Avaliação normativa da ação programática imunização nas equipes de saúde da família do Município de Olinda, Estado de Pernambuco, Brasil, em 2003

Normative evaluation of the immunization action in the teams of the Family Health Program, in the Municipality of Olinda, Pernambuco State, Brazil, in 2003

Daniela Maria dos Santos^I; Luciana dos Santos Dubeux^II;Paulo Germano de Frias^III; Lygia Cármen de Moraes Vanderlei^IV; Suely Arruda Vidal^III

^IInstituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE
^IINúcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Recife-PE ]]> ^IIIDiretoria de Pesquisa, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE
^IVDiretoria de Pesquisa, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE

Endereço para correspondência

RESUMO

Este estudo visa avaliar o grau de implantação da ação programática Imunização e verificar suas atividades executadas no Município de Olinda, Estado de Pernambuco, Brasil. Realizou-se um estudo avaliativo, do tipo normativo de corte transversal, no período de junho a julho de 2003, entre as 40 equipes de saúde da família da localidade. Utilizou-se um instrumento estruturado com questões relativas aos critérios e normas preconizados pelo Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde, contemplando tanto aspectos estruturais como de processo. Detectou-se baixo grau de implantação nas equipes (100% parcialmente implantadas). As atividades encontradas com maior freqüência foram: "Disponibilidade das vacinas do esquema básico"; "Realização do esquema completo de imunização"; e “Envolvimento multiprofissional” na execução dessa ação programática (100% para todas). Os resultados indicam que as equipes não seguem as normas e rotinas preconizadas, o que demonstra a necessidade de implementação de ações de caráter político e operacional para o programa alcançar suas metas.

Palavras-chave: imunização; saúde da criança; avaliação normativa.

Summary

This study aims to evaluate the degree of implantation of the immunization program, and to verify the activities relative to this action carried out in the municipality of Olinda, Pernambuco State, Brazil. A cross-sectional study was performed in the period of June to July of 2003 among the local 40 family health teams. A structured instrument was used, with questions related to the criteria and norms recommended by the Ministry of Health National Program of Immunizations, contemplating both process and structural aspects. Low implantation degree was detected in the teams (100% partially implanted). The activities found more frequently were: “Availability of basic scheme vaccines”, “Complete accomplishment of immunization scheme”, and “Multi-professional involvement” in the execution of this program (100% for all). The results indicate that the teams don’t follow the norms and recommended routines, demonstrating necessity of implementing actions of political and operational character to reach the program goals.

Introdução

A imunização é um processo fundamental para a prevenção de várias doenças transmissíveis em crianças, principalmente no primeiro ano de vida, e constitui importante fator associado à redução da taxa de mortalidade infantil.

Em 1974, a Organização Mundial da Saúde criou o Programa Ampliado de Imunização (PAI) com o objetivo de, até 1990, colocar à disposição das crianças de todo o mundo as vacinas já disponíveis para o controle de algumas doenças transmissíveis, como difteria, coqueluche, tétano, paralisia infantil, tuberculose e sarampo.¹ No Brasil, o programa foi regulamentado, suas normas organizadas e competências definidas em 1975.² Hoje, são suas metas operacionais: 100% dos menores de um ano imunizados por todas as vacinas indicadas para o primeiro ano de vida (BCG, tríplice viral, poliomielite, hepatite B e tetravalente); e 100% das crianças menores de cinco anos de idade – que não tenham sido vacinadas ou que não tenham completado o esquema básico no primeiro ano de vida – atendidas com a aplicação desses produtos vacinais.²

Em 1990, o Brasil foi um dos signatários da Declaração Mundial sobre a Sobrevivência, a Proteção e o Desenvolvimento da Criança, comprometendo-se a contribuir para a "erradicação da poliomielite em todo o mundo até o ano 2000; eliminação do tétano neonatal; redução de 90% nos óbitos associados ao sarampo e de 90% nos casos de sarampo até 1995; e a preservação de um alto nível de cobertura imunobiológica nas crianças menores de 1 ano (pelo menos 90% até o ano 2000) contra difteria, coqueluche, tétano, sarampo, pólio e tuberculose",³ entre outras metas a alcançar.

Nesse sentido, um grande avanço para o alcance desses percentuais de cobertura foi a descentralização dos serviços de saúde a partir de 1990 (Lei n^o 8.080, de 19 de setembro de 1990) e a ampliação das responsabilidades municipais no tocante a saúde. Essa política descentralizadora, provavelmente, facilitou a realização e coordenação das atividades do Programa Nacional de Imunizações (PNI) no nível local; e seu maior impacto, refletido na melhoria das taxas de cobertura vacinal alcançada em anos recentes.^4-7 Em seguida, a implantação do Programa Saúde da Família (PSF) pelo Ministério da Saúde, em 1994, incorporou o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), cuja missão é reorganizar as unidades básicas de saúde para que se tornem resolutivas e estabeleçam vínculos de compromisso e responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população. A importância estratégica do PSF consiste na construção de um novo modelo assistencial de saúde, em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde, o SUS.^8,9

Apesar de tantos avanços alcançados no sistema de saúde brasileiro, são poucas as produções científicas referentes à avaliação dos aspectos organizacionais e operacionais da vacinação no nível de abrangência municipal. Levantamento bibliográfico realizado por Gonçalves e colaboradores¹⁰ sobre esse tema de estudo identificou oito trabalhos, dos quais apenas três abordavam aspectos organizacionais.

