PRÊMIO DE INCENTIVO AO DESENVOLVIMENTO E À APLICAÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA NO SUS MENÇÃO HONROSA DOUTORADO

Diabetes mellitus: magnitude das hospitalizações na rede pública do Brasil, 1999-2001

Roger dos Santos Rosa; Maria Inês Schmidt (Orientadora)

Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil

Introdução

O diabetes mellitus é uma das principais causas de morbimortalidade em sociedades ocidentais. Sua prevalência aumenta com a idade, embora venha se tornando importante na adolescência, inclusive. Apesar de políticas mundiais como "Saúde para Todos" e reformas setoriais dos sistemas de saúde, o diabetes continua a representar um desafio para governos e sociedades, em razão da carga de sofrimento, incapacidade, perda de produtividade e morte prematura que provoca.

A avaliação econômica em saúde é um campo relativamente novo de investigação, pouco desenvolvido, particularmente em nosso país. Os custos diretos e indiretos associados ao diabetes são freqüentemente desconhecidos. Complicações como doença cardíaca, cegueira, nefropatia e amputação de extremidades, associadas às dificuldades de acesso aos cuidados de saúde para algumas populações, tornam complexa a apuração dos esforços realizados no âmbito individual e social. Sabe-se, entretanto, que as despesas médicas dos pacientes diabéticos podem ser três a quatro vezes maiores do que as verificadas com os pacientes que não o são (Rubin, Altman & Mendelson, 1994).

A relevância do diabetes mellitus pode ser dimensionada por sua prevalência média em nove capitais brasileiras, estimada em 7,6% em adultos de 30 a 69 anos de idade, segundo estudo multicêntrico realizado em fins da década de 1980 (Malerbi & Franco, 1992). A investigação evidenciou a tendência do aumento da prevalência para as Regiões Sudeste e Sul, o desconhecimento da própria condição por cerca da metade dos indivíduos portadores e a não-realização de qualquer tratamento entre 1/5 dos que a conhecem. Mais recentemente, outros estudos apontam para conclusões similares (Romero, 2002; Nucci, 2003; Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, 2004).

A morbidade decorrente do diabetes e de suas potenciais complicações implica não apenas custos econômicos como também custos incomensuráveis para os indivíduos, em termos de dor e sofrimento. Estimar adequadamente o "tamanho do problema", bem como os recursos públicos alocados para seu manejo no âmbito hospitalar, representa uma oportunidade para aperfeiçoar as ações de vigilância em saúde e repensar a qualidade e a adequação das intervenções até então realizadas.

Outrossim, quanto ao sub-registro de diagnósticos nas hospitalizações, o de diabetes é um problema comum em diversos sistemas de saúde. Análises sobre o impacto do diabetes mellitus devem considerar essa questão, o que já é usual em outros países, pela adoção da metodologia do risco atribuível (Ada, 2003).

Apesar da disponibilidade de grandes bancos de dados do Sistema Único de Saúde (SUS), a magnitude das internações por diabetes no Brasil, mesmo que a partir do diagnóstico principal, não tem sido adequadamente dimensionada. Avaliações que incorporem a metodologia de risco atribuível e/ou padronizações em função da estrutura etária das diferentes Regiões nunca foram desenvolvidas. Eventualmente, apenas o diagnóstico principal é tabulado, carecendo de padronização, que permita comparabilidade entre as populações, ou da apresentação de intervalos de confiança. A limitada capacidade analítica e as dificuldades de difusão sistemática do monitoramento da morbidade por diabetes levam à seguinte pergunta: Qual a expressão de tais internações no sistema público de saúde brasileiro?

Objetivos

Dimensionar a participação do diabetes mellitus nas hospitalizações da rede pública brasileira (1999-2001), colaborando para a avaliação dos custos diretos com a doença.

Objetivos específicos

I. Analisar as hospitalizações (327.800) e os óbitos hospitalares (17.760) por diabetes mellitus como diagnóstico principal (CID-10, E10-E14; e procedimento realizado).

II. Estimar as hospitalizações atribuíveis ao diabetes mellitus, incluindo as anteriores e aquelas por complicações crônicas e condições médicas gerais.

Metodologia

A partir dos arquivos públicos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), foram analisados 972 arquivos do tipo "reduzidos" (prefixo RD), correspondentes às 27 unidades federadas, das competências janeiro/99 a dezembro/2001, disponíveis em www.datasus.saude.br (Ministério da Saúde, 2002). Consideraram-se, para o dimensionamento físico, as autorizações de internação hospitalar (AIH) pagas do tipo normal (AIH-1); e para o dimensionamento financeiro, somaram-se as AIH do tipo de longa permanência (AIH-5), pois o gasto com o paciente já computado na AIH-1 prossegue.

