Adesão à terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas da adesão^*

Adherence to antiretroviral therapy (HIV/AIDS): factors associated and adherence strategies

Palmira de Fátima Bonolo^I; Raquel Regina de Freitas Magalhães Gomes^I; Mark Drew Crosland Guimarães^II

^IDivisão de Epidemiologia, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte-MG, Brasil Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
^IIDepartamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

RESUMO

Há uma tendência mundial de mudanças qualitativas na abordagem clínico-laboratorial do paciente em tratamento para o HIV/aids. A terapia anti-retroviral (TARV) no Brasil, como aconteceu em países industrializados do Hemisfério Norte que adotaram o acesso universal a esse tratamento, trouxe benefícios na sobrevida e redução da morbidade e mortalidade relacionada à doença. O presente artigo teve como objetivo apresentar uma revisão de literatura sobre o tema da adesão à TARV. Encontraram-se 56 artigos com as seguintes variáveis de classificação: fatores sociodemográficos; vulnerabilidade ao HIV; uso dos serviços de saúde; e TARV. A proposição principal extraída dos estudos é a necessidade de monitoramento contínuo dos pacientes. A fase inicial da terapia é crítica e, para criar vínculo com o paciente, é necessário acompanhamento individual, suporte social e informação sobre aids. Os serviços de referências para HIV/aids devem monitorar o início do tratamento no sentido de superar prováveis obstáculos, otimizar as boas experiências e incrementar a adesão aos anti-retrovirais.

Palavras-chave: HIV; aids; terapia anti-retroviral; adesão; monitoramento; intervenção.

SUMMARY

There is a universal tendency for a qualitative change on the clinical-laboratory approach of patients under treatment for HIV/AIDS. The antiretroviral therapy (ARVT) in Brazil, such as succeeded in industrialized countries of Northern Hemisphere which adopted universal access to this treatment, has brought benefits indicated by longer survival time and declines of AIDS-related morbidity and mortality. This article presents a literature review related to adherence to ARVT. Fifty-six articles were found related to the following categorized variables: socio-economic characteristics; vulnerability to HIV; utilization of health services; and ARVT. The main overall conclusion abstracted from the studies is the necessity of a continuum monitoring of patients. The initial treatment is critical and in order to create a bound with patients, it is necessary to focus on individual follow-up, social support and counseling about AIDS. Reference health services on HIV/AIDS have to closely monitor patients right after the beginning of HIV-treatment, in order to avoid potential barriers, to optimize good experiences, and to increment adherence to antiretrovirals.

Key words: HIV; AIDS; antiretroviral therapy; adherence; monitoring; intervention.

Introdução

Na observação dos avanços alcançados no conhecimento da infecção pelo HIV, destaca-se a evolução ocorrida no tratamento anti-retroviral. Este tratamento, cuja história teve início no uso de monoterapia com Zidovudina (AZT), de 1994 a 1996, consolidou-se com a terapia dupla como padrão terapêutico e, a partir de 1996, com a terapia tríplice, de introdução dos inibidores da protease.¹ Os novos regimes terapêuticos têm demonstrado a capacidade de diminuir ou mesmo de tornar indetectável a carga viral do HIV e reduzir a morbidade e mortalidade relacionada à aids.^2-5 O Brasil segue a tendência, observada em outros países que promovem o acesso universal ao tratamento, de mudanças na qualidade de vida da pessoa que vive com o HIV. Juntamente com o tratamento, constitui-se uma rede de laboratórios, uma efetiva mobilização da sociedade civil e estratégias de prevenção voltadas a populações vulneráveis.

Apesar dos medicamentos promissores, com excelentes resultados clínicos, pesquisadores, profissionais de saúde, representantes de governo e de organizações não governamentais reunidos na XI Conferência Internacional de Aids, realizada em Vancouver, Canadá, entre os dias 7 e 12 de julho de 1996, já tinham como consenso que esses benefícios só seriam alcançados pela adesão ao tratamento. A não-adesão, portanto, era um desafio e uma ameaça para a saúde individual como para a Saúde Pública.⁶

Na perspectiva do paciente, a adesão reduz o risco de falha virológica,^7,8 aumenta a sobrevida, reduz o risco de progressão para aids e o desenvolvimento de cepas virais resistentes, além de melhorar a qualidade de vida.⁹ Perno e colaboradores¹⁰ discutem que uma adesão em níveis ótimos leva a uma replicação mínima de vírus e a uma rara mutação espontânea. Adicionalmente, esses autores ressaltam que a cadeia de eventos de mutação do HIV reforça a necessidade de adesão rigorosa para prevenir falha terapêutica e preservar opções futuras de novos regimes terapêuticos. Chesney e colaboradores¹¹ realçam que, embora a atenção seja mais voltada aos benefícios da terapia anti-retroviral (TARV), a emergência de cepas resistentes constitui um problema para o paciente e para a Saúde Pública, haja vista que essas cepas podem ser transmitidas para outras pessoas, limitando alternativas de tratamento.

Ainda na perspectiva da Saúde Pública, a adesão é potencialmente capaz de reduzir o risco da transmissão do HIV e de resistência aos medicamentos anti-retrovirais. A transmissão de cepas virais resistentes um problema em expansão, fortemente relacionado com a não-adesão ao tratamento. Os determinantes da adesão podem ser agrupados em categorias, que incluem: o paciente; o profissional de saúde; a relação profissional-paciente; a doença; o serviço de saúde; e o regime terapêutico.¹²

Apesar de os limites da adesão para a efetividade do tratamento serem difíceis de estabelecer, estudos apontam que, devido a uma alta e constante taxa de replicação e mutação do HIV, pelo menos 95% de adesão é necessária para manter a carga viral-HIV não detectável.^13-15 Raffa e colaboradores concluem que existe um ponto de corte intermediário – 80-90% – de adesão, no qual os pacientes desenvolvem mutações com taxas maiores do que quando estão acima ou abaixo desse limite.¹⁶

Entre as dificuldades da adesão à TARV, destacam-se as inerentes ao tratamento, à complexidade da vida das pessoas portadoras do HIV, aos contextos socioeconômicos desfavoráveis, ao limitado acesso à terapia pelas populações marginalizadas e à falta de intervenções eficazes para ajudar os pacientes a alcançar e manter níveis adequados de adesão.⁶ Em 1999, Friedland e Williams¹³ acrescentaram que diferenças fisiológicas entre os pacientes podem alterar os níveis plasmáticos dos anti-retrovirais, resultando na variação da eficácia dos diferentes esquemas terapêuticos. Esses autores destacam o sucesso na adesão como responsabilidade dos profissionais de saúde e dos pacientes; e que os serviços de saúde são locais privilegiados para intervenções.

O presente trabalho, primeiramente, objetivou explorar o tema da adesão à terapia anti-retroviral pela revisão de artigos publicados, buscando citar resultados de trabalhos que discutiram questões essenciais: pontos de corte para medir a adesão; métodos unificados ou combinados de medida da adesão; e barreiras que impedem a adesão perfeita. Secundariamente, a pesquisa procurou identificar possíveis diferenças pautadas nos fatores associados a não-adesão entre indivíduos em início de terapia e entre aqueles sob tratamento de médio e longo prazo.

As publicações foram pesquisadas na base de dados do Medline [National Library of Medicine, Estados Unidos da América (EUA)], da Cochrane (The Cochrane Library, Canadá), do LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), da PAHO (Pan-American Health Organization) e do Ministério da Saúde (Secretaria de Vigilância em Saúde, por seu Programa Nacional de DST e Aids).

Em uma primeira etapa, de combinação das palavras-chave "terapia de alta potência' e "adesão', obteve-se um total de 606 artigos. A partir do resultado dessa busca geral inicial, foram adotados os seguintes critérios de exclusão: ser gestante; menor de 18 anos; população vulnerável específica – por exemplo, usuários de drogas ilícitas –; estudos comparativos entre tipos de regimes ARV; paciente com co-morbidades – por exemplo, tuberculose, depressão –; e estudos de análise qualitativa.

Observados esses critérios, uma nova seleção, de trabalhos de análise quantitativa, reduziu o conjunto de estudos a 256. Destes, privilegiaram-se estudos de cobertura de diversos países ou contextos, com ênfase para aqueles relatados no Brasil. Concluída essa fase, os artigos resumiram-se a 121. Para a quarta etapa do processo de seleção, as palavras-chaves de busca foram "medidas de adesão', resultando em 52 artigos. Finalmente, "fatores associados com a não-adesão' concluiu a seleção de 47 estudos para esta revisão.

Complementarmente, procedeu-se a uma atualização do tema mediante a análise dos resumos apresentados na XVI Conferência Internacional de Aids, realizada em Toronto, Canadá, nos dias 13 a 18 de agosto de 2006, em que foram selecionados nove resumos a partir do sub-tema "adherence/compliance'.

Extraíram-se informações de locais e contextos, desenho dos estudos, características da população, definição e ponto de corte da adesão, métodos de medidas da adesão, principais variáveis associadas com a não-adesão e intervenções para incrementar a adesão à terapia anti-retroviral.

Resultados

Características gerais dos artigos e resumos

Para uma visão geral dos estudos avaliados, elaborou- se uma síntese dos artigos segundo título, autores, local onde se desenvolveu a pesquisa, periódico de publicação e respectivo ano, conforme mostra a Figura 1, ao final deste relatório.

Local, período, desenho e amostra

Como está demonstrado na Tabela 1, aproximadamente metade dos estudos realizou-se nos EUA. O Brasil respondeu por 19,6% desses artigos. A grande maioria (91,1%) dos trabalhos desenvolveu-se entre os anos 2000 e 2005, 55,5% sobre um a dois serviços de saúde. Grande parte das pesquisas foi realizada em grandes centros urbanos, somente uma focalizou região urbana e região rural (EUA). Com relação às amostras populacionais, a média foi de 415 participantes. Os desenhos dos estudos foram principalmente seccionais (56,0%), com expressiva participação dos prospectivos (38,0%).

De 56 estudos que mencionaram idade (47 artigos e nove resumos), 38 especificaram a média ou mediana etária dos sujeitos – média geral de 38 anos, com limite inferior de 32 e superior de 49 anos. A grande maioria avaliou pacientes infectados pelo HIV de ambos os sexos; três focalizaram somente homens, e dois, mulheres.

Definição da adesão

Em termos gerais, a adesão foi quantificada estabelecendo-se, explicitamente, um ponto de corte que variou de 80,0 a 100,0%. Em 19 estudos, ela foi estabelecida como 100,0%, e em treze, como 95,0%. Sete trabalhos definiram a adesão categoricamente, como perda de doses, de horários, não-seguimento de prescrições dietéticas, uso regular ou irregular, intermediária ou pobre; e três estudos definiram-na pelo registro de dispensação dos anti-retrovirais na farmácia.

A grande maioria (78,6%, n=44) estabeleceu um ponto de corte para a adesão e, à medida que se avançou cronologicamente, os limites mais elevados prevaleceram na classificação de pacientes aderentes. Em relação ao tempo de avaliação, houve variação de um dia a um ano; em dois trabalhos, considerou-se todo o período de tratamento. De maneira geral, 20,4% avaliaram a adesão no mês e 20,0% por combinações de tempos – por exemplo, dias e semana, dias e final de semana, dias, semanas e mês. Os períodos mais longos foram para as avaliações do registro da farmácia; e os períodos mais curtos (um a três dias), para o auto-relato (entrevista).

Medida da adesão

Dos 52 artigos nos quais foi possível identificar a medida da adesão, os métodos utilizados para essa mensuração foram agrupados nas seguintes categorias: a) medidas subjetivas, baseadas em auto-relato por entrevista (n=32, 61,5%); b) medidas objetivas, baseadas em contagem de pílulas (n=1), registro da dispensação da farmácia (n=4) e dispositivo eletrônico [Medication Event Monitoring Systems (MEMS)], colocadas na embalagem dos ARV (n=3); e c) combinação de métodos (n=12), ressaltando que a entrevista esteve presente nos 12 estudos, a contagem de pílulas em quatro, o registro da farmácia em três, o dispositivo eletrônico em seis, o relato de profissionais de saúde em dois, o registro diário da tomada da medicação em dois e o registro médico em um (Tabela 1).

Ainda com relação ao uso de medidas combinadas, sete estudos adotaram duas medidas combinadas, quatro, três medidas, e um estudo, quatro medidas simultaneamente. Em relação à aplicação de escalas, de maneira geral, foram adotadas as seguintes: Morisk Medication Adherence Scale (MMAS); Reported Adherence to Medication (RAM); Patient Adjustment to Medication (PAM); e Visual Analogue Scale (VAS).^17,18

A escala MMAS mede não-adesão intencional e não intencional, ou seja, é baseada em esquecimento, descuido, interrupção da medicação quando o paciente se sente melhor ou quando se sente pior. É pontuada com o valor de 1 ponto para cada não, variando de zero (não aderente) a 4 (aderente). A escala RAM, também com quatro itens, mede graus de adesão, ou seja, as vezes em que o paciente se esquece de tomar ou altera doses da medicação e como percebe o próprio esquecimento ou alteração. Nessa escala, os itens valem 5 pontos, os valores oscilam entre 4 (muito aderente) até 20 (não aderente).

A escala PAM mede a adesão em relação à orientação, isto é, como o paciente segue as orientações dadas pelos profissionais de saúde em relação à dose, horário e freqüência de sua medicação. São três itens, avaliados com 4 pontos, variando de 3 (sempre segue as orientações – aderente) a 12 (nunca segue as orientações – não aderente). Quanto à escala VAS, sua concepção baseia-se em perguntas feitas aos pacientes sobre seus percentuais de adesão usando cartões com variações de percentuais.

Entre os 43 artigos que apresentaram a incidência ou prevalência da não-adesão, a taxa média foi de 30,4% de não aderentes – limite mínimo de 5,0% e máximo de 67,0% (Tabela 1). As taxas variaram, principalmente, segundo o tipo de medida, o desenho do estudo e o ponto de corte da adesão. Em 25 estudos, verificou-se correlação da adesão com parâmetros clínicos e/ou laboratoriais: 76,0% deles (19/25) foram associados a valores virológicos e/ou imunológicos. Além desses, outros autores avaliaram a evolução clínica, a concentração plasmática das drogas e o aumento do volume corpuscular do eritrócito.^19-25

Fatores associados com a não-adesão à terapia anti-retroviral

Dos artigos e resumos que avaliaram os fatores associados com a não-adesão à TARV (Tabela 2), 34 estudos selecionados tratavam de pacientes já em uso da TARV^17-18 a médio ou longo prazo;^26-58 apenas cinco artigos referiam pacientes em início da TARV^59-64 (Tabela 3).

Entre as variáveis sociodemográficas, os fatores associados independentemente da não-adesão foram: idade; raça; sexo; escolaridade; renda; e religião. Nos estudos com pacientes em início de terapia, esses fatores foram: idade; sexo; baixa condição socioeconômica; e não ter trabalho.

Entre as variáveis relacionadas com a vulnerabilidade ao HIV/aids, destacaram-se como fatores independentemente associados: estresse psicológico; expectativa de auto-eficácia em relação ao tratamento; utilização de drogas ilícitas e lícitas; depressão; disfunção neuro-cognitiva; possível fonte de infecção pelo HIV; e não-adaptação da terapia na rotina de vida diária. Para pacientes em início de terapia anti-retroviral, as variáveis foram: instabilidade de variáveis de risco; aumento da depressão pós-terapia anti-retroviral; falta de apoio familiar ou social; e uso de bebida alcoólica. Entende-se por 'instabilidade de variáveis de risco' a dos pacientes que mantiveram relativamente alto o uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas e até mesmo incrementaram seu consumo, após o início da TARV. A provável fonte de transmissão do HIV foi o fator mais citado como não associado a não-adesão, inclusive por dois artigos sobre indivíduos em início do tratamento anti-retroviral.

Quanto ao acesso aos serviços de saúde, não ser aderente às consultas de acompanhamento foi associado com não-adesão à TARV em todos os artigos pesquisados nesta revisão de literatura, seja na análise univariada, seja na multivariada. Ter contato com mais de um serviço de saúde foi encontrado como associado – negativamente – a não-adesão em dois estudos que avaliaram pacientes em início de tratamento. Portanto, ter acesso aos serviços de saúde foi um fator facilitador da adesão à terapia anti-retroviral.

A importância da qualidade da atenção ao paciente para a adesão terapêutica fica evidente também no estudo de Nemes e colaboradores. Entre os fatores preditivos da não-adesão ligados aos serviços de saúde, os autores encontraram: ser um serviço com até 100 pacientes; e falta de regularidade às consultas de acompanhamento. Esses resultados demonstram os benefícios que podem advir do acesso a uma equipe multidisciplinar e a serviços de referência para o HIV/aids, para o incremento e manutenção de níveis ótimos de adesão.⁴⁹

As variáveis relacionadas com o acompanhamento clínico e laboratorial foram as mais citadas como fatores independentemente associados. Nos pacientes em início de TARV, destacaram-se: percepção ou presença de efeitos colaterais e percepção da severidade dos sintomas; utilização de mais de 12 pílulas de ARV ao dia; compreensão inadequada do tratamento; contagem de células T-CD4+ (linfócitos T que apresentam moléculas CD4 em sua superfície); dúvidas quanto à efetividade da TARV; relato prévio de não-adesão; e maior tempo entre o resultado de sorologia positiva para o HIV e a primeira prescrição de ARV.