Diante de sua escassez na literatura, a realização de avaliações sobre trabalhos afins ao tema é bastante pertinente, haja vista permitir um "julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões";¹¹ ademais, "viabiliza escolhas de planejamento e possibilita um controle técnico e social dos serviços e programas prestados à sociedade."¹²

Metodologia

Trata-se de um estudo avaliativo, do tipo normativo e de corte transversal, realizado nas ESF do Município de Olinda, cidade de 367.902 habitantes¹³ situada na Região Metropolitana do Recife, litoral do Estado de Pernambuco.

Sobre as doenças imunopreveníveis, o Município apresentou uma incidência de coqueluche em ascensão, de 0,3 caso por 100.000 habitantes em 2001 para de 1,1/100.000 hab. em 2002; igual fenômeno aconteceu com o tétano acidental (0,6/100.000 hab. em 2001 e 0,8/100.000 hab. em 2002). Olinda não apresentou casos de difteria, poliomielite, sarampo e tétano neonatal nestes últimos anos.¹⁴

O Município está habilitado na gestão plena do sistema municipal e sua rede pública de saúde distribui-se entre dois distritos sanitários (DS I e DS II). No ano estudado, dispunha de 41 equipes de saúde da família, 25 no DS I e 16 no DS II, lotadas em 15 e 13 unidades de saúde da família, respectivamente. Apenas uma ESF foi excluída da pesquisa, por se encontrar em processo de cadastramento.

Os dados foram coletados no período de junho a julho de 2003, mediante formulário padronizado pelo Ministério da Saúde em 1994,¹⁵ atualizado e adaptado no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. O instrumento estruturado contempla questões relacionadas à estrutura (normas, equipamentos e insumos) e ao processo (ações e atividades relativas a imunização).¹⁶

Houve treinamento específico para a aplicação, ajuste do questionário e consolidação das respostas, com definição de regras para consideração da resposta positiva. Assim, para a atividade "Educação em Saúde", esta considerou-se como desenvolvida se executada, no mínimo, uma vez ao mês.

As entrevistas foram agendadas previamente, realizadas com qualquer um dos profissionais (médico ou enfermeiro) das ESF. Com o objetivo de atestar a qualidade dos dados, após a primeira coleta, o questionário foi repetido em uma amostra aleatória, definida mediante sorteio, de 10% das ESF, nos dois DS. Esse procedimento verificou um percentual de 100% de concordância das respostas.

O processamento e a análise dos dados foram realizados manualmente; após correções e ajustes, os resultados foram digitados e tabulados em planilhas eletrônicas.

Em razão da ampla faixa considerada para o grau de classificação Parcialmente implantada (40 a 90%), adotou-se, para este estudo, a seguinte classificação:

- Implantada – 100% de respostas positivas;

- Parcialmente implantada satisfatória – 80% a 90% de respostas positivas;

- Parcialmente implantada não satisfatória – 40% a 70% de respostas positivas; e

- Não implantada – menos de 40% de respostas positivas.

Considerações éticas

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Núcleo de Pesquisa do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, em 7 de julho de 2003.

Resultados

A Tabela 2 exibe o julgamento do grau de implantação: em todas as ESF, a ação encontra-se parcialmente implantada. Segundo o critério adotado, porém, no DS I, a ação de imunização classifica-se como "Parcialmente implantada satisfatória" em 60% das ESF, enquanto no DS II, a mesma classificação compreende 86,5% das ESF; dessa forma, o consolidado para o Município de Olinda é de 70% das equipes com a ação classificada como "Parcialmente implantada satisfatória"; e de 30% como "Não satisfatória".

O presente estudo propôs-se a conhecer a situação das atividades preconizadas pelo Ministério da Saúde para a ação programática Imunização e avaliar o grau de implantação dessa ação no conjunto das ESF do Município de Olinda.

Baseou-se no pressuposto de que vários atores, distintos interesses e cenário político-econômico existente influenciam sobre maneira a implementação de uma intervenção, tornando-a diferente da planejada inicialmente. O método escolhido foi o de uma avaliação normativa. Segundo Contandriopoulos,¹¹ essa forma de avaliação, também chamada administrativa, compreende o julgamento da aplicação de normas e critérios pré-estabelecidos, considerados padrão para uma dada situação. Os componentes trabalhados na avaliação foram Estrutura e Processo; este último, particularmente, é referido por Vuori¹⁷ como o mais importante: "(...) se se quer melhorar a assistência, isso tem que acontecer no nível do processo ou da estrutura. Resultados são, sempre, conseqüência de alguma coisa. Se os resultados são precários, há que se voltar ao processo e descobrir coisas a serem corrigidas."

