Utilização do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) na análise da descentralização da saúde em Mato Grosso

Using the Hospital Information System (SIH-SUS) and the Outpatient Information System (SIA-SUS) to analyse the health decentralization in the State of Mato Grosso

João Henrique G. Scatena^I; Oswaldo Yoshimi Tanaka^II

^IInstituto de Saúde Coletiva da UFMT
^IIFaculdade de Saúde Pública da USP

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RESUMO

O processo de descentralização da saúde, além de criar maior necessidade de informações, por parte dos municípios, também tem estimulado a própria descentralização dos sistemas de informação em saúde. Neste sentido, é fundamental que os municípios não se atenham apenas a utilizar as informações providas pelos vários sistemas disponíveis de forma isolada e muitas vezes limitada, mas ousem ampliar tal espectro de utilização. A experiência apresentada, do Estado de Mato Grosso, revela que é possível, numa abordagem quantitativa, analisar a descentralização da saúde, utilizando os dados do SIH-SUS e SIA-SUS, isolada e/ou integradamente, de forma a analisar financiamento, provisão e resolubilidade dos serviços de saúde, parâmetros estes que também permitem aventar hipóteses sobre os modelos de atenção que vêm sendo conformados.

Palavras-Chave: Sistema de Informações Hospitalares; Sistema de Informações Ambulatoriais; Descentralização; SUS.

SUMMARY

The health decentralization process increased the demand for information, by the municipalities, and has also stimulated the health information systems decentralization itself. In this context, the uses of the available information by the municipalities can be broaden beyond the limited and isolated frequent use of the data. The Mato Grosso State experience shows that it's possible, in a quantitative approach, to evaluate the health decentralization process, using the data provided by specific health information systems (SIA-SUS and SIH-SUS), which allow the analyses of health services funding, production and resolutivity. These elements are also important in the process of setting hypothesis about the health care models that have been implemented.

Key Words: Hospital Information System; Outpatient Information System; Decentralization; SUS.

São considerados como os principais sistemas nacionais de informação em saúde: o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS) e o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), este último de implantação muito recente e ainda reduzida abrangência.

Esses seis grandes sistemas foram concebidos em anos e conjunturas diferentes, com lógicas e objetivos próprios, por distintas instâncias federais responsáveis pela saúde. Além disso, eles diferem bastante em termos de abrangência, cobertura, agilidade e qualidade, entre outras características.^1,2

O SIM, o SINASC, o SINAN e o SIAB originaram-se no Ministério da Saúde e a epidemiologia sempre esteve na base de sua constituição, quer no perfil de grande parte de seus mentores, quer pelo fato de seus insumos e produtos serem objetos fundamentais da epidemiologia. Não é por acaso que o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) é o órgão responsável por esses quatro sistemas, no Ministério da Saúde.

Já o SIH-SUS originou-se dentro do Ministério da Previdência e Assistência Social, inicialmente como Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS). Sua lógica predominantemente contábil é que orienta a definição das inúmeras variáveis que contempla.³ O mesmo pode-se dizer do SIA-SUS que, embora implantado em 1991, por resolução do INAMPS, mantém muito do enfoque contábil do sistema que substituiu, baseado na antiga Guia de Autorização de Pagamento (GAP). Atualmente, ambos os sistemas são de responsabilidade da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, constituindo importantes instrumentos de controle e avaliação, principalmente da assistência médica provida pelo SUS.

A Tabela 1 resume as principais características dos cinco sistemas mais consolidados, oferecendo um painel de possibilidades de sua utilização, principalmente para os milhares de municípios brasileiros que "produzem" nascimentos, agravos de notificação, atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e óbitos. A implementação da descentralização da saúde, desencadeada pelas duas últimas Normas Operacionais Básicas, a NOB-SUS 1993⁴ e a NOB-SUS 1996,⁵ associada à necessidade da utilização das informações de saúde pelo gestores municipais e a iminente descentralização de alguns desses sistemas, são fatores conducentes à ampliação, por parte dos municípios, do uso sistemático das informações providas pelo Sistema de Informação em Saúde.

Objetivando exemplificar tal possibilidade, busca-se aqui estudar alguns aspectos da descentralização da saúde, a partir da análise dos dados providos pelo SIH-SUS e SIA-SUS, isolada ou associadamente a outras informações passíveis de serem coletadas no nível local. Entende-se descentralização como o processo de transferência de poder das instâncias centrais para as locais,^11,12 sabendo-se que, na saúde, as NOB têm promovido uma desconcentração (transferência de competências, de atribuições), considerada por vários autores^13,14 como uma etapa do processo de descentralização.

