Uso das causas múltiplas de morte em saúde pública^*

The use of multiple causes of death in public health

Lenice Harumi Ishitani^I; Elisabeth França^II

^IGerência de Regulação, Epidemiologia e Informação-GERSA-CS / Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
^IIGrupo de Estudos em Epidemiologia/DMPS/Faculdade de Medicina/UFMG

Endereço para correspondência

RESUMO

As estatísticas de mortalidade têm empregado, tradicionalmente, o conceito de causa básica de morte. Atualmente, entretanto, com o aumento da expectativa de vida e importância das doenças crônico-degenerativas como causas de óbito, um maior número de diagnósticos têm sido informados nas declarações de óbito. Para evitar a perda de informações relativas às afecções que não são selecionadas como causa básica de morte, uma proposta alternativa é a utilização do enfoque de causas múltiplas. Este enfoque retrataria melhor a magnitude de patologias freqüentemente mencionadas como causas associadas de morte, contribuindo para o melhor conhecimento de importantes problemas de saúde pública e oferecendo subsídios para o planejamento e a avaliação dos programas de saúde. Dessa forma, algumas vantagens e limitações relacionadas à utilização do enfoque de causas múltiplas de morte são apresentadas.

Palavras-Chave: Mortalidade; Causas Múltiplas de Morte; Causa da Morte.

SUMMARY

Mortality statistics have traditionally been based on the concept of the underlying cause of death. Today, however, with the increase of life expectancy and the importance of chronic disease-related deaths, a large number of diagnoses are reported in the death certificate. To avoid losing information among conditions which are not classified as the underlying cause of death, an alternative approach for mortality statistics could be to analyze multiple causes of death. This approach could be an important instrument to estimate public health problems and to provide support for planning and evaluating health programs. Thus some advantages and limitations of the multiple cause of death approach are discussed in this paper.

Key Words: Mortality; Multiple Causes of Death; Cause of Death.

As estatísticas de mortalidade são de grande relevância em Saúde Pública por constituírem importantes indicadores das condições de saúde das populações, permitindo a identificação de grupos de maior risco e orientando o planejamento e a implantação de programas de saúde, bem como a avaliação de seus resultados. Tradicionalmente, estas estatísticas utilizam o conceito de causa básica de morte. Este enfoque baseado em uma causa única tem sido empregado por permitir comparabilidade entre diferentes locais, pela sua importância na análise das tendências de mortalidade e por seu uso tradicional de orientar medidas de prevenção da morte.^1,2

Embora seja de grande importância a utilização do conceito de causa básica nas análises de mortalidade, este enfoque apresenta algumas limitações devido a uma perda considerável de informações contidas nas declarações de óbito (DO), quando se ignoram outras causas ou diagnósticos mencionados no atestado de óbito.^2,3 Muitas afecções mencionadas freqüentemente na DO não aparecem como causas mais comuns de morte nessas estatísticas. Isto ocorre, por exemplo, com a hipertensão arterial e o diabetes, dificultando a avaliação dos programas específicos para o controle dessas doenças. O mesmo é observado em relação à prematuridade, que raramente aparece classificada como causa básica de morte, significando perda de informações importantes para o planejamento da assistência perinatal. Além disso, com o aumento da esperança de vida e o envelhecimento da população, essa perda torna-se ainda mais relevante, pois, acompanhando essas mudanças, as doenças crônico-degenerativas têm se tornado importantes causas de morte. Devido ao curso prolongado dessas doenças e, muitas vezes, pelo fato de apresentarem etiologia comum, essas afecções crônicas aparecem simultaneamente mencionadas nas DO, elevando o número de diagnósticos informados.^4,5 Evidência do aumento do número de afecções mencionadas na DO, é que o número de diagnósticos era de aproximadamente 1,94 por DO, na década de 60,⁶ passando a próximo de três, na década de 80.^2,7

A análise da mortalidade sob o enfoque das causas múltiplas de morte permite a identificação de doenças presentes no momento da morte e que podem ter participado no processo que evoluiu para o óbito. Dessa forma, há um melhor conhecimento das causas de morte e essa informação, além de poder ser obtida a partir das causas mencionadas nas declarações de óbito, pode ser também pesquisada em prontuários médicos, laudos de necrópsia ou resultados de exames laboratoriais.

