2- RESUMOS DE TRABALHOS APRESENTADOS NA
I CONFERÊNCIA QTROP/FAP SOBRE A TUBERCULOSE - 2002

Inclusão de uma fluoroquinolona no esquema de reserva ou 2A linha (esquema III / MS) proposta de protocolo para um estudo multicêntrico nacional

Margareth Pretty Dalcolmo^I; Miguel Aiub Hijjar^I; Fernando Fiuza de Melo^II; Jorge Afiune^II

^ICentro de Referência Prof. Hélio Fraga/FUNASA/MS ]]> ^IIInstituto Clemente Ferreira - SES/SÃO PAULO. mdalcolmo@openlink.com.br

Keywords: Tuberculosis Treatment; Chemotherapy

A descoberta e o tratamento adequado são considerados as principais estratégias de controle da tuberculose porque com estas medidas, se reduzem as fontes de infecção e o impacto da doença na comunidade. Desde a década de 60, o Brasil padronizou os esquemas terapeuticos, a partir de 1979, implantou o esquema de curta duração com a introdução da rifampicina (R) em associação com a isoniazida (H) e a pirazinamida (Z), o Esquema-1 (E1 2RHZ/4RH). O país, entretanto, não optou por um único esquema de tratamento, mas por um "sistema terapêutico" com uma primeira linha (E-1); uma variação para o tratamento da meningoencefalite tuberculosa, o Esquema-2 (E-2) e, um tratamento de reserva ou de segunda linha para os falidos com tratamento ou retratamento do E1, associando a estreptomicina (S), a Z, o etambutol (E) e a etionamida (Et), o Esquema 3 (E-3 3SZEEt/9EEt).

Passadas três décadas, a alta eficácia do E-1 (2RHZ/4RH) continua indiscutível, embora as taxas crescentes de abandono do tratamento venham resultando em taxas decrescentes de sua efetividade. Porém, não se passa o mesmo com o E-3, cujo rendimento é conhecidamente menor, e há ainda duas importantes questões: a re-utilização da pirazinamida (Z) no E-3 desde a sua introdução e, mais recente, a incorporação do etambutol (E) no E-1 no retratamento dos que retornam positivos após abandono e para o que recindivam após tratamento, comprometendo ainda mais, por eventual resistência, a potência do E-3.

São poucos os estudos que tentaram quantificar o poder de cura do E-3. Em 1993, Piccon e cols. publicaram os resultados do tratamento com este esquema em 58 doentes estudados entre 1983 e 87 no RS. Neste Estado, ainda, em 1990, Henn e cols apresentaram um comunicado no qual reviram 212 doentes tratados com o E-3 na década de 80. Estes dois estudos mostraram a menor potência comparativa do E-3 em relação ao E-1. Diniz e cols, apresentaram os resultados do estudo de coorte sobre a efetividade do tratamento na rotina das US de capitais brasileiras, feito periodicamente pelo Centro de Ref. Hélio Fraga. Como esse estudo incluiu apenas 14 doentes tratados com o E-3, inviabiliza-se uma análise comparativa dos resultados. Recentemente, Campos e Fiuza de Melo apresentam os resultados de um inquérito, realizado em 1997, sobre a efetividade do E-3 no retratamento da tuberculose, com alguns resultados nas tabelas a seguir:

Metodologia proposta para discussão

Rationale: Revendo os dados acima citados, comparando com outras observações, e seguindo o I Consenso em TB (1998) o CRPHF considera necessário testar um novo regime de retratamento incluindo uma fluoroquinoma. Considera-se:

1. A opção por incluir o E como reforço no retratamento deve repercutir sobre o esquema proposto como reserva, agora já com dois medicamentos usados anteriormente; 2. Aumento de efeitos indesejáveis e interações medicamentosas entre os medicamentos antituberculose nos portadores do HIV, implicando no uso mais freqüente da S e do E em substituição a H e E no E-1; 3. Alguns recentes levantamentos de resistência micobacteriana indicam uma crescente resistência isolada da R e do E e, consequentemente menor proteção conferida pelos medicamentos tradicionais, entre eles a S e a H; 4. O alto custo do tratamento alternativo para pacientes com TBMR e a atual experiência brasileira com o uso de uma fluoroquinolona (OFLX) revelando o alto poder bactericida e esterilizante destes fármacos, conhecimento que não se tinha até a elaboração deste esquema.

Desenho - Ensaio clínico controlado randomizado multicêntrico, com dois grupos:

Grupo 1 - Esquema 3 ora vigente, diário, por doze meses

Grupo 2 - Esquema com SM, EMB, PZA E OFLOXACINO 600 mg/dia. Ambos em modalidades diárias de tomadas por doze meses, obedecendo à lógica de que qualquer esquema sem Rifanpicina, deva ser prolongado para doze meses.

Objetivos - Avaliar a efetividade da inclusão de uma fluoroquinolona no esquema de reserva em comparação com o esquema ora adotado no Brasil para retratamento na falência aos esquemas RHZ/RHZE.

Tamanho da amostra - deverá se basear no impacto esperado sobre a efetividade ora observada, de 60/65% (ex: esperado 80% de efetividade = +/- 300 pacientes).

Bibliografia

Brasil. Ministério da Saúde/CNPS. Plano Nacional de Controle da Tuberculose/Manunal de normas, 5^a Ed., Brasília, MS 2001.

Comissão de terceira linha do Hospital Sanatório Parthenon. Eficácia terapêutica do esquema de terceira linha ofloxacina-amicacina-tiacetazona-hidrazida para tuberculose multirresistente. J. Pneumo 21:225-231, 1995.

Dalcolmo MP, Fortes A, Fiuza de Melo FA, Motta R. Ide Neto J, Cardoso N, Andrade M, Barreto AW, Gerhardt G. Estudo de efetividade de esquema alternativos para o tratamento da tuberculose multirresistente no Brasil. J Pneumo 1999; 25:63

Fiuza de Melo FA, De Felice EAA, Spada DTA, Afiune JB, Castelo A. Resistência primária do M. tuberculosis em uma referência na cidade de São Paulo. Evolução por quatro décadas. J Pneumo 2000:26 (Supl.3).S130.

Seiscento M, Fiuza de Melo FA, Ide Neto J, Noronha AML, Afiune JB, Inomata T, Cruz ML. Tuberculose multirresistente (TDMR): aspectos clínico-laboratoriais, epidemiológicos e terapeuticos. J Pneumo 1997;23:237-244.