Entretanto, devem-se mencionar as limitações metodológicas deste estudo, haja vista as dificuldades operacionais relacionadas a transporte, reprodução de material e limitação do tempo, além de outros procedimentos complementares que impedirem a adoção, como triangulação, da confirmação das respostas por mais de um meio de verificação.¹⁸ Considere-se, portanto, na análise dos dados, a possibilidade de respostas falso-positivas (referência à execução da atividade, quando não aconteceu) e falso-negativas (relato de não-execução, quando aconteceu). O procedimento de repetir a entrevista em uma amostra, por sua vez, aumentou a confiabilidade do estudo ao afirmar a concordância entre a primeira e a segunda entrevistas.

Outra limitação refere-se ao critério de classificação, por demais rigoroso, no julgamento do grau de Implantado, quando da exigência de execução de 100% das atividades preconizadas, em que se utilizou o mesmo peso para cada questão.

Apesar dessas considerações, o modelo do estudo é útil e adequado para gestores locais, pois, ao identificar a atividade mais frágil, facilita a decisão de cada unidade de saúde da família de redirecionar o planejamento para o alcance de suas metas.

Em relação a cada atividade, analisada separadamente, percebe-se que 100% das equipes cumprem as normas do Ministério da Saúde para o PNI quanto à disponibilidade de todas as vacinas do esquema básico, realização do esquema completo e envolvimento multiprofissional na realização dessa ação programática. Elas são de grande relevância para o cumprimento da meta operacional do PNI.² Ademais, o trabalho conjunto dos profissionais da equipe tem papel importante na motivação da vacinação, pois auxilia na busca da participação e na orientação da população acerca de medidas de proteção e promoção da saúde.²

Para motivar a população, duas outras atividades contribuem com esse objetivo, "Educação em saúde" e "Entrosamento da equipe com entidades de apoio social", as quais obtiveram pouca representatividade nas equipes – 75% e 2,5 %, respectivamente. Silva¹⁹refere que "(...) um dos obstáculos à elevação dos níveis de vacinação está nos conhecimentos e crenças dos usuários;" por isso, é necessário que a equipe de saúde elabore estratégias de ação que despertem o interesse da população e mantenham as coberturas ideais de vacinação. Essas estratégias são tão mais efetivas quando a abordagem da comunidade acontece por intermédio de organizações governamentais ou não governamentais – estas que são formas legítimas de representação e canais de expressão de seus medos e anseios.²

No que toca à conservação de vacinas, apenas 87,5% das ESF mantinham-nas em condições adequadas. Nesse sentido, a falha mais encontrada foi o mau estado de funcionamento de geladeiras e termômetros – que pode levar ao comprometimento das propriedades dos imunobiológicos –, em claro descumprimento das normas referentes à cadeia de frio preconizadas pelo PNI.²

Observa-se que o fichário com cartão de aprazamento na sala de vacina, também recomendado pelo PNI (desde 1977),¹⁰ foi atestado em apenas 35% das ESF do Município. Esse sistema de arquivo permite e facilita o controle, a identificação e a convocação dos faltosos mediante a separação dos usuários por faixa etária e data de aprazamento das próximas vacinas.¹⁰ Essa ausência, contudo, não impediu a busca dos faltosos às vacinas, pois, segundo os entrevistados, essa atividade é realizada pelos ACS, via "cartão sombra", em 97,5% das equipes. A julgar pela detecção de casos de coqueluche observados em 2001 e 2002,¹⁴ essa atividade tampouco foi suficiente. O baixo custo das vacinas, porém, associado ao reduzido pessoal necessário para o desenvolvimento do Programa, mostra-se altamente compensador ante o sofrimento e angústia a que está sujeita a população com a doença, a ameaça de incapacidade e a morte, de custo inestimável.²⁰

Observou-se, sem embargo, boa cobertura vacinal do Município em 2002, para as vacinas Sabin (95,7%), anti-sarampo (103,6%), BCG (113,2%), hepatite B (97,5%), entre outras.²²

Algumas recomendações merecem e devem ser feitas. Uma ação importante diz respeito aos técnicos responsáveis pela supervisão das salas de vacina, na revisão do funcionamento das geladeiras e termômetros, para garantir a qualidade dos imunobiológicos; e na análise e consideração, em conjunto com as ESF, sobre a possibilidade de implementação do fichário de aprazamento das vacinas, para que esse valioso instrumento de monitoramento não fique restrito ao "cartão sombra" dos agentes comunitários de saúde.

A ação programática Imunização no Município de Olinda alcançará o grau de Implantada e a meta de 100% da população-alvo imunizada – evitando-se, assim, o surgimento de doenças imunopreveníveis –, quando todo o processo for objeto do máximo cuidado, desde o aspecto operacional do programa até as ações de caráter político com base no compromisso com a saúde da população, especialmente a promoção e proteção à saúde da criança. Um exemplo de atendimento a esta última preocupação estaria na articulação intersetorial da Saúde com outros setores da administração municipal, como a Educação e a Ação Social, e, da mesma forma, com organizações sociais não governamentais, visando ao estabelecimento de parcerias, que, sem dúvida, repercutirão positivamente na comunidade.

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