Metodologia

Foram estudados 16 dos 126 municípios do Estado de Mato Grosso, selecionados segundo o porte (pequeno, médio e grande), a descentralização precoce ou tardia e o nível sociossanitário. Foram considerados de pequeno porte os municípios com menos de 20 mil habitantes, de médio porte aqueles com população entre 20 e 50 mil habitantes e de grande porte os municípios com população igual ou maior que 50 mil habitantes . Os municípios habilitados pelas NOB-SUS 1993 e NOB-SUS 1996 foram considerados de descentralização precoce, enquanto aqueles habilitados apenas pela NOB-SUS 1996 (a partir de 1998) foram considerados de descentralização tardia. Já o nível socios-sanitário foi definido pela composição de seis indicadores: renda, analfabetismo, cobertura vacinal, cobertura do SINASC, cobertura de pré-natal e contrapartida financeira municipal para a saúde. O nível sociossanitário foi o parâmetro que orientou a seleção de municípios em diferentes estratos, dentro de cada uma dos seis tipificações possíveis, a partir da combinação de porte e descentralização. Assim, embora este processo de seleção não tenha sido aleatório, ele permitiu maior representatividade à amostra (detalhamentos em Scatena).¹⁰

Para o conjunto de 16 municípios, foram levantadas as receitas e despesas correntes constantes dos Balanços Gerais, elaborados pelas Secretarias Municipais de Finanças. Já os repasses financeiros (federais) do SUS, para custeio da assistência ambulatorial e hospitalar foram compilados do SIH-SUS e SIASUS, do banco de dados no Ministério da Saúde - o DATASUS.¹⁵ Destes sistemas também foram utilizados os dados relativos ao volume e características dos atendimentos hospitalares e ambulatoriais. O levantamento englobou o período de 1994 a 1998, não se incluindo - por não serem disponíveis - os dados relativos às transferências financeiras estaduais para a saúde, aos municípios estudados.

Resultados e Discussão

Financiamento

Os dados consolidados pelo SIA-SUS e o SIH-SUS podem ser utilizados para fornecer informações sobre o financiamento da saúde, tendo em vistas os gastos efetuados com a assistência ambulatorial e hospitalar. Isto é possível por meio de pelo menos três tipos de análises: 1) séries temporais de gastos hospitalares per capita e por internação; 2) séries temporais de gastos ambulatoriais per capita e por tipo de assistência (por exemplo, AVEIANM, assistência médicoodontológica, assistência de média e alta complexidade); e 3) comparação de ambos os gastos e análise de tendência.

O decréscimo dos gastos com internação hospitalar (principalmente de 94 para 95) está associado a uma redução importante na concessão de AIH, determinada por portaria ministerial.¹⁶ O aumento gradual dos gastos com internações hospitalares verificado a partir de 1995 reflete o uso mais racional das AIH, que passam a ser concedidas aos procedimentos de maior necessidade de internação, com custos geralmente mais elevados. Não se pode descartar, no entanto, que o aumento no valor médio das internações também esteja sendo influenciado por uma seleção de AIH a serem pagas, ou seja, como freqüentemente o número de internações excede o teto permitido, o serviço apresenta, para pagamento, aquelas internações que o sistema melhor remunera.

A desagregação dos gastos ambulatoriais, se conduzida de modo a ressaltar as diferenças de valorização e pagamento às várias formas de assistência, pode revelar conformações de distintos modelos de atenção (Tabela 3). Se a descentralização da saúde promoveu o aumento de recursos para as atividades ambulatoriais, também é certo que o fez privilegiando os atendimentos de média e alta complexidade, principalmente nos municípios maiores. Nestes, praticamente, não se aumentaram os gastos com "Ações de Vigilância Epidemiológica, Imunização e Atos Não Médicos" (AVEIANM) e mesmo reduziram-se os gastos com atendimentos médico-odontológicos, enquanto ampliaram-se muito os atendimentos de complementação diagnóstica e terapêutica de média e alta complexidade, conforme revela o Figura 1. Foi nos municípios de pequeno porte que se deu uma evolução mais equilibrada dos gastos com os três componentes analisados, sugerindo maior valorização da atenção primária à saúde, em comparação aos municípios maiores.

Produção de serviços

O SIA-SUS e o SIH-SUS podem ser utilizados para fornecer informações sobre a produção dos serviços de saúde, principalmente por meio de séries temporais de: 1) internações hospitalares, pelas principais causas ou grupos de causas; 2) atendimentos ambulatoriais, pelos vários tipos de assistência classificados no sistema.

A série histórica do volume de atendimentos ambulatoriais e internações mostrou que enquanto vêm se reduzindo as internações hospitalares, eleva-se o número de atendimentos ambulatoriais, tendência esta que somente não é observada no conjunto de municípios maiores (Tabela 4). Acredita-se que a redução do volume de internações seja reflexo tanto da melhoria dos sistemas municipais de saúde quanto do impacto de normalização central anteriormente mencionada.

A análise do incremento proporcional do volume de atendimentos ambulatoriais revelou que, à semelhança dos gastos, o componente que mais se elevou, no conjunto dos municípios de porte médio e grande, foi o da assistência ambulatorial de média e alta complexidade (Figura 2). A disparidade no comportamento dos três componentes analisados subsidia o processo de levantamento de hipóteses sobre os tipos de modelos de atenção à saúde que vêm sendo constituídos nos municípios do Estado.

Resolubilidade

O SIA-SUS oferece poucos elementos para se analisar resolubilidade dos serviços de saúde, mas o SIH-SUS pode permitir o cálculo de invasão e evasão de internações, a partir das informações consolidadas nos CD-ROM em nível estadual.

No Estado de Mato Grosso, foi possível observar que a evasão de internações está se reduzindo de forma generalizada, o que provavelmente reflete uma melhor distribuição de recursos e a melhor organização do sistema de assistência hospitalar no conjunto dos municípios (Tabela 5). Nos poucos municípios onde a evasão não se reduziu, foram observados fatores específicos como redução e manutenção de leitos do SUS e acentuada elevação da população, bem exemplificado por Campo Verde.

Quanto à invasão de internação, as médias observadas nos municípios de pequeno e médio porte indicam elevação, enquanto nos municípios maiores indicam redução, suscitando dúvidas sobre o papel deste indicador. Ocorre que a invasão de internação é bastante influenciada pelas variações das referências regionais. A constituição de consórcios intermunicipais, com hospitais regionais em municípios estratégicos (como Água Boa e Sorriso), acabam inflacionando artificialmente a invasão nesses municípios, uma vez que a maior parcela dessa invasão é demanda de municípios membros do próprio consórcio, descaracterizando- a como tal. Há ainda que se considerar o crescimento acentuado e enriquecimento de alguns municípios (Primavera, por exemplo), que acabam também representando um pólo de atração por demanda de assistência hospitalar. Por outro lado, a redução da invasão de internação em municípios sede de regionais de saúde (Barra do Garças, Tangará da Serra, Cáceres e Rondonópolis) provavelmente está tanto relacionada à melhor organização dos serviços de assistência hospitalar nos municípios que os têm como referência, quanto à manutenção ou redução da capacidade hospitalar desses municípios sede, caso específico de Rondonópolis e Tangará da Serra.

Análise integrada das informações providas pelos dois sistemas

Apresentados isoladamente e providos por diferentes sistemas de informação em saúde, os dados sobre financiamento e produção dos serviços devem ser analisados de forma integrada, propiciando informações mais abrangentes e mais fidedignas, as quais, ao suscitar intervenções, o fazem em uma perspectiva sistêmica e não pontual.

Em relação à assistência hospitalar no Estado de Mato Grosso, o quadro de redução do volume e dos gastos per capita com internações, associado ao aumento dos gastos com cada internação e redução da evasão, retrata uma política estadual de organização espacial da assistência hospitalar que, concomitantemente com normalizações nacionais e políticas de controle municipais, tem conseguido racionalizar as internações hospitalares, utilizando melhor os recursos desse setor. Acredita-se que este cenário reflita uma melhoria na resolubilidade da assistência hospitalar e embora não se possa afirmar, também não se descarta a possibilidade de maior satisfação dos usuários, uma vez que parte considerável dos problemas de saúde pode ser resolvida no próprio município de residência dos usuários.

Se a redução (em volume e gastos) da assistência hospitalar revela um quadro de certa reversão de um modelo centrado no hospital (em 1994 mais de 50% dos recursos da saúde concentravam- se nesse tipo de atenção, caindo para menos de 30%, em 1998), a análise da assistência ambulatorial não é animadora em muitos municípios. Embora volume e gastos tenham aumentado significativamente de 1994 a 1998, eles não ocorrem de forma homogênea, considerando a desagregação em AVEIANM, consultas médico-odontológicas e complementação diagnóstica de média e alta complexidade. À medida que aumenta o porte e a complexidade dos municípios, maior tem sido o volume de atendimentos de média e alta complexidade e muito maior os gastos com esse tipo de assistência. Isto é de certa forma esperado, principalmente quando o sistema de saúde que se busca implementar - o SUS - tem entre seus princípios a universalidade e a integralidade.¹⁷

O que causa preocupação é o fato de não estar ocorrendo aumento correspondente (de volume e de gastos) nos outros dois componentes da assistência ambulatorial, os quais vêm aumentando muito pouco, mantendo-se ou mesmo reduzindo-se, conforme o porte do município. Em Cuiabá e nos municípios maiores tem-se observado uma queda proporcional do volume e dos gastos com AVEIANM e consultas médico-odontológicas, em detrimento do aumento do componente de média e alta complexidade. Nos municípios pequenos isto é menos evidente, mas nos de porte médio já se inicia a reprodução do modelo evidenciado na capital.

Considerações finais

A análise apresentada, ainda que limitada a alguns dados produzidos por apenas dois sistemas de informação em saúde, e baseada em parâmetros pré-definidos, indica uma repercussão positiva da descentralização, principalmente sobre o financiamento da saúde, evidenciada pelo aumento dos gastos per capita, fundamentalmente em decorrência da contrapartida financeira dos próprios municípios e de transferências federais para a assistência ambulatorial.

Embora os gastos com assistência hospitalar tenham se reduzido proporcionalmente no conjunto dos municípios, isto não significa necessariamente uma mudança no modelo de atenção à saúde. Em Cuiabá, ficou evidenciado que os serviços ambulatoriais estão gradualmente in - corporando parte da assistência que anteriormente era provida pelo hospital. Assim, embora tenham se elevado os gastos com assistência ambulatorial, eles estão cada vez menos financiando as atividades clássicas da atenção básica à saúde e mais as atividades de complementação diagnóstica e terapêutica (em sua maioria compradas do setor privado). Configura-se em Cuiabá o modelo de atenção que o antigo INAMPS privilegiou: o da assistência médica curativa individual e especializada, com ampla utilização de tecnologia.

Já nos municípios com menos de 20 mil habitantes, a redução proporcional dos dispêndios com assistência hospitalar e a elevação dos gastos com assistência ambulatorial de forma mais homogênea, em relação aos três componentes analisados, faz pensar em configurações de modelos que priorizam a atenção básica à saúde.

Os dados apresentados têm a intenção de evidenciar que os sistemas de informações analisados são imprescindíveis para uma análise de base quantitativa, não sendo recomendável avaliar ou monitorizar a descentralização da saúde num enfoque quantitativo - dimensão pouco explorada pelos municípios -, sem os subsistemas que conformam o Sistema de Informação em Saúde.

Embora os dados providos por alguns sistemas de informação em saúde (principalmente SIM, SINASC e SINAN) venham gradualmente sendo incorporados por muitos municípios, no planejamento anual e plurianual ou em programações específicas (vigilância epidemiológica, imunização, saúde materno-infantil, etc.), o mesmo não tem se dado com o SIA-SUS e SIH-SUS, sistemas que apesar de suas limitações (de que também sofrem os demais sistemas) são os únicos a oferecer dados que mostram quanto está sendo gasto e com o quê. O bom senso e a análise criteriosa dos dados e de sua tendência temporal até podem fornecer hipóteses sobre como está se gastando e por quê.

Outros enfoques e maior aprofundamento são possíveis e recomendáveis, dependendo do objetivo da análise. A instituição do Piso da Atenção Básica (PAB) e da consolidação de atendimentos ambulatoriais (em número e gastos) dentro deste componente, desde 1998, acrescenta mais um elemento para análise do modelo de atenção. A evasão e a invasão de internações, por exemplo, podem ser melhor qualificadas, a partir do levantamento dos agravos associados a elas, informando se são reflexo da estruturação do sistema de referência e contra-referência hospitalar, ou estão mais relacionadas à resolubilidade da assistência hospitalar municipal.

Também a análise conjunta de dados dos vários sistemas disponíveis pode revelar aspectos que não se sobressaem, quando um sistema específico é isoladamente trabalhado. Além disso, respeitadas as limitações decorrentes de fluxo, qualidade, abrangência, gerenciamento e mesmo atualidade, o cruzamento de dados dos vários sistemas, quando possível, pode tanto complementá-los, quanto ampliar o escopo da análise pretendida.

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