Abscesso de músculo PSOAS em paciente com lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide
Abscess of muscle PSOAS in a patient with systemic lupus erythematous and arthritis rheumatoid
Samuel KosminskyI; Maria de Fátima Menezes; Maria Roberta MeloII; Juliana Maria TrindadeIII; Roberto AmorimIV; Maria Rosângela Cunha Duarte CoêlhoV
IProf. Dr. Reumatologista do Departamento de Medicina Clínica, CCS-UFPE
IIProfa. Mestre em Reumatologia do Departamento de Medicina Clínica, CCS-UFPE ]]>
IIIResidente em Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFPE
IVEspecializando em Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFPE
VProfa. Dra. do Departamento de Fisiologia e Farmacologia, CCB-UFPE
RESUMO
INTRODUÇÃO: abscesso do músculo psoas é uma complicação infecciosa infreqüente que se associa à imunodeficiência.
OBJETIVO: relatar as manifestações clínicas, diagnóstico e evolução de uma paciente com síndrome de sobreposição de Lúpus Eritematoso Sistêmico e Artrite Reumatóide.
Descritores: psoas, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide.
INTRODUCTION: the abscess of the muscle psoas is an infrequent infectious complication that if associates the immunodeficiency situations.
OBJECTIVE: the authors present the clinical manifestations, diagnostic and evolution of a patient with syndrome of Systemic lupus erythematosus overlapping and Arthritis rheumatoid.
Key-Words: psoas, systemic lupus erythematosus, arthritis rheumatoid
INTRODUÇÃO
Abscesso do músculo ileopsoas (AMI) é uma doença incomum que afeta predominantemente adultos jovens. Nos últimos anos, a descrição dessa doença tem aumentado, estando relacionada à imunodeficiência1,2. O abscesso classifica-se de acordo com o mecanismo patogênico, em primário e secundário3,4. Na forma primária, origina-se de disseminação hematogênica, favorecida por uma imunodepressão de base (diabetes mellitus, alcoolismo, neoplasias, artrite reumatóide, colagenoses, senilidade e AIDS). O principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus (88%), seguido de Streptococcus spp (5%) e Escherichia coli.5,6.
A forma secundária ocorre por extensão de estruturas vizinhas infectadas como coluna vertebral (mal de Pott), articulações sacroilíacas, aparelho digestivo (doença de Chron) e genitourinário, sendo também favorecidas por situações de imunossupressão e pós-operatório. Culturas são frequentemente mistas, com predomínio de Escherichia coli e Bacteróides spp2,3,5.
Ainda não está claro porque o músculo psoas é susceptível a essas infecções. O plexo venoso rico ao redor e sua proximidade com os linfonodos podem ser as razões3.
]]> O quadro clínico em geral apresenta evolução insidiosa, caracterizada por febre, dor lombar que pode se irradiar para região anterior da coxa do mesmo lado e virilha, com impotência funcional. Febre pode ser acompanhada de astenia, anorexia e perda de peso considerável. Uma massa palpável em fossa ilíaca e escoliose podem estar presentes. Os principais sinais são vistos no quadril acometido, que está frequentemente em flexão mantida, abduzido e rotação externa. Mobilidade do quadril está preservada, mas bastante dolorosa que pode diferenciar a psoíte de outras doenças do quadril. Pacientes em uso de esteróides e imunossupressores podem apresentar poucos sinais e sintomas, mesmo com um curso de até dois anos de doença. Proteína C reativa (PCR) é utilizada no seguimento da doença para avaliação de cura e reconhecimento de recidivas3.O diagnóstico, difícil clinicamente, foi favorecido pelos atuais métodos de imagem como a ultra-sonografia e tomografia computadorizada. Radiografia simples do abdome pode revelar apagamento da linha do psoas, escoliose ipsilateral e, eventualmente, efeito de massa. Ultra-sonografia (USG) analisa com precisão o músculo ileopsoas, definindo ecotextura das fibras musculares, presença de zona heterogênea com baixa ecogenicidade, correspondente ao abscesso, sua extensão e acompanha sua evolução durante o tratamento. O melhor método para visualização é a tomografia computadorizada que mostra relação do abscesso com estruturas adjacentes ao retroperitônio, como rins, estruturas ósseas e cavidade abdominal. Através da USG e tomografia pode ser realizada a punção com finalidade terapêutica, e para estabelecer sua etiologia1.
O tratamento consiste no uso de antibióticos e drenagem, por via percutânea ou cirúrgica. Atualmente, a drenagem cirúrgica é preferida quando existe foco de infecção associado que necessite intervenção ou na impossibilidade de realização da drenagem percutânea. Esta tem a vantagem de ser menos invasiva que a drenagem cirúrgica, porém parece aumentar o período de internamento hospitalar. Antibióticos podem ser dados inicialmente com base na coloração pelo Gram, e posteriormente por hemoculturas e cultura do abscesso. Os antibióticos administrados empiricamente devem cobrir Staphylococcus aureus nos casos de abscesso de psoas primário e, anaeróbios e aeróbios nos secundários. A antibioticoterapia deve ser individualizada e baseada em critérios clínicos, envolvimento de outras estruturas e testes laboratoriais; deve ser mantida por pelo menos duas ou três semanas após resolução da febre ou drenagem cirúrgica5,7-9.
RELATO DE CASO
Anamnese
Mulher de 31 anos com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e Artrite Reumatóide (AR) desde março de 2006. Foi admitida com história de perda de peso importante e dor com intensidade progressiva em região coxo-femural esquerda, que dificultava deambulação há 15 dias. Referia surgimento de massa abdominal em fossa ilíaca esquerda com picos febris há dois dias. Estava em uso de metotrexate (15mg/ semana) e prednisona (30mg/dia).
Exame físico
Apresentava-se caquética, hipocorada, com tumoração visível em flanco e fossa ilíaca esquerda, bastante dolorosa à palpação. A articulação coxo-femural esquerda estava em flexão mantida com muita dor à mobilização, principalmente à extensão. Não apresentava sinais clínicos de atividade de suas doenças.
Exames subsidiários
]]> Na investigação laboratorial, foi encontrada anemia normocítica e normocrômica e PCR elevada (63,9). O exame de Raio-X de tórax e coluna lombosacra não apresentava anormalidades. Realizou USG e Tomografia de abdome e articulação coxo-femural esquerda que evidenciaram volumosa formação heterogênea, predominantemente cística se estendendo desde a fossa ilíaca esquerda até raiz de coxa esquerda, ocupando território do psoas esquerdo (Figuras 1 e 2).
Conduta
]]> Na aspiração percutânea, foi evidenciado conteúdo purulento, sendo indicada drenagem cirúrgica. O procedimento realizado sem intercorrências, sendo encontrada grande quantidade de material purulento, que foi retirado e enviado para o exame de cultura. Neste foi isolado o Staphylococcus aureus sensível a ciprofloxacina, assim como nas hemocultura; mantidos os antibióticos iniciados empiricamente antes das culturas (ciprofloxacina e clindamicina) por seis semanas.Evolução
Paciente evoluiu no pós-operatório sem picos febris, com melhora da dor em articulação coxo-femural esquerda e normalização da PCR (<6,0).
DISCUSSÃO
Neste trabalho, descrevemos um caso de síndrome de sobreposição, Artrite Reumatóide e Lúpus Eritematoso Sistêmico, sem sinais de atividade da doença, associado ao abscesso do psoas. No LES e AR há imunodepressão, que pode ser inerente à própria doença, assim como às medicações usadas para o tratamento, tornando esta paciente mais susceptível a essa infecção. Conforme revisão da literatura, as manifestações clínicas não foram típicas, pois a paciente apresentou um quadro consuptivo, episódios febris, com massa em fossa ilíaca e comprometimento do quadril.
A incidência de abscesso do psoas nas doenças reumatológicas não é alta, sendo encontrado na literatura 0,54% para LES.
Em nossa revisão encontramos apenas cinco casos de abscesso de psoas em LES, três deles por tuberculose e um por infecção estafilocóccica. Um estudo de série de 552 casos de abscesso de psoas, encontrou quatro casos em pacientes com LES2,10,12.
Assim, nos pacientes com LES é importante fazer o diagnóstico diferencial com a miosite focal, através da biópsia para distinguir inflamação asséptica e infecção.
Casos de psoíte em pacientes com AR foram encontrados apenas quatro2,3,10,11.
]]> Nos pacientes com AR assim como também os de LES, é importante incluir a psoíte no diagnóstico diferencial de dor lombar e dor no quadril, particularmente quando acompanhados de febre2,3.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O abscesso do psoas não é visto com freqüência, devendo ser lembrado principalmente por reumatologistas que lidam com doenças e drogas imunossupressoras. Na maioria das vezes, o diagnóstico não está aparente. Entretanto, é importante que o mesmo seja estabelecido o mais rápido possível para reduzir morbidade e mortalidade.
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Endereço para Correspondência: Recebido em 12.06.2007
Aprovado em 19.09.2007