Borreliose de lyme símile – Relato de caso¹

Lyme desease – First case report in Pará

Brenda Diniz Rodrigues^I; Vera Maria de Barros Meireles^II; Marcelle Nobre Braz^III

^IGraduandas do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará - UEPA
^IIProfessora assistente da Disciplina de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará - UEPA ]]> ^IIIMédica graduada pela Universidade do Estado do Pará - UEPA

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: relatar o primeiro caso de borreliose de Lyme símile documentado no Estado do Pará.
RELATO DO CASO: paciente apresentou, inicialmente, lesão eritematodescamativa, ovalar, de aspecto arciforme, com clareamento central, crescimento centrífugo e lento, acompanhado de cefaléia e cansaço. Posteriormente novas lesões surgiram em joelho, panturrilha e dorso do pé esquerdo. Ao exame histopatológico, observou-se leve infiltrado linfocitário perivascular, edema e congestão, bem como nervos dérmicos e músculos piloeretores livres de infiltrado inflamatório. A coloração por impregnação pela prata resultou negativa para espirilo. A sorologia para doença de Lyme foi positiva. Realizado tratamento com tetraciclina e posteriormente com oxacilina, sem resultados satisfatórios, pois o paciente evoluiu com novas lesões, prolongando seu tratamento com a oxacilina.
CONSIDERAÇÕES FINAIS: relatado o primeiro caso de borreliose de Lyme símile no estado do Pará. São discutidas dificuldades terapêuticas, com prognóstico reservado em relação à cura definitiva.

Descritores: borreliose de Lyme Símile, eritema migrans, Borrelia burgdorferi.

SUMMARY

Keywords: lyme disease, Borrelia burgdorferi, erythema migrans.

INTRODUÇÃO

A doença de Lyme é uma moléstia crônica polissistêmica, que cursa com alterações cutâneas, articulares, neurológicas e cardíacas. É causada pelo espiroqueta Borrelia burgdorferi, usualmente transmitido por minúsculos carrapatos, podendo infectar seres humanos e animais.^1,2

A doença é mais comum na costa leste dos Estados Unidos, nas áreas do meio-oeste e nos vales do extremo oeste do país. É, ainda, bem conhecida na Europa e tem ocorrência relatada na antiga União Soviética, na China, no Japão e Austrália.^2,3

No Brasil, os primeiros relatos de manifestações cutâneas foram realizados em 1987 e 1993 por Yoshinari e colaboradores, que descreveram os primeiros casos de doença de Lyme com manifestações extracutâneas em pacientes com sorologia positiva, utilizando as técnicas de ELISA e Western Blotting. Focos já foram detectados em São Paulo, Santa Catarina e no Rio Grande do Norte. Por ser doença rara em território brasileiro, é de notificação compulsória e investigação obrigatória.²

A bactéria Borrelia burgdorferi penetra na pele no local da picada do carrapato, que geralmente pertencente ao gênero Ixodes. Após um período de 3 a 32 dias, as bactérias migram da pele e disseminam-se na linfa ou através do sangue para outros órgãos ou zonas cutâneas .¹

A lesão dermatológica é iniciada por uma pequena mácula ou pápula eritematosa que aumenta lentamente, tomando uma forma ovalar. Pode ser única ou múltipla e é denominada de eritema migrans (EM). Além do acometimento cutâneo, a doença costuma apresentar manifestações gerais, como mal-estar, febre, cefaléia, rigidez de nuca, mialgias e artralgias. Semanas ou meses após o início do EM, manifestações neurológicas precoces podem surgir, como: meningite asséptica, paralisia facial, mielite e encefalite, perdurando por meses ou tornando-se crônicas. ^4,5

Distúrbios cardíacos também podem ser observados após poucas semanas do EM, como bloqueio atrioventricular, miocardite aguda ou aumento da área cardíaca. Meses após os sintomas iniciais, podem surgir edemas articulares recorrentes, principalmente dos joelhos. A doença pode, inclusive, ficar latente por longos períodos, após os quais apresenta manifestações neurológicas crônicas tardias, como encefalopatias, polineuropatia ou leucoencefalite.⁶

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado nas características básicas da lesão, bem como na anamnese colhida; ainda assim, imunofluorescência indireta, ELISA e cultura auxiliam na confirmação diagnóstica. O tratamento do quadro recente baseia-se na antibioticoterapia (penicilinas, tetraciclinas e/ou ceftriaxona), sendo que nem sempre ocorre resolução das lesões com a medicação. Para as demais manifestações, podem ser utilizados antiinflamatórios não hormonais; apesar da terapêutica, as manifestações tardias podem ser irreversíveis.^1,5

A profilaxia deve ser enfatizada, orientando-se o paciente quanto a vestimentas e repelentes químicos aplicados ao corpo ou às roupas. É também de grande valia ações de educação em saúde sobre o ciclo de transmissão para impedir que novas infecções ocorram e evitar que os indivíduos transitem onde há suspeita da existência dos carrapatos. Ultimamente têm sido testadas vacinas contendo proteína A, sem resultados consistentes até o momento.^7,8

OBJETIVO

Relatar o primeiro caso de borreliose de Lyme símile documentado no Estado do Pará.

Anamnese

Paciente F.F.S., sexo masculino, 23 anos, faioderma, paraense, residente em Belém, apresentou queixa, em outubro de 2005, de aparecimento de lesão avermelhada em membro inferior direito (FIGURA 1), bem como cefaléia, cansaço e dor músculo-esquelética. Na época, foi solicitada sorologia para a doença de Lyme, não revelando resultado positivo para tal, então se instruiu a repetir a sorologia em 4 semanas. Em dezembro de 2005, surgiu nova lesão, semelhante à anterior, em joelho esquerdo, na qual foi realizada biópsia (FIGURA 2). Em janeiro de 2006, novas lesões surgiram no dorso do pé esquerdo e a sorologia para doença de Lyme foi positiva. Então, uma vez suspeitada a doença, foi iniciada terapêutica, sem resposta clínica. Em seguida, optou-se pela troca da medicação, alcançando melhora clínica, evoluindo sem cefaléia, melhora do quadro álgico e com regressão de algumas lesões dermatológicas, deixando hipocromia residual. Contudo, em abril de 2006, o paciente evoluiu com novas lesões em panturrilha direita, optando-se por prolongar o tratamento. Paciente nega incursões em áreas rurais.

Exame físico

Ao exame das lesões dermatológicas, o paciente apresentou lesões ovalares, de aspecto arciforme, eritematosas, descamativas, com clareamento de região central, crescimento centrífugo e lento (FIGURA 1).

Exames subsidiários

1) Sorologia para Lyme (outubro de 2005): IgG negativa e IgM indeterminada.

2) Biópsia lesional (dezembro de 2005): O estudo histopatológico observou leve infiltrado linfocitário perivascular, edema e congestão. Nervos dérmicos e músculos pilo-eretores livres de infiltrado inflamatório, não havendo sinais de malignidade. A coloração por impregnação pela prata resultou negativa para espirilo, sendo então sugerida a dosagem de anticorpos anti-Borrelia burgdoferi.

3) Sorologia para Lyme (janeiro de 2006): Positiva, com índice de IgM de 1.13.

Obs: Método utilizado para sorologia foi ELFA (Enzime Linked Fluotescent Assay), cujos padrões para titulações são: Negativo: Inferior a 0,75; Indeterminado: 0,75-1,00; Positivo: Superior a 1,0.

Conduta

Foi iniciado tratamento com tetraciclina 250mg 6/6h por 21 dias, sem resposta clínica. Em seguida, optou-se pela oxacilina 100mg 12/12h por 14 dias, alcançando melhora clínica com regressão de algumas lesões, deixando hipocromia residual. Pelo caráter cíclico da doença e o aparecimento de novas lesões em abril de 2006, o tratamento foi prolongado com oxacilina.

DISCUSSÃO

A borreliose de Lyme foi descrita por Allen C. Steere em 1977, em Connecticut, porém somente por volta dos anos 90 foi relatada no Brasil.^2,9 Desde então casos foram notificados no Rio de Janeiro¹⁰, Manaus¹¹, São Paulo¹² e Mato Grosso¹³, sem indícios no estado do Pará até então.

O presente estudo colabora com os achados de Berger (1989)¹⁴, que também evidenciou como principais sintomas extracutâneos, cansaço, dor músculo-esquelética, cefaléia e febre, sendo que este ultimo sintoma esteve ausente no sujeito da desta pesquisa.

Muitos autores descrevem ainda outros sintomas não dermatológicos, tais como neurites de pares cranianos, radiculoneurite motora ou sensitiva, mielite, encefalite, ataxia cerebelar, rigidez de nuca, fotossensibilidade, conjuntivite, linfoadenopatias, artrite, dentre outros.^14,15,16,17

No entanto, no caso em questão prevaleceram as manifestações cutâneas, representadas pelo eritema migrans, uma vez que os achados extracutâneos foram fugazes. Dado este está de acordo com estudos da literatura que permitem inferir que no Brasil ocorre uma forma de borreliose de Lyme com manifestações predominantemente cutâneas, tendo portanto características clínicas e epidemiológicas diferentes das observadas na Europa e América do Norte.^18,19,20

Quanto ao tratamento, este se baseia na antibioticoterapia (penicilinas, tetraciclinas e/ou ceftriaxona), sendo que nem sempre ocorre resolução das lesões com a medicação, podendo inclusive evoluir com o aparecimento de novas erupções cutâneas.^1,5

No Brasil, como nos demais continentes, o diagnóstico da enfermidade nem sempre é fácil. Até o presente momento não foi possível o cultivo do microorganismo do gênero Borrelia responsável pela borreliose de Lyme símile em mamíferos ou carrapatos no Brasil. O diagnóstico clínico de EM deve ser confirmado por exames sorológicos e histopatológicos, bem como pelo cultivo em meio específico.^1,20

Em estudos de De Koning e Cregh, os principais achados histopatológicos são a proliferação e dilatação de vasos sangüíneos, e uma vasculite com infiltrado primário de linfócitos associados às células plasmáticas.^21,22 No presente caso, o histopatológico revelou leve infiltrado linfocitário perivascular, edema e congestão.

O diagnóstico foi feito a partir da suspeita clínica na anamnese e exame físico, com o achado do eritema migrans e foi complementado com o histopatológico e sorologia (títulos positivos).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foi relatado o primeiro caso de borreliose de Lyme símile no estado do Pará. São discutidas as dificuldades terapêuticas, com prognóstico reservado em relação à cura definitiva.

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência: ]]> Brenda Diniz Rodrigues
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Recebido em 09.04.2007
Aprovado em 22.08.2007