assim, a sua relação com o envelhecimento e doenças crônicas como hipertensão arterial¹³ o que poderia justificar os dados observados neste trabalho. Embora o comprometimento glomerular nessas doenças com hematúria, elevação nos níveis séricos de creatinina e proteinúria sejam freqüentes²⁹, o mesmo não ocorreu no estudo no que se refere a um dos dois pacientes com arterioesclerose (Tabela V).

As vasculites renais não são frequentemente observadas nos estudos da literatura, representando cerca de 0,6 a 12% dos casos^14,15. Observou-se apenas um caso de vasculite renal (Tabela II), o qual apresentava idade superior a 40 anos (Tabela III) e alteração em todos os parâmetros estudados (Tabela V), inclusive com proteinúria em níveis nefróticos (Tabela VI). A literatura demonstra que pacientes com esta doença se encontram em idades a partir da quinta e sexta décadas de vida^4,10 e apresentam hematúria, hipertensão arterial, creatinina sérica elevada e proteinúria de 1 a 3 gramas em 24 horas¹⁰, mostrando que o único paciente do estudo apresentou um quadro típico com todas as alterações glomerulares.

Pode-se levantar a hipótese de alguns pacientes com diagnóstico indeterminado serem portadores de doença de lesão mínima, quando se observa que 87,5% destes pacientes apresentaram proteinúria e níveis tensionais normais (Tabela V)²³. Outra possível hipótese para os casos indeterminados seria a doença da membrana fina que, também, poderia estar entre os diagnósticos diferenciais, uma vez que justificaria o predomínio de proteinúria subnefrótica (Tabela VI), hematúria e função renal normal (Tabela V) em alguns destes casos³⁰. Estes pacientes com diagnóstico indeterminado chegaram a representar 25% dos casos estudados, o que foi alto quando comparado a menos de 6% de outros trabalhos^14,16.

Essa elevada freqüência de diagnósticos indeterminados, chegando a serem tão freqüentes quanto ao diagnóstico de nefrite lúpica, o mais encontrado, leva à necessidade de maior investimento em métodos diagnósticos complementares, como a microscopia eletrônica, para se tentar diminuir esses números.

Neste estudo apenas o diagnóstico histopatológico geral e o específico dos pacientes com nefrite lúpica em suas classes foram estatisticamente significantes, enquanto que os demais dados e cruzamentos não o foram, possivelmente, em virtude do pequeno número de pacientes que constituíram a casuística.

CONCLUSÃO

Os pacientes submetidos à biópsia renal no Ambulatório de Glomerulopatias do Hospital Ophir Loyola são predominantemente do sexo feminino, entre a segunda e a quarta décadas de vida, com o diagnóstico histopatológico de nefrite lúpica classe IV e glomerulonefrite membranosa.

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Endereço para correspondência:
Rafael Teixeira Ribeiro
Trav. Apinagés, 630 – apto 802.
Batista Campos, Belém-PA.
CEP: 66033-170.
E-mail: rafael.medicina@bol.com.br

Recebido em 10.03.2006
Aprovado em 27.09.2006

¹Trabalho realizado no Ambulatório de Glomerulopatias do Hospital Ophir Loyola (HOL).