Avaliação da cobertura do Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos e a contribuição das fontes potenciais de notificação do nascimento em dois municípios de Pernambuco, Brasil^*

Coverage evaluation of the Live Bird Information System, and contribution of others sources for birth notification in two municipalities of Pernambuco State, Brazil

Paulo Germano de Frias^I; Pricila Melissa Honorato Pereira^I; Suely Arruda Vidal^II; Pedro Israel Cabral de Lira^III

^IInstituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE Secretaria de Saúde, Prefeitura da Cidade do Recife
^IIInstituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE ]]> ^IIIDepartamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE

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RESUMO

O objetivo deste artigo foi avaliar a cobertura do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e a contribuição de fontes potencialmente notificantes nos Municípios de Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, Estado de Pernambuco, Brasil, em 1999. Trata-se de um estudo de caso com foco nos dados referente aos nascidos vivos de mães residentes nesses Municípios. Foram coletados dados do Sinasc, complementados por busca ativa realizada em unidades de saúde locais e de Municípios vizinhos, e junto aos agentes de saúde e parteiras tradicionais. A cobertura do Sinasc foi calculada comparando-se o quantitativo de declarações de nascido vivo presentes no Sistema com o total (Sinasc + busca ativa) nos Municípios. A cobertura foi considerada boa (89,1% para Bom Conselho; 97,1% para Brejo). As fontes – os registros dos agentes comunitários de saúde e os livros de registro dos hospitais – foram as mais importantes na identificação dos nascidos vivos ausentes do sistema de informações.

Palavras-chave: avaliação; nascimento; sistemas de informações.

SUMMARY

This article aimed to evaluate the coverage of the Live Birth Information System (Sinasc), and the contribution of others sources for the births records in Bom Conselho and Brejo da Madre de Deus, two Municipalities of Pernambuco State, Brazil, in 1999. This is a case study using data of mothers and children residents in both Municipalities. The data were collected from the Sinasc, records of health centers, and others close to them, and with local health workers and traditional midwives. The coverage, calculated using data by Sinasc and all records of live birth occurred in the two municipalities (Sinasc + search), was high in both (89,1% in Bom Conselho; 97,1% in Brejo). The sources – records of health workers and hospitals – were most important for identification of the children unregistered in the information system.

Key words: evaluation; birth; information systems.

Introdução

As informações dos nascidos vivos de uma região são essenciais na construção de indicadores de saúde e demográficos, como coeficiente de mortalidade infantil, proporção de baixo peso ao nascer e taxas de fecundidade. Esses indicadores podem ser utilizados em atividades de vigilância epidemiológica e planejamento, assim como na avaliação de políticas, ações e serviços de saúde.^1-4

No Brasil, a responsabilidade pela coleta, análise e divulgação dos eventos vitais é da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), embora, a partir de 1990, o Ministério da Saúde tivesse implantado o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) para coleta, processamento e disseminação de dados e informações de nascimentos no País.²

As informações disponíveis pelo IBGE provêm de estimativas calculadas a partir de dados do Censo Demográfico, da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) e de estimativas do registro civil. O uso desse artifício para quantificar o número de nascidos vivos, entretanto, inviabiliza o monitoramento e a avaliação das ações em curso, já que as estimativas não permitem a observação do comportamento da população.^5,6

Considerando-se o processo de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) e a posição do Município como espaço privilegiado da prestação de serviços ao cidadão e à coletividade, o uso de estimativas não parece ser o procedimento mais apropriado, além das limitações técnicas inerentes a esses métodos,^1,5 principalmente em unidades territoriais com pequeno contingente populacional.¹

O Sinasc, cujo instrumento de obtenção dos dados é um modelo padronizado – o formulário de Declaração de Nascido Vivo (DN) –, abriu a possibilidade da obtenção de informações mais fidedignas e completas,^2,5 além de permitir um retrato da situação de nascimentos em curtos intervalos de tempo.

Os dados de nascimento coletados e processados pelo Sinasc vêm, desde os anos de sua implantação, ganhando em cobertura e qualidade. Em algumas regiões do País, porém, resistem problemas com relação a esses aspectos, o que compromete o uso desses dados e limita esses Municípios e regiões à utilização de estimativas.^7,8

Diante desse contexto, têm-se discutido formas de avaliar o Sistema de Informações de Nascidos Vivos com o intuito de apontar seus avanços e fragilidades. Dada a importância que têm angariado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF), assim como a existência de regiões onde as parteiras são essenciais na prestação da assistência ao parto, torna-se relevante o estudo dessas possíveis fontes de notificação de nascimento, visando à proposição de novas abordagens do problema descrito.

