Tuberculose ganglionar periférica – aspectos clínico-epidemiológicos1
Peripheric ganglionar tuberculosis: clinical and epidemiologic aspects1
Andréa Luzia Vaz PaesI; Frederico Jorge Rodrigues NetoII; José Ribamar Trindade Sales FilhoII
IProfessora Assistente da Universidade do Estado do Pará. Infectologista do HUJBB
IIDoutorando em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA)
RESUMO
OBJETIVO: avaliar o perfil epidemiológico, clínico e laboratorial de uma amostra da população com diagnóstico de tuberculose ganglionar no Estado do Pará.
MÉTODO: a amostra se constituíu de 53 pacientes com diagnóstico de tuberculose ganglionar, atendidos no Serviço de Infectologia do Hospital Universitário João de Barros Barreto em Belém, Pará, período de janeiro de 2002 a abril de 2005. O diagnóstico dos pacientes foi feito através de biópsias ganglionares, pesquisa de BAAR, cultura de Mycobacterium tuberculosis ou por outros critérios.
RESULTADOS: observado predomínio de homens (3,8:1) e de cor parda (43,4%) entre 20-29 anos (32%); as manifestações clínicas mais comuns foram febre e emagrecimento; todos apresentavam adenopatia periférica, sendo as cadeias cervicais as mais acometidas; em 37 pacientes se realizou sorologia anti-HIV, dos quais 21 eram soropositivos; dentre as biópsias ganglionares realizadas, 83,14% apresentavam aspecto histopatológico compatível com tuberculose ganglionar.
CONCLUSÃO: a tuberculose ganglionar periférica acometeu mais homens em plena fase produtiva. Notou-se, também, uma sugestiva correlação entre a tuberculose ganglionar e a Aids quanto a um pior prognóstico da doença.
Descritores: tuberculose, gânglios, linfonodos.
SUMMARY
]]> OBJECTIVE: evaluate the epidemic, clinical profile and laboratorial of a population with linphadenopathy tuberculosis in Pará' State.Key words: tuberculosis, lymphadenopathy.
INTRODUÇÃO
A tuberculose é responsável pela morte de 3 milhões de pessoas por ano em todo o mundo.1 O Brasil ocupa a 15a posição entre os 22 países que abrigam cerca de 80% de todos os casos de tuberculose no mundo, alcançando níveis epidemiológicos considerados emergenciais pela Organização Mundial de Saúde (OMS).2,3
Dentro desse contexto, merece especial atenção a forma ganglionar da tuberculose, descrita como a forma mais freqüente de tuberculose extra-torácica, constituindo a linfadenite crônica mais importante.4
]]> Nos últimos anos observou-se um aumento na incidência de tuberculose ganglionar em vários estudos, alguns dos quais relacionaram esse achado com a epidemia de AIDS.5,6Segundo Oliveira e Santos (2001), em um estudo de uma população de 930 pacientes com tuberculose em Belém, quase 17,9% apresentavam a forma ganglionar desta doença, o que coloca Belém e, por extensão, o Pará com uma prevalência significativa desta infecção.7
Isso serve de alerta quanto à necessidade de um melhor conhecimento clínico-epidemiológico desta doença no Estado do Pará, o que poderá servir de auxílio para diferenciá-la de outras doenças com manifestações clínicas semelhantes, bem como para a prevenção e um melhor controle e acompanhamento desta doença.
OBJETIVO
Avaliar o perfil epidemiológico, clínico e laboratorial de uma amostra da população com diagnóstico de tuberculose ganglionar no Estado do Pará.
MÉTODO
Todos os pacientes desta pesquisa foram estudados, segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação do projeto pelo Núcleo de Pesquisa e Extensão em Medicina e Comissão de Ética da UEPA e autorizado pelo diretor clínico do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB).
Realizado um estudo descritivo e transversal de uma amostra de 53 pacientes com diagnóstico de tuberculose ganglionar, atendidos no Serviço de Infectologia do HUJBB, período de janeiro de 2002 a abril de 2005.
]]> O HUJBB é centro de referência no Pará para tratamento de doenças infecciosas, incluindo as formas graves de tuberculose, tendo sido, por isso, escolhido como local para a realização desta pesquisa.Os critérios de inclusão diagnóstica adotados foram:
1- pacientes que tiveram seus diagnósticos confirmados por biópsia ganglionar e/ou pesquisa de BAAR com ou sem cultura de M. tuberculosis;
2- pacientes com quadro clínico fortemente sugestivo de tuberculose ganglionar, associado a um dos critérios propostos por Picon e col. (1993), (teste tuberculínico positivo em criança, biópsia de gânglio linfático sugestiva de tuberculose com teste tuberculínico positivo e tuberculose pulmonar ou extrapulmonar comprovada), ou a, pelo menos, dois dos seguintes critérios: PPD forte reator em adultos, biópsia ganglionar sugestiva de tuberculose, história recente de tuberculose não tratada adequadamente, radiografia de tórax sugestiva de tuberculose e teste terapêutico positivo.