Declaração de óbito

Além dos objetivos jurídicos, o registro dos eventos vitais é também muito importante para a análise das condições de saúde de uma população. Utilizando as tabelas mortuárias obtidas nas paróquias de Londres, em 1662, John Graunt, considerado pioneiro no uso das estatísticas de mortalidade, verificou a ocorrência de maior mortalidade de crianças e pessoas do sexo masculino, quais eram as principais causas de morte e as variações sazonais respectivas.^1,3,8 Outro pioneiro no uso dos registros civis para fins estatísticos, William Farr, designado em 1839 para o cargo de Compiler of Abstracts do Registro Civil da Inglaterra, demonstrou as deficiências das estatísticas vitais e os métodos necessários para melhorá-las, com o objetivo de atender às finalidades de saúde pública e de demografia.⁸ Elaborou ainda uma classificação das causas de morte, antecessora da atual Classificação Internacional de Doenças (CID), e desenvolveu métodos de análise para estudos de mortalidade ocupacional, demonstrando a necessidade de uma reforma sanitária para provocar impacto na mortalidade.⁹

Até fins do século passado, as causas de morte eram atestadas em diferentes modelos de declarações de óbito, que variavam nos diversos países. Em 1925, a Organização de Saúde da Liga das Nações sugeriu a adoção de um modelo único de atestado de óbito. Nesse modelo, seria anotada, em primeiro lugar a causa que conduziu diretamente à morte (causa imediata de morte, causa final ou terminal) e, a seguir, os estados patológicos antecedentes àquela, caso existissem, ficando a causa primária (causa básica) declarada em último lugar, de cima para baixo.⁸

Ao aprovar a Sexta Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças, a Conferência Internacional da Revisão da Classificação (1948) adotou esse modelo como o Modelo Internacional de Atestado de Óbito, o qual passou a ser utilizado, a partir de 1950, por quase todos os países do mundo, inclusive o Brasil. Uma das finalidades desse modelo era o de obter informação adequada, para facilitar a seleção da causa básica de morte, caso fossem informadas duas ou mais causas.

No Brasil, embora a parte relativa à causa de morte, denominada atestado médico, fosse conforme o modelo internacional, os dados referentes à identificação e outras informações não eram padronizados e o próprio impresso apresentava-se em formatos e cores diferentes nos vários Estados. Em 1976, o Ministério da Saúde padronizou a DO para todo o país, mantendo o modelo internacional do atestado médico e permitindo a uniformização do registro dos demais tipos de informações.¹⁰ Esse modelo internacional, utilizado no Brasil até 1999, constava de duas partes:

b) Parte II, onde deveriam ser informadas outras condições patológicas que influíram desfavoravelmente, contribuindo para a morte, as chamadas causas contribuintes.¹

No final do ano de 1999, o Ministério da Saúde alterou esse modelo, acrescentando uma linha na Parte I (linha d) por recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) (CID-10).¹¹ Esta alteração permite a declaração de maior número de diagnósticos, possibilitando o preenchimento mais completo da DO e melhorando a informação que pode ser obtida dos campos relativos às causas de morte.