Metodologia

Trate-se de um estudo de caso, descritivo e exploratório, realizado em dois Municípios do Nordeste brasileiro no ano de 1999. Os Municípios estudados, Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, encontram-se brevemente caracterizados na Figura 1.^9,10

Em 1999, Bom Conselho dispunha uma rede de saúde local composta por um hospital de médio porte – 62 leitos distribuídos entre as clínicas básicas –, onde também funcionavam um ambulatório geral e algumas especialidades. O Município possuía, ainda, oito postos de saúde, uma unidade de Saúde da Família, três farmácias e um laboratório. O número de agentes comunitários de saúde (ACS) chegava a 72 e a cobertura de PACS alcançava 70,6%.¹¹

Brejo da Madre de Deus, no mesmo ano, contava com um hospital público – 42 leitos distribuídos entre as clínicas básicas –, três centros de saúde, quatro postos de saúde, seis unidades de Saúde da Família, um centro odontológico, dez farmácias (uma pública) e um laboratório. Esse Município possuía 45 ACS e cobertura do PACS de 48,4%.¹²

Para complementação dessas informações, realizou-se busca ativa de nascimentos de mães residentes nos dois Municípios. Foram incluídos na busca: serviços de saúde locais e regional (unidades básicas; hospitais) e nas comunidades; agentes comunitários de saúde; enfermeiras supervisoras do PACS; e parteiras tradicionais.

Os dados foram obtidos por diferentes meios. Nas unidades de saúde, levantaram-se informações escritas [livros de estatística; registro da sala de parto; controle de admissão e alta; guias de Autorização de Internamento Hospitalar (AIH)]. Junto aos ACS, os dados foram colhidos das fichas de alimentação do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) (ficha D – contém informações sobre nascimentos e óbitos ocorridos na área de abrangência daquele mês, além de outras informações sobre consultas médicas e hospitalizações); e das parteiras tradicionais, utilizaram-se os dados das fichas de notificação de parto domiciliar do Programa Estadual de Parteiras Tradicionais (PEPT), quando disponíveis, ou por consulta verbal. Na comunidade, também foram coletadas informações junto a líderes comunitários e outros informantes-chave. Os dados de nascimentos ausentes no Sinasc foram utilizados no preenchimento de DN com fins estatísticos.

Em seguida, para eliminação das notificações em multiplicidade e identificação dos nascidos vivos sem DN emitida, as informações disponíveis foram confrontadas pelo software Epi Info, versão 6.04.¹³ Para o cálculo da cobertura, utilizou-se a razão entre os nascidos vivos presentes no Sinasc e o total identificado na pesquisa (Sinasc + busca ativa), em relação a 100. As informações de nascidos vivos coletadas foram organizadas segundo as fontes de identificação consideradas: Sinasc das Secretarias Municipais de Saúde e das Regionais de Saúde do Estado; ACS; parteiras; e livros de registro das unidades de saúde.

Considerações éticas

Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco em 1999, como parte integrante da pesquisa avaliativa "Análise de implantação do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil em dois Municípios pernambucanos com condições de vida semelhantes".¹⁴

Resultados

A localização dos dados nas respectivas fontes e os procedimentos utilizados para a identificação do total de nascidos vivos, incluindo os que não tiveram a DN emitida, estão representados nas figuras 2 (Bom Conselho) e 3 (Brejo da Madre de Deus).

A cobertura do Sinasc nos Municípios estudados reevelou-se satisfatória. A menor cobertura, encontrada no Município de Bom Conselho, ficou muito próxima dos 90% preconizados pelo Ministério da Saúde para uso do dado no calculo direto de indicadores (Tabela 1).

No Município de Bom Conselho, as principais contribuições para a obtenção da informação de nascimento foram os livros das unidades de saúde e os livros de registro do PACS/PSF (Tabela 2). A Secretaria Municipal de Saúde local não detinha a totalidade de notificações quando seus dados foram comparados com o total de óbitos notificados ao Sinasc (tabelas 1 e 2). Essas DN estavam distribuídas entre as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) vizinhas e as sedes das I e V Gerencias Regionais de Saúde.

No Município de Brejo da Madre de Deus, as principais fontes de notificação do nascimento também foram os livros de registro das unidades de saúde e do PACS/PSF, apesar de não tão expressivas neste último (Tabela 2). A SMS de Brejo, como não constitui, comumente, fonte de notificação, foi considerada apenas sob o ponto de vista da localização da informação; ela também detinha um número inferior, quando comparado à notificação total junto ao Sinasc (tabelas 1 e 2).

Tendo em vista a necessidade de obtenção de parâmetros para avaliar a cobertura e a qualidade dos dados gerados pelos sistemas de informações no Brasil, propuseram-se indicadores de acompanhamento de sua evolução. No decorrer dos anos, porém, com a melhoria dos sistemas de informações, as fontes de dados utilizadas para definir os padrões de comparação mostraram-se insuficientes.

No caso do Sinasc, por exemplo, a avaliação a partir dos dados do registro civil ou de estimativas calculadas pelo IBGE apresenta limitações. No primeiro caso, elas dizem respeito à não-emissão da certidão de nascimento ou sua emissão tardia;^15,16 e no segundo, a dificuldades para o calculo das estimativas e projeções de nascidos vivos relacionadas às quedas nas taxas de fecundidade no Brasil,⁶ processo iniciado na década de 1960 e que se acentua com o passar dos anos.^17,18

A comparação dos dados do Sinasc com o padrão das estimativas pode produzir uma avaliação negativa do Sistema. Isso ocorre porque as estimativas não retratam processos em andamento – como a queda importante da taxa de fecundidade –, enquanto o Sinasc é altamente sensível às rápidas transformações em curso na estrutura da população brasileira. Dessa forma, a queda de nascimentos detectada pelo Sinasc, quando comparada aos dados estimados, pode ser interpretada como uma queda da cobertura, incorrendo em possível erro de avaliação do Sistema.