Na análise do diabetes mellitus como diagnóstico principal de hospitalização, partiu-se, inicialmente, das causas de internação sob os códigos E10-E14 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10^a revisão (CID-10) (OMS, 2000). Para aumentar a precisão diagnóstica, filtraram-se as internações E10-E14 cujos procedimentos realizados foram tratamento de "diabetes sacarino" (códigos 82.300-04-6 ou 82.500-05-3) ou diagnóstico e/ou primeiro atendimento (em clínica médica – código 72.500-00-0–; ou em clínica pediátrica – código 71.300-00-7). Obtiveram-se 327.800 internações, todas do tipo AIH-1.

Para estabilizar flutuações anuais, apurou-se o volume médio de internações e de óbitos hospitalares do período para cada Estado e Região de residência do paciente, sexo e 18 intervalos etários (idade no momento da hospitalização). Os coeficientes de internações e de óbitos hospitalares foram calculados a partir das médias anuais do triênio por 10.000 habitantes e por 1.000.000 de habitantes, conforme população residente informada pelo Censo Demográfico 2000 [Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 2004]. Para os resultados por sexo em cada Região, tomou-se como padrão o método direto, com a população brasileira em 2000, segundo cinco intervalos etários. Os valores pagos, à exceção dos referentes aos gastos em unidade de tratamento intensivo (UTI), já estavam convertidos pelo dólar norte-americano, nos arquivos RD do SIH/SUS.

Na análise do diabetes mellitus como diagnóstico atribuível, foram geradas 1.440 frações etiológicas a partir da combinação das prevalências de diabetes mellitus por Região de residência do paciente, sexo e 18 intervalos etários originais, com os riscos relativos de hospitalização por sete subgrupos de complicações crônicas e pelo grupo de condições médicas gerais. As frações foram aplicadas na base de AIH-1 do período (35,6 milhões de internações) e na base total de AIH (37 milhões de hospitalizações), para estimar o gasto governamental [metodologia do risco atribuível (Ada, 2003). Os resultados foram somados às internações e gastos por diabetes mellitus como diagnóstico principal. Na análise de sensibilidade, foram utilizadas variações de 150 a 200% dos valores iniciais da prevalência e de 50 a 200% para os de risco relativo.

A perspectiva econômica adotada foi a do financiador público universal – o Sistema Único de Saúde brasileiro – e os valores correspondem à despesa governamental.

Considerações éticas

Em relação aos aspectos éticos, os arquivos do SIH/SUS são de domínio público, disponíveis na Internet e divulgados pelo Ministério da Saúde de forma a preservar a identificação dos sujeitos, garantindo a confidencialidade. O autor e sua orientadora não têm a declarar qualquer conflito de interesse.

Resultados

Houve maior volume de hospitalizações por diabetes mellitus como diagnóstico principal no sexo feminino [7,5/10.000 habitantes (IC_95%: 7,4-7,6)], relativamente ao masculino [5,2 (5,2-5,3)]; e mais óbitos hospitalares de mulheres [38,1/1.000.000 hab. (36,8-39,3) versus 30,7 (29,5-32,0) para homens]; porém, observou-se maior letalidade no sexo masculino (5,9 vs. 5,0%), em todas as Regiões.

Observou-se incremento das hospitalizações com a idade (mais acentuado para as mulheres), predominância do sexo feminino nas internações e na mortalidade hospitalar acima dos 45 anos de idade e maior letalidade para homens adultos (≥20 anos), achados comuns a todas as Regiões.

Não houve diferença significativa entre a permanência nas internações com óbito [6,5 dias (6,3-6,6)] ou sem [6,4 (6,3-6,6)]; há diferença significante, entretanto, no gasto total médio por internação [US$ 275.27 (268.37- 282.16) vs. US$143.45 (136.56-150.35)].

A razão de chances dos homens falecerem durante a hospitalização foi maior que a das mulheres [odds ratio (OR) IC_95%: 1,2 (1,2-1,2)]. Também foi maior a razão de chances de falecimento dos indivíduos com idade acima de 75 anos [OR IC_95%: 11,7 (10,2-13,4)], 65-74 anos [OR IC_95%: 6,9 (6,0-7,9)], 45-64 anos [OR IC_95%: 4,4 (3,9- 5,1)] e 20-44 anos [OR IC_95%: 3,2 (2,8-3,7)], relativamente aos indivíduos de 0-19 anos.