Causa básica de morte

Para o conhecimento do processo saúde e doença da população, as informações sobre morbidade são consideradas mais adequadas. Entretanto, devido a maior dificuldade de obtenção e análise dessas informações, são utilizados dados de mortalidade, que são mais facilmente disponíveis e têm cobertura universal.^8,12,13 No Brasil, por exemplo, o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) com características de continuidade, padronização e cobertura nacional, foi implantado em 1975^2,13,14 e a base de dados está disponível desde o ano de 1979.¹⁵

As estatísticas de mortalidade em Saúde Pública têm tradicionalmente atribuído uma só causa para cada óbito, desde os trabalhos de Graunt no século XVII. Entretanto, classificar a causa básica de morte é relativamente simples quando está mencionada uma só causa no atestado, sendo mais problemático quando dois ou mais estados patológicos estão mencionados na DO. Por essa dificuldade de tabular dados referentes às causas de óbito, convencionou-se, em 1900, durante a Conferência Internacional para a Revisão da Lista Internacional de Causas de Morte, analisar dados sobre uma causa única de morte, ou seja, selecionar para cada óbito uma causa, caracterizada como "causa de morte", "causa primária" ou "causa principal".^10,16 Em 1948, durante a realização da Conferência Internacional para aprovar a Sexta Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças, convencionou-se chamar essa causa única como "causa básica de morte", entendida desde então como: "(a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal".¹¹ Para padronizar e homogeneizar critérios, capazes de assegurar a comparação entre diferentes áreas, a seleção da causa básica de morte ficou definida de acordo com regras normatizadas internacionalmente em conjunto com cada revisão da CID.³

A importância da causa básica de morte em Saúde Pública está relacionada à prevenção, pois as ações poderão ser mais eficientes e eficazes quando se age no início de uma sucessão de eventos que possam levar à morte, diminuindo um grande número de mortes prematuras evitáveis e o sofrimento das pessoas e proporcionando a redução dos custos sociais e econômicos decorrentes dessas mortes. Entretanto, dificilmente se poderia afirmar que uma morte tem uma causa única, pois além da doença ou doenças que determinam a morte, com grande freqüência estão presentes outras que, associadas ou não entre si, contribuem direta ou indiretamente no processo que leva à morte.³

Além disso, no processo de seleção da causa básica de morte há vários problemas que merecem ser destacados. As causas básicas identificadas segundo as regras de seleção muitas vezes são diferentes das que o médico pretendia informar.^12,17 Um dos fatores que prejudicam a qualidade dessa informação em mortalidade são as falhas na codificação da causa de morte, que é realizado por um codificador, geralmente um técnico treinado e especializado. Tais falhas podem ser devidas ao treinamento inadequado do codificador e erros de registro de código.^2,18 Em um estudo sobre a confiabilidade da DO para causas de mortalidade infantil, realizado por França-Mendonça e colaboradores,¹⁹ verificou-se que para a septicemia, independente da idade da ocorrência do óbito, foi utilizado o código correspondente à septicemia do período neonatal, o que elevou artificialmente a mortalidade por afecções perinatais e subestimou os óbitos infantis por causas infecciosas no período estudado. Outros erros que podem ocorrer são aqueles referentes à aplicação inadequada das regras de codificação, à desconsideração de afecções mencionadas no atestado de óbito e às diferenças de interpretação de relações causais entre as doenças.^2,18 Mesmo utilizando as regras de seleção padronizadas internacionalmente, Laurenti¹ encontrou discordância em 6,73% das DO codificadas por dois técnicos treinados na classificação de doenças. Segundo o autor, este erro poderia ser muito maior, pois nem sempre os órgãos responsáveis pela codificação e classificação das causas de óbito dispõem de técnicos suficientemente habilitados.