A série histórica (1996-2002) do número de nascidos vivos das macrorregiões brasileiras, utilizando-se as fontes de dados Sinasc, do registro civil e do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), mostrou uma tendência de declínio no número de nascidos vivos captados. Essa tendência foi observada, mais claramente, nas Regiões Sul e Sudeste, consideradas de boa cobertura pelo Sinasc, fato que agregou validade ao fenômeno de queda nas taxas de fecundidade revelado, recentemente, pelos dados compilados no Sistema.⁶

Diante dessas questões, a importância da proposição de novas formas de avaliar o Sinasc encontra, neste estudo de caso, uma estratégia privilegiada. A partir da identificação do número real de nascimentos ocorridos nos Municípios-caso, foi possível o estabelecimento de um novo padrão-ouro de comparação. Segundo Champagne e colaboradores (1997) e Yin (1994), esse tipo de estudo permite a observação do fenômeno desde o interior dos casos, possibilitando uma análise mais criteriosa da situação.^19,20

Os resultados apresentados revelaram, outrossim, uma boa cobertura do Sistema. Essa cobertura permite a produção de indicadores de saúde, cujo papel é identificar áreas ou populações mais vulneráveis, possibilitando a tomada de decisão na gestão do SUS. Os programas de redução da mortalidade infantil estão entre as ações que podem ser planejadas com a ajuda desses indicadores. Após a implantação desses programas – no caso do enfoque direcionado ao acompanhamento dos nascidos vivos de risco, por exemplo –, o Sistema de Informações, continuamente alimentado, será a principal fonte captadora dos bebês a serem acompanhados. Assim, é imprescindível a manutenção de elevada cobertura do Sinasc, bem como a verificação de confiabilidade dos dados produzidos.

Os resultados também demonstraram um percentual considerável de nascidos vivos que, mesmo presentes no Sinasc, não faziam parte do banco de dados municipal, esfera privilegiada para a realização das ações e programas de saúde pelo SUS.

A agilidade no processo de retroalimentação para a esfera municipal é de grande relevância. Sobre os nascidos vivos, a perda de informações pode provocar menor impacto dos programas de redução da mortalidade infantil, uma vez que as crianças desconhecidas não deverão ser acompanhadas. O problema torna-se mais evidente se considerarmos que, entre os filhos de mães com acesso limitado aos serviços e, conseqüentemente, à notificação do nascimento, estarão justamente as crianças de maior susceptibilidade às condições que podem levar ao óbito.²¹ Por isso, há necessidade de comunicação contínua entre os Municípios e as Gerências Regionais de Saúde.

Na comparação entre os Municípios, observou-se que a condição de limítrofe com outro(s) Estado(s) pode dificultar a coleta de dados, em função de uma possível evasão de nascimentos. Os dois indicadores, cobertura do Sinasc e percentual de informações presentes no Sinasc municipal, foram inferiores em Bom Conselho, o que aponta para uma característica a ser considerada no planejamento da busca ativa de nascimentos: a comunicação entre Municípios deve acontecer antes mesmo do processo de alimentação e retroalimentação para o nível nacional, visando à recuperação da informação de nascimento o mais rapidamente possível.

Os resultados também permitiram, portanto, a identificação de fontes notificantes com alto potencial de melhoria para o Sistema: o PACS/PSF e as parteiras tradicionais, de papel fundamental na identificação do nascido vivo, principalmente em parto domiciliar.

A busca nos livros de registro do PACS/PSF constituiu uma das etapas mais importantes para a identificação dos nascidos vivos, juntamente com os livros de registro dos hospitais, fonte preferencial na coleta das informações. A melhoria da cobertura de assistência hospitalar ao parto faz do hospital uma das principais fontes de notificação do nascimento, o que se depreende do elevado percentual de nascimentos identificados por essa fonte, em ambos os Municípios.

No Sistema de Informação da Atenção Básica, o Siab, os dados referentes a nascimentos e óbitos são coletados pelos agentes comunitários de saúde, a partir de informações referidas pela população das áreas adstritas ao PACS/PSF.²² Aquino e colaboradores (1997) ressaltam o agente de saúde como peça-chave, que integra a equipe de Saúde da Família à comunidade. Os dados disponíveis por ele são de grande importância na orientação de decisões, desde as da própria unidade básica de saúde até aquelas que competem aos gestores municipais.²³ Com o PACS/PSF como fonte de dados, a desigualdade de cobertura observada entre os programas de redução da mortalidade infantil implementados em Brejo da Madre de Deus e Bom Conselho pode ser um dos aspectos das diferentes coberturas do Sinasc entre os dois Municípios estudados.

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Endereço para correspondência:
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* Pesquisa financiada com recursos da Fundação Nacional de Saúde, por intermédio da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde – convênio 007/2003, celebrado com o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco.