Documento de discussão – saúde, nutrição e população (HNP) Controle do tabagismo no Brasil: resumo executivo^*

Roberto Iglesias^I; Prabhat Jha^II; Márcia Pinto^III; Vera Luiza da Costa e Silva^IV; Joana Godinho^V

^ICentro de Estudos sobre Integração e Desenvolvimento, Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
^IICentro de Pesquisa em Saúde Global, Hospital St. Michael's, Universidade de Toronto-ON, Canadá
^IIIFundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
^IVSecretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro-RJ, Brasil ]]> ^VBanco Mundial, Washington-DC, Estados Unidos da América

Endereço para correspondência

A evidência disponível indica que houve um significante declínio da prevalência do tabagismo no Brasil entre 1989 e 2006. Há aproximadamente duas décadas, o Governo lançou o Programa Nacional para o Controle do Tabagismo, com uma acentuada aceleração dos esforços desde o ano de 1990, cujo foco estava voltado para as intervenções não relacionadas aos preços, como: a proibição da propaganda, restrições ao fumo em locais públicos, entre outras atividades. Embora o Programa Nacional de Controle do Tabagismo seja considerado um dos mais abrangentes entre os países em desenvolvimento, uma avaliação formal ainda não havia sido realizada.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a situação do tabagismo no Brasil, juntamente com o papel desempenhado pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo, comparando-o à experiência verificada em outros países. O estudo avaliou as principais tendências nas taxas de tabagismo e em relação ao câncer de pulmão, analisando intervenções relacionadas e não relacionadas aos preços. Além disso, o relatório inclui uma discussão acerca dos instrumentos fiscais e do problema do contrabando de derivados do tabaco. A evidência recolhida pelo estudo indica que no Brasil:

- A prevalência do tabagismo apresentou queda acentuada entre 1989 e 2006. Em 2006, aproximadamente 20% dos homens e 13% das mulheres fumavam nas principais cidades. A prevalência do tabagismo entre os adultos nas capitais variava de 9,5% na Bahia até 21,2% em Porto Alegre-RS e Rio Branco-AC.

- O tabagismo está mais concentrado entre os grupos populacionais com baixos níveis de educação formal