Outro problema referente à seleção da causa básica de morte está relacionado ao preenchimento da DO. A maneira correta de preencher o atestado muitas vezes é desconhecida pelo médico, o que faz com que a causa básica seja informada de maneira incorreta e não seja identificada.¹ Dessa forma, mesmo quando as regras de seleção são aplicadas, a causa de morte selecionada não é a patologia que iniciou a seqüência de eventos que desencadearam a morte. Em alguns casos, esta patologia não é conhecida ou pode não ser determinada; em outros, a causa básica, apesar de conhecida, pode não ter sido informada.^12,20 Muitas vezes, os atestados registram somente causas terminais ou mesmo algumas causas que nem existiram.⁸ Circunstâncias ainda levantadas são a falta de uniformidade no entendimento da definição da causa de morte¹² e a dificuldade que o médico enfrenta quando precisa informar uma causa básica ou uma seqüência de causas que levou à morte; neste caso, ele pode não descrever o curso clínico completamente e deixar de informar as afecções concorrentes e, ainda, arbitrariamente, selecionar uma seqüência.^21,22 Laurenti,¹ em 1973 em São Paulo, após investigação de óbitos hospitalares, encontrou concordância de somente 62,31% entre as causas básicas dos atestados de óbito originais e aqueles preenchidos após investigação hospitalar. Em estudo realizado na Região Metropolitana de Belo Horizonte, em 1989, a concordância observada foi de 74,4%, com índice Kappa de 0,62.¹⁹ Outro estudo realizado por Ladeira e Guimarães,²³ para óbitos por acidentes de trânsito, encontrou um índice Kappa bem menor (Kappa=0,124).

Importância das causas múltiplas de morte no estudo da situação de saúde

O enfoque da causa única adequava-se à descrição dos padrões de mortalidade do início do século, quando as mortes eram devidas, em sua grande maioria, a doenças agudas infecciosas ou a violências.^2,5,18 À medida que tais causas diminuem e aumenta a expectativa de vida das pessoas numa população, a proporção de adultos e idosos cresce e as doenças crônico-degenerativas tornam-se as causas mais freqüentes de morte.²⁵ Nesse caso, as mortes são determinadas por mais de uma condição presente no momento da morte, aumentando o número de diagnósticos informados na DO, fato este que dificulta a identificação da patologia que iniciou a cadeia de eventos e a seleção de uma única causa como causa básica de morte.^1,2,4,5,22 Diante dessa situação, as estatísticas de mortalidade sob o enfoque das causas múltiplas de morte podem retratar melhor o perfil de mortalidade, quando se aproveitam as informações sobre todas as causas de morte mencionadas na DO.

Vários estudos têm utilizado a apuração de todos os diagnósticos informados nos atestados de óbito - codificação de causas múltiplas de morte - com o objetivo de um melhor conhecimento da morbidade da população e da freqüência de óbitos por aquelas doenças que não são selecionadas como causa básica, bem como da possibilidade do estudo da associação de causas.^{1,2,6,17,22,26-32}

Já em 1925, o Comitê de Causas Contributórias de Morte do Vital Statistics Section of the American Public Health Association, coordenado por van Buren,³³ considerou que estatísticas vitais contendo informações de causas associadas ofereceriam contribuições valiosas para a clínica médica e a saúde pública. Tais estatísticas, possibilitando o conhecimento das causas mencionadas na DO, permitiriam dimensionar a magnitude de determinadas doenças como importantes causas de morte, as quais muitas vezes têm permanecidas ocultas devido ao enfoque da causa básica de morte. Na opinião de Treloar,³⁴ a prevalência de doença numa população não será dimensionada quando se seleciona apenas uma causa de morte e é falsa a pressuposição de que cada morte seja resposta de uma única causa, pois o pressuposto da multiplicidade de causas envolvidas na morte é tácita no próprio certificado de óbito.

Segundo Laurenti,¹ trabalhar com as causas múltiplas de morte é mais vantajoso, pois parece ser mais simples a declaração de todos os diagnósticos existentes nos atestados do que o preenchimento de uma cadeia de eventos que levou ao óbito. Ainda segundo o autor, apesar da definição de causa básica ser entendida e aceita pelos médicos, que a acham lógica porque considera a prevenção primária, em alguns casos eles não aceitam que determinadas patologias apareçam nas estatísticas de mortalidade, como aquelas de pequena gravidade que levam a complicações cirúrgicas. Nestes casos, ocorre uma resistência por parte dos médicos, em informar corretamente a causa básica, no atestado. Além disso, o autor verificou que em muitas declarações de óbito com causa básica selecionada incorretamente, ela estava mencionada nas declarações de óbito originais, porém em posição incorreta, evidenciando a importância do estudo da mortalidade por causas múltiplas de morte.

Alguns autores^29,35 têm enfatizado que programas de prevenção orientados pelo perfil de mortalidade definido pela causa básica não são suficientes para evitar as mortes. Desta forma, a atuação sobre as demais causas que participaram do processo que levou ao óbito (as causas associadas) poderia trazer um impacto maior, pois, se as afecções contribuintes persistirem, não bastarão as medidas para evitar a causa básica. Exemplo disso é a associação de infecção e deficiência nutricional; é necessário intervir nos dois elementos, pois, sem esta intervenção, pode ocorrer o denominado fenômeno da "substituição", ou seja, uma morte evitada pela não ocorrência de uma infecção (causa básica) pode ocorrer posteriormente como conseqüência de outra infecção, se persistir a deficiência nutricional (causa associada).^29,35

Formas de apresentação das causas múltiplas de morte

As estatísticas de mortalidade por causas múltiplas aproveitam todas as causas mencionadas nos atestados - básicas e associadas. A causa básica é a que dá origem a uma sucessão de afecções, as chamadas conseqüenciais. As causas associadas são constituídas pelas afecções conseqüenciais e contribuintes. Estas últimas não entram na cadeia iniciada pela causa básica, e no atestado devem ser declaradas na Parte II.^1,2

Uma importante questão a ser considerada durante o processamento dos dados referentes às causas múltiplas de morte é a necessidade de se eliminar a duplicação ou multiplicação de diagnósticos sempre que estes ocorrerem. Esta multiplicação de diagnósticos ocorre quando as causas múltiplas são tabuladas em maiores graus de agregação do que aqueles em que os dados foram produzidos, ou seja, o número de causas associadas tende a diminuir quando se aumenta o grau de agregação.^27,32 Esta eliminação é importante, pois, sem ela, ocorreria a desnecessária verificação da associação de uma doença com ela mesma.²

Para a análise das causas múltiplas de morte, deve-se estar atento à ocorrência simultânea de doenças agrupadas e classificadas com código único, a denominada "associação de causas tipo combinação". Exemplificando, em uma DO cujas causas mencionadas são a dilatação cardíaca, a esclerose renal e a hipertensão, as três afecções serão combinadas em um código único, a doença cardíaca e renal hipertensiva. Nesse caso, se cada condição não for individualmente codificada, a patologia renal não será evidenciada nem durante a utilização do enfoque das causas múltiplas.^2,16,21

Para a apresentação das causas múltiplas de morte, são propostos dois tipos de tabulação.^2,22 No primeiro deles, seria incluída a apresentação da freqüência de todos os diagnósticos informados nas declarações de óbito. Neste tipo de apresentação, observa-se a mudança da freqüência das causas de morte quando considerado o total de vezes que são mencionadas em relação ao número de vezes que são selecionadas como causa básica de morte. A razão da freqüência com que uma causa é mencionada dividida pela freqüência com que é selecionada como causa básica de morte (razão menções/causa básica) é próxima da unidade para algumas doenças como neoplasias e para causas externas. Para outras doenças, essa razão é próxima ou maior que dois, demonstrando que para essas causas é importante a análise sob o enfoque das causas múltiplas de morte. Em um estudo realizado no Estado de São Paulo, as doenças hipertensivas foram responsáveis, como causa básica de morte, em aproximadamente 2% dos óbitos; porém, pelo enfoque das causas múltiplas, elas estavam presentes em cerca de 8% dos óbitos masculinos e em 10% do sexo feminino.²