Intervenções propostas pelos autores

Os trabalhos apontam que as estratégias desenvolvidas para incrementar a adesão devem considerar as precárias condições socioeconômicas da população, inclusive a possibilidade de redução nos preços dos anti-retrovirais em países de recursos econômicos escassos e/ou maiores garantias de acesso aos medicamentos genéricos.

O conhecimento das dimensões da vulnerabilidade – individual, social e programática – estabelece um espaço de intervenção para o incremento da adesão. Os profissionais de saúde devem possibilitar aos pacientes o acesso a um cuidado integral, um canal aberto não somente para a abordagem de questões relacionadas ao tratamento como também de apoio àqueles com baixa expectativa para adesão. Intervenções psicoeducativas devem ser contínuas, ao longo do tratamento, com o objetivo de contribuir para a melhoria do bem-estar social e emocional dos indivíduos, com reflexo no incremento da expectativa de auto-eficácia do paciente ao seguir a prescrição anti-retroviral.^65,66

Os profissionais de saúde, articulados em equipes multidisciplinares, devem ter em mente que, para alcançar um tratamento com efetividade, deve-se buscar uma aliança com o paciente. Nesse processo de co-responsabilização, existe, ainda, uma rede familiar e social que, direta ou indiretamente, contribuirá para o sucesso ou possível falha no tratamento. Também é importante reconhecer que a adesão é um ato de caráter dinâmico, a ser constantemente estimulado.^1,5,6,11

A respeito dos regimes, todos os estudos evidenciam a necessidade de investir em prescrições simplificadas, de dosagens fáceis de serem lembradas e com menores efeitos colaterais possíveis. E não deixar faltar medicação, certamente. Antes de iniciar a medicação ARV, recomenda-se tratamento de apoio a usuários de bebida alcoólica e/ou drogas ilícitas.

Em resumo, os estudos apontam para a necessidade do monitoramento constante dos pacientes, com o propósito de evitar a presença ou até mesmo a instabilidade dos fatores de risco para não-adesão. O foco das intervenções deve considerar as possíveis barreiras psicossociais e não apenas os fatores ligados ao paciente ou ao tratamento. A fase inicial do acompanhamento clínico pelo HIV é crítica e, para criar vínculo com o paciente, é preciso considerar um monitoramento individual, suporte social e esforços de orientação sobre aids.

Discussão

À medida que a revisão avançou por ordem cronológica, observou-se maior rigor na avaliação da adesão pela literatura: passou-se a adotar, cada vez mais, o critério de uso de pelo menos 95% das doses prescritas de ARV nos últimos três dias; e uma preocupação em se aplicar mais de um método para a medida, com o objetivo de validar a informação de adesão à terapia anti-retroviral. A revisão de literatura indicou que a não-adesão ocorre universalmente. A revisão de literatura indicou que a não-adesão ocorre universalmente e suas taxas são comparáveis entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento. De acordo com alguns estudos apresentados, as prevalências variaram entre 19,0, 25,0, 26,0, 31,0 e 36,9%, segundo a definição de tomada de anti-retrovirais prescritos, de 90, 95 e 100%.^{25,30,31,49,59,60} É importante salientar que as taxas de não-adesão variam com o percentual de adesão estabelecido, a definição da medida da adesão aplicada (auto-relato por entrevista; registro diário; contagem de pílulas; registro de prontuário; dispensação da farmácia; dispositivo eletrônico; ou combinação de métodos) e o desenho do estudo.

Sobre o momento estabelecido para mensurar a adesão, houve uma preocupação em se mesclar diferentes períodos, considerando, por exemplo, o dia anterior à visita e o final de semana. Essa questão é importante para se evitar o viés de memória e porque a adesão é um processo dinâmico. Além disso, na literatura internacional, observou-se a busca por uma escala que melhor retratasse a adesão e as razões da não-adesão. Também se constatou a aplicação de cinco tipos diferentes de escalas e esforços pela confrontação de resultados, com o objetivo de padronizar a coleta de informação e obter dados fidedignos, para fins de comparação de pacientes em diferentes sociedades e culturas.