Neste estudo foram incluídos pacientes de ambos os sexos, faixa etária de 4 a 75 anos e excluídos os pacientes que não se enquadravam nos critérios já referidos, aqueles encaminhados de outros Estados, além daqueles já em tratamento para tuberculose ganglionar que foram internados por outro motivo, bem como, aqueles tuberculosos com ausência de manifestações clínicas em gânglios periféricos.
A amostra foi conseguida no banco de informações do Departamento de Arquivo Médico e Estatística (DAME) do HUJBB, onde foi feita uma pesquisa sobre os pacientes atendidos no período citado que receberam diagnóstico de tuberculose ganglionar, sendo encontrados 53 pacientes diferentes.
Elaborados fichas (em anexo) com os dados dos pacientes, as quais foram preenchidas a partir das informações contidas nos prontuários.
RESULTADOS
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A cultura para crescimento de bacilo de Koch foi positiva em 3 casos e, à coloração, encontrou-se BAAR positivo em 9 pacientes. Das biópsias ganglionares, realizadas em 28 pacientes, 78,57% apresentavam aspecto histopatológico compatível com tuberculose ganglionar (TABELA V). O tipo mais, frequentemente, encontrado foi linfadenite crônica granulomatosa com necrose caseosa central ou tipo tuberculóide.
]]>DISCUSSÃO
Na amostra estudada a relação homem/mulher evidenciou um forte predomínio de homens. Esse achado não está em harmonia com Pimentel e col. (1991)5 , que num estudo com 21 pacientes portadores de tuberculose ganglionar encontraram um predomínio do sexo feminino (76,2 %). Porém, em estudo mais recente realizado por Castello Branco e col. (2001)4 com 76 pacientes portadores de TGP, notou-se um discreto predomínio de pacientes do sexo masculino (56,58%). Já, Nicol et al. (1997)8, em um estudo envolvendo 43 pacientes com tuberculose ganglionar relatou um predomínio do sexo feminino (85,7%) nos pacientes sem HIV1 e predomínio de pacientes do sexo masculino (88,8%) nos pacientes com HIV1, associado à tuberculose ganglionar. Além disso, a literatura mais recente, no geral, ressalta o predomínio de homens nos casos de tuberculose doença.9,10,
Os dados desta pesquisa podem ser justificados, por um lado, pelo predomínio de homens entre os casos de AIDS que foi de 2:1, no Brasil, no ano 200011, e é sabido que a imunodeficiência causada por esta doença predispõe a formas extrapulmonares da tuberculose.12,13 De qualquer modo, uma combinação de fatores biológicos e comportamentais podem ser responsáveis por esta relação.
Constatatou-se entre os pacientes deste estudo, u'a média de idade em torno de 29,7 anos, o que está de acordo com a literatura que cita como faixa etária de maior freqüência dos 20 aos 40 anos de idade.5,14 A freqüência elevada de tuberculose ganglionar nesta faixa etária, pode estar relacionado ao estilo de vida de adultos jovens, onde o convívio social é maior, bem como a promiscuidade, o que resulta em maior exposição ao M. tuberculosis e ao HIV.
A maior freqüência de pardos na amostra estudada deve estar relacionada ao perfil da população do Pará quanto à cor, que possui significativa parcela da população de cor parda, e, não necessariamente, à predisposição racial para tuberculose ganglionar.
As manifestações clínicas mais freqüentemente encontradas nesta pesquisa (febre e emagrecimento) também foram relatadas por Pimentel e col.(1991)5 , como uns dos mais freqüentes em pacientes com tuberculose ganglionar. A literatura sempre cita estes sintomas como sendo comuns na tuberculose-doença. A perda ponderal é relatada como aparecendo em 69% dos casos de tuberculose-doença, o que se aproxima do resultado da presente pesquisa (64,15%)15.