Da mesma forma, o diabetes tem sua freqüência bastante aumentada, quando se analisa a mortalidade por causas múltiplas. Puffer⁶ verificou que, em Bristol e em São Francisco, o diabetes mellitus foi selecionado como causa básica de morte em 1,1 e 0,9% dos óbitos, respectivamente. Quando foi analisado através do enfoque das causas múltiplas, ele verificou que esta causa estava presente em 2,6 e 3,1% (mais do que o dobro) das DO. Franco e colaboradores,³¹ no Estado de São Paulo, encontraram uma proporção de 2,6% do total de óbitos com diabetes mellitus como causa básica de morte. Esta proporção aumentou para 6,8% após análise sob a perspectiva das causas múltiplas de morte. Lessa e colaboradores,³⁷ na cidade de Salvador, observaram que, com a inclusão dos óbitos por diabetes mellitus como causa associada, a mortalidade por esta causa apresentou, em algumas regiões, um incremento de até 700%.

A principal aplicação dos estudos de causas múltiplas de morte é para obter informações sobre doenças de duração prolongada não fatais, mas suficientemente sérias para serem mencionadas na DO⁷ ou para as causas de morte que são dificilmente classificadas como causa básica de morte (apresentam maiores razões menções/causa básica).⁴⁵ Entretanto, os dados de causas múltiplas de morte também são úteis para certas causas que apresentam menores razões menções/causa básica, mas são responsáveis por grande número de óbitos (por exemplo doenças isquêmicas do coração)²² ou outras causas que são objeto de investigação em programas de vigilância epidemiológica (por exemplo mortes maternas,^22,26 doenças de notificação compulsória,^42-44 doenças ocupacionais).^7,41 Em saúde ocupacional, por exemplo, foi observado entre cortadores de granito que os índices PMR (Proportionate Mortality Ratios, razão entre o observado e o esperado) para doença renal crônica e artrite foram estatisticamente significativos sob a perspectiva das causas múltiplas de morte, enquanto que estes índices não foram significativos com a utilização do enfoque da causa básica de morte.⁷

Em estudo sobre doenças cerebrovasculares,⁴⁶ a utilização do enfoque das causas múltiplas de morte permitiu a detecção de áreas onde este problema de saúde foi subestimado pela utilização da informação proveniente somente da causa básica de morte, possibilitando a identificação de regiões com maiores taxas de mortalidade por essas doenças e, assim, oferecendo subsídios para a saúde pública na priorização de ações para a saúde.

O segundo tipo de tabulação apresenta associações de causas, que é um dos aspectos mais importantes no estudo das causas múltiplas de morte, porque a morte muitas vezes pode ocorrer devido à ação sinérgica de duas ou mais afecções e tal fato não pode ser avaliado pelas estatísticas por causa básica.^6,32 No Estado de São Paulo, Santo² verificou que, quando a hipertensão era a causa básica, as causas associadas mais freqüentes eram as doenças da circulação pulmonar e outras formas de doenças do coração, cujo principal componente era a insuficiência cardíaca. Em estudo sobre mortalidade de adultos, Laurenti¹ verificou que, nos atestados de óbito nos quais o diabetes estava registrado, as causas associadas foram arteriosclerose, doenças cerebrovasculares, hipertensão arterial e doenças isquêmicas do coração. Melo e colaboradores²⁸ observaram que, nas DO cuja causa básica era o diabetes mellitus, 29,8% mencionavam a septicemia.

Uma aplicação importante do enfoque das causas múltiplas de morte é a verificação da associação entre as afecções presentes no momento da morte. Quanto à medida da associação entre as causas, diversos estudos utilizaram diferentes metodologias.^{17,21,27,29,30} Guralnick²¹ construiu uma tabela 2x2 com pares de causa básica e contributórias, para cálculo do qui-quadrado.