Apesar dos avanços, ainda houve uma predominância de medidas com tendência mais subjetivas e únicas, principalmente o auto-relato (55,0%). O dispositivo eletrônico – MEMS – não teve seu uso disseminado; inclusive, não há registro de sua utilização nos trabalhos publicados no Brasil. Isso pode ser explicado, em parte, por seu custo elevado, não permitindo seu uso generalizado, tampouco em todos os anti-retrovirais do esquema terapêutico. Essa lacuna deixada por um método mais objetivo tem sido parcialmente resolvida com a combinação de métodos e/ou busca da correlação dos pacientes aderentes com resultados clínicos e laboratoriais.

Em relação aos fatores associados com a não-adesão, verificou-se que são múltiplos, principalmente: características sociodemográficas; fatores psicossociais; acesso e uso de serviços de saúde; tratamento propriamente dito; percepção da doença; e gravidade da doença no processo de adesão (apresentação ou não de sintomas da aids na presença de alterações laboratoriais). Para avaliar a influência desses fatores entre os pacientes, indica-se um sistema de monitoramento e avaliação contínuo, com o objetivo de promover a intervenção oportuna.

Teixeira e colaboradores acreditam, a partir das experiências de grupo de adesão ao tratamento anti-retroviral em São Paulo, ser imprescindível refletir sobre a estruturação e organização dos serviços oferecidos aos pacientes/usuários. Na medida em que o paciente é atendido em suas dúvidas e necessidades e acolhido, cria-se uma relação de confiança e vínculo fundamental para o êxito de uma terapia de tal complexidade. A adesão à TARV deve ser considerada tanto no âmbito da equipe de saúde quanto dos pacientes, pois, no campo da aids, existe um saber comum e interativo sobre seu tratamento cujo foco dirige-se à equipe multiprofissional, juntamente com os pacientes, os quais desempenham um papel continuamente ativo. Os autores dos estudos analisados também sugerem que haja uma interação entre serviços de saúde, para compartilhar acertos e dificuldades encontrados nas formas de avaliar e intervir sobre a questão da adesão.⁷²

A política brasileira, de ampla distribuição de anti-retrovirais e disponibilidade de exames de contagem de células T-CD4+ e do nível de RNA-HIV [Detecção do material genético (ácido ribonucléico – RNA) viral para o HIV, ou, do nível de carga viral para o HIV] para todos os indivíduos vivendo com HIV/aids coloca-nos um novo desafio para os estudos de resistência medicamentosa, no sentido de avançar nas pesquisas de adesão e desenvolver estratégias de intervenção que contemplem nossa realidade. Ademais, os serviços de referência para o acompanhamento do HIV/aids, apesar do reconhecimento do seu nível de excelência, têm de trabalhar na perspectiva da eqüidade, para diminuir as distâncias entre o alcance da divulgação da informação e aqueles a que se destinam, estabelecendo a qualidade de vida como prioridade na atenção prestada às pessoas com HIV/aids pelos serviços públicos no Brasil.

A existência de mais de 600 unidades dispensadoras de medicamentos anti-retrovirais organizadas pelo Programa Nacional de DST e Aids⁷³ configura mais um desafio para a caracterização da adesão e dos fatores associados à não-adesão. Em termos de praticidade, deve-se destacar, também, a importância do monitoramento na dispensação dos ARV, com a identificação dos pacientes com retirada irregular desses medicamentos na farmácia. Dessa avaliação podem-se encarregar todos os serviços de referência para tratamento do HIV/aids distribuídos pelo território brasileiro.

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Endereço para correspondência:
Departamento de Medicina Preventiva e Social,
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Minas Gerais,
Av. Professor Alfredo Balena, 190, 10^o Andar,
Belo Horizonte-MG.
CEP: 30130-100
E-mail:palmira@medicina.ufmg.br

Recebido em 13/10/2006
Aprovado em 13/05/2007

*Pesquisa financiada com recursos do projeto de cooperação entre o Brasil, por intermédio do Ministério da Saúde e seu Programa Nacional de DST e Aids, e a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura – 914 BRA 3014/521-02.