Os habitantes das Regiões Nordeste e Sudeste apresentaram razão de chances duas vezes maior de morrerem durante uma internação por diabetes mellitus como diagnóstico principal, comparativamente aos da Região Sul.

As hospitalizações atribuíveis ao diabetes mellitus foram estimadas em 836,3 mil anuais (49,3/10.000 hab.), atingindo US$243.9 milhões por ano (US$14.4 mil/10.000 hab.).

As hospitalizações por diabetes mellitus como diagnóstico principal (13,1%), complicações crônicas (41,5%) e condições médicas gerais (45,4%) representaram, respectivamente, 6,7%, 51,4% e 41,9% dos gastos anuais.

O valor médio das internações atribuíveis ao diabetes mellitus (US$292.0) foi 36% mais elevado que o das não atribuíveis à doença. A diferença mais expressiva no valor médio entre hospitalizações atribuíveis e não atribuíveis a diabetes mellitus ocorreu nas doenças vasculares periféricas (24%), embora as complicações cardiovasculares tenham se destacado em quantidade (27%) e volume de gastos (37%) totais.

Homens se internaram menos (48%) que mulheres, porém com maior gasto total (53%). Internações de pacientes com 45-64 anos representaram o maior volume (45%) e gastos (48%), enquanto as de 75 anos ou mais, os maiores coeficientes de hospitalização (350/10.000 hab.) e de despesa (US$93.4 mil/10.000 hab.).

As Regiões mais desenvolvidas gastaram praticamente o dobro por 10.000 hab., em relação às demais.

Conclusões, recomendações e impacto potencial dos resultados em Saúde Pública

As configurações do consumo de serviços hospitalares da rede pública brasileira são semelhantes às de países mais desenvolvidos.

O gasto governamental exclusivamente com hospitalizações atribuíveis ao diabetes mellitus é expressivo (2,2% no orçamento executado pelo Ministério da Saúde).

Há importantes desigualdades regionais e de distribuição sexual nas internações, seja como primeiro diagnóstico, seja como hospitalizações atribuíveis.

Recomenda-se:

- A atualização das estimativas de prevalência, uma vez que os dados do "Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes mellitus no Brasil" referem-se ao final dos anos 1980.

- A permanência das bases de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS – disponíveis de forma ampla e irrestrita, propiciando a realização e a continuidade de estudos específicos.

- A realização de investigações incluindo não apenas as hospitalizações no sistema público como também as do sistema de saúde suplementar.

- E que, para tanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – prossiga em seus esforços de compatibilização dos sistemas informatizados dos planos e seguros privados de assistência à saúde, para possibilitar a criação de bancos de dados semelhantes aos do SIH/SUS.

- Estudos sobre hospitalizações que incluam indicadores populacionais e de incidência de despesa, usem intervalos de confiança e adotem o padrão de estrutura etária da população brasileira quando compararem unidades geográficas subnacionais.

- A busca do conhecimento, além do gasto governamental, do custo da internação e seu custo-efetividade.

- Estudos sobre o impacto econômico do diabetes mellitus na sociedade brasileira, incluindo, além das hospitalizações, outros componentes de custo direto e custos indiretos relacionados a perda de produtividade por morte prematura e incapacidades.

- A consideração das diferenças entre sexos, faixas etárias e Regiões na elaboração de planos operativos de prevenção e controle do diabetes mellitus e na definição de políticas de saúde pelas diferentes esferas de governo.

- A ampliação do acesso aos serviços de saúde, para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes diabéticos e de suas famílias, reduzindo a necessidade de internações, minimizando as complicações e diminuindo a severidade de outras condições de saúde mais gerais.

- O incremento das estratégias relacionadas a atividades preventivas, para cobrir a população mais adequadamente, evitar as hospitalizações e reduzir a incidência do próprio diabetes mellitus.

Finalmente, como impacto potencial, o trabalho fortalece uma das funções essenciais da Saúde Pública, qual seja, o monitoramento, a análise e a avaliação da situação de saúde da população ou de grupos de especial interesse, com ênfase na identificação das desigualdades de riscos, danos e acesso aos serviços.

A mesma metodologia de risco atribuível poderá ser aplicada a partir dos arquivos do SIH/SUS, bem como de outros sistemas de informações sobre morbidade e/ou mortalidade, em análises de outras doenças e agravos, para permitir melhor identificação das necessidades de saúde da população e avaliação mais adequada das intervenções propostas e realizadas.