Chamblee e Evans,¹⁷ partindo da pressuposição da ocorrência das doenças ser independente, sugeriram o cálculo do Q de Yule para verificação da associação das causas, teste também utilizado por Saad²⁷ e Niobey.²⁹ Esse teste mede a magnitude da associação entre duas variáveis (causas básicas e causas associadas) e é calculado com base na razão dos produtos cruzados obtidos a partir de tabelas de contingência tipo 2x2. Quando o Q de Yule for igual à unidade, significa que a associação é perfeita e, quando for zero, não existe associação. Ao utilizar esse recurso estatístico, entretanto, é necessário estar-se atento à pressuposição da independência durante a interpretação dos resultados. Também baseado na suposição de independência, Israel e colaboradores²² propõe análise através do cálculo da razão do número de pares de causas observados pelo número de pares esperados.

Em um outro enfoque, Machado³⁰ utilizou o método do Grade of Membership (GOM), que permite observar a ocorrência de conjuntos de enfermidades que se agremiam em maior número de vezes. Delineou combinações de causas de mortes infantis (denominados "perfis") sob a perspectiva da classificação de conjuntos nebulosos ou conjuntos de enfermidades que se destacaram com uma significativa freqüência. Essa metodologia também parte da pressuposição de que as variáveis originais são independentes.

Entretanto, segundo Olson e colaboradores,⁴⁷ é difícil determinar quando a associação de uma condição com outra tem significância estatística, pois as técnicas estatísticas utilizadas para a determinação de associações significativas partem da premissa de que as variáveis do estudo são independentes e, portanto, tais técnicas não seriam aplicáveis para o estudo das causas múltiplas de morte.

Mackenbach e colaboradores⁴ consideram que o estudo das causas múltiplas de morte é muito apropriado para o cálculo do efeito potencial na expectativa de vida ao eliminar uma certa causa de morte. Tábuas de vida com utilização das causas múltiplas de morte seriam úteis para estimar melhor a medida da importância relativa das causas de morte e o ganho potencial na expectativa de vida obtido com a intervenção em uma causa específica de morte. Entretanto, também alertam que as causas são dependentes entre si e que uma pessoa que não morreu de uma determinada causa não implica em ter a mesma probabilidade de morrer de outras causas assim como outros integrantes de uma população, pois podem ser portadores de determinados fatores de risco que os predispõem a ter outras causas de morte. Verificaram que os pacientes que morrem de doenças cardiovasculares têm probabilidade maior de ter uma ou mais doenças crônicas do que aqueles que morrem de outras causas. Isso implica que, eliminando as doenças cardiovasculares, com o uso do método de análise de causas competitivas de morte pelas tábuas de vida, os anos de vida a serem ganhos estarão sendo sobrestimados em relação à eliminação de outras causas como neoplasias e causas externas, nos quais ocorre o contrário pois raramente outras causas são mencionadas.

Da mesma forma, a Organização Mundial da Saúde (OMS)⁴⁸ adverte que deve ser evitada a comparação de uma associação de causas com o grupo remanescente de todos os óbitos devidos às demais causas de morte. Por ser esse grupo heterogêneo, esse tipo de comparação não permite uma conclusão razoável, sendo cientificamente inválido. Recomenda trabalhar com a comparação entre as proporções das associações de uma causa. Uma graduação dessas proporções indica quais causas estão mais freqüentemente associadas a uma causa básica. Exemplificando, a hipertensão está mais freqüentemente mencionada associada à doença cerebrovascular do que com às neoplasias. Essa análise também sugerida por Treloar³⁴ foi realizada por Laurenti,¹ Santo,² Melo e colaboradores²⁸ e Franco e colaboradores.³¹

Essas várias metodologias utilizadas por diversos autores manifestam a complexidade do estudo de associação de causas na análise das causas múltiplas de morte,²² demonstrando a necessidade de pesquisas adicionais nas quais se utilizem técnicas estatísticas especiais que contemplem essas questões.