As cadeias ganglionares mais acometidas foram as cervicais, seguidas pelas supraclaviculares e axilares, o que está de acordo com o escrito por Ribeiro e col. (1997).14 As cadeias cervicais foram as mais acometidas, em concordância com vários estudos4, 5, 8 Essa preferência da TGP, provavelmente, deve-se ao grande número de gânglios nesta região e à possível disseminação de um foco primário inicialmente localizado no anel de Waldeyer.16
Notamos neste estudo que a maioria dos pacientes com tuberculose ganglionar que foram submetidos à sorologia anti-HIV, eram HIV positivos. Esta predominância de soropositivos em pacientes com tuberculose ganglionar está em harmonia com o estudo feito por Belo e cols. (1996)6 que, numa amostra de 36 pacientes com diagnóstico de tuberculose ganglionar, descobriram que 31 (86%) eram HIV positivos. Neste mesmo estudo, a linfadenopatia cervical isolada foi encontrada em 12 pacientes, dos quais 11 eram soropositivos.
Esta relação é explicada pela diminuição das células CD4 pelo processo fisiopatológico da AIDS, sendo esta célula considerada a principal responsável pela regulação da resposta imune ao bacilo da tuberculose.13, 14 Com a progressão da deficiência imunológica, em conseqüência da queda das células CD4, aumenta a incidência de casos de tuberculose extrapulmonar, verificando-se um freqüente comprometimento dos gânglios linfáticos, usualmente com comprometimento pulmonar associado.13
]]> Desta forma, os dados da presente pesquisa tornam indissociáveis à tuberculose ganglionar e a Aids, reforçando a importância de que todos os pacientes com tuberculose ganglionar sejam submetidos a um teste anti-HIV, uma vez que o diagnóstico da co-infecção tem implicações terapêuticas (indicação de iniciar terapia antiretroviral e prolongamento do esquema tuberculostático) e o seu tratamento precoce pode prolongar a sobrevida destes pacientes.6 Porém, esta triagem sorológica não foi feita em 16 pacientes desta amostra, todos internados, alguns dos quais possuíam até lesões sugestivas de imunodeficiência como monilíase oral.Quanto aos critérios utilizados para o diagnóstico de tuberculose ganglionar a literatura cita como principais a pesquisa de BAAR e cultura para BK no material retirado do gânglio, através de punção aspirativa ou biópsia ganglionar com estudo histopatológico, sendo que quando a histopatologia evidencia granuloma com necrose de caseificação, pode-se sugerir o diagnóstico de tuberculose14,15. Esses métodos diagnósticos foram realizados em 38 dos 53 pacientes, tendo sido confirmatórios ou fortemente sugestivos em 31 casos.
Entretanto, como nem sempre, é possível um diagnóstico definitivo pela bacteriologia ou histopatologia, Piccon e col. (1993)17 propôem os seguintes critérios diagnósticos clínico-laboratoriais, a partir dos quais pode-se aceitar como um caso provável de tuberculose ganglionar: a) quadro clínico com adenopatias sugestiva de TGP associada a teste tuberculínico positivo em criança; b) biópsia de gânglio linfático sugestiva de tuberculose com teste tuberculínico positivo; c) tuberculose pulmonar ou extrapulmonar comprovada. Nota-se, porém, que alguns pacientes com história recente de tuberculose não tratada de forma adequada (tratamento irregular, abandono, etc.), com radiologia torácica sugestiva de tuberculose, PPD positivo ou biópsia ganglionar sugestiva acabam não se enquadrando nos critérios referidos por Piccon e col. (1993),17 apesar de terem quadro clínico sugestivo de tuberculose ganglionar e apresentarem melhora significativa após terapêutica de prova. Por este motivo, os pesquisadores deste trabalho sugerem que estes critérios menores citados, deveriam ser levados em consideração na avaliação diagnóstica, sendo considerados quando da presença de pelo menos dois deles associados ao quadro clínico, fortemente, sugestivo de tuberculose ganglionar periférica em paciente com adenopatia crônica.
Sugerimos que novas pesquisas possam ser realizadas nesta linha de pesquisa com o fim de confirmar ou não os dados encontrados nesta.
CONCLUSÃO
O perfil do paciente com tuberculose ganglionar na amostra estudada é o de um homem em plena fase produtiva de sua vida e de baixo nível sócio-econômico, apresentando quadro de adenopatia cervical crônica acompanhada de febre e emagrecimento. Notou-se, também, uma sugestiva correlação entre a tuberculose ganglionar periférica e a AIDS, quanto a um pior prognóstico da doença.
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Endereço para correspondência:
Frederico Jorge Rodrigues Neto ]]>
Av: Roberto Camelier, 1581 - Jurunas
Belém - PA - CEP: 66.033-640
Telefone: (091) 3272-0097 / 8137-3005
E-mail: cadu@nautilus.com.br
Recebido em 18.05.2006
Aprovado em 16.08.2006
1Trabalho de realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB –PA)
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