Limitações na utilização das causas múltiplas de morte como indicadores de saúde

Uma outra limitação do enfoque das causas múltiplas de morte é o próprio modelo da declaração de óbito, desenhado para informar a causa básica, que está assim adotado desde a Sexta Revisão da Lista Internacional, em 1948.^4,47 Segundo Guralnick,²¹ quando o médico é forçado a decidir sobre uma única causa ou uma seqüência de eventos que levou à morte, ele não se sente estimulado a descrever o curso clínico completo da doença. Aliado a isso, vem sendo dada, historicamente, pouca importância à utilização das causas associadas presentes nos atestados de óbito,²⁷ podendo haver omissão de diagnósticos durante o preenchimento da DO devido ao espaço insuficiente para que sejam anotadas todas as causas existentes.¹

Um questionamento já levantado é a realização da análise de causas exclusivamente informadas nos atestados de óbito, sem busca de informações complementares em registros de histórias clínicas e autópsias. Segundo Saad,²⁷ só se justifica trabalhar apenas com as causas mencionadas nas DO quando estas aparecem não somente em número significativo, mas, também, reproduzam o mais fielmente possível as histórias clínicas. Entretanto, isso nem sempre é exeqüível. Para Laurenti,¹ a codificação das causas múltiplas utilizando somente os atestados oficiais, melhora as informações, mesmo não se obtendo o número exato das ocorrências das várias causas. Não se mediria a magnitude real das associações, mas ter-se-ia uma indicação satisfatória do sentido das mesmas associações. Niobey²⁹ corrobora tal opinião, acreditando que a análise realizada em seu estudo de mortalidade infantil permitiu uma aproximação do complexo causal no conjunto de óbitos infantis tardios, inclusive podendo representar um dos indicadores de monitoramento das ações de prevenção e da qualidade de atendimento dos serviços de saúde.

Os problemas acima destacados não invalidam a análise por causas múltiplas de morte. Simplesmente, é preciso ter consciência de que a informação disponível, ainda que mais rica que a análise unicausal, se encontra incompleta e sujeita a imper-feições, devendo os resultados serem encarados como uma aproximação do processo mórbido no qual se insere a morte.²⁷

O estudo das causas múltiplas de morte representa um avanço na análise das estatísticas de mortalidade. Entretanto, não visa substituir o enfoque da causa básica de morte que, apesar de apresentar limitações, possui objetivos e benefícios bem estabelecidos. A utilização da metodologia das causas múltiplas de morte pode ser um importante instrumento complementar na avaliação e planejamento das ações de saúde, especialmente neste momento em que se verifica um aumento do número de diagnósticos informados por declaração de óbito. Tal análise torna-se cada vez mais factível, pois, na atualidade, conta-se com o desenvolvimento de programa específico como o Tabulador de Causas Múltiplas de Morte (TCM), já acoplado ao Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde.

Uma vantagem do estudo das causas múltiplas de morte é que este pode representar um importante incentivo para o preenchimento mais completo das declarações de óbito, obtendo-se mais informação da DO e, conseqüentemente, aumentando a utilidade das estatísticas de mortalidade que, quando utilizadas adequadamente, possibilitam melhor conhecimento da situação de saúde da população.

Agradecimentos

Aos professores Augusto Hasiak Santo e Mark Drew Crosland Guimarães pelas preciosas sugestões.

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Endereço para correspondência:
Gerência de Regulação,
Epidemiologia e Informação/GERSA-CS/Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Rua Tupis, 149 - 7^o andar
Centro - Belo Horizonte/MG.
CEP:30.130-007
E-mail:lenice.bhz@zaz.com.br

^* Artigo originado de dissertação de Mestrado "Desigualdade Social e Causas Múltiplas de Morte em Adultos da Região Centro-Sul de Belo Horizonte". Programa de Pós-graduação em Saúde Pública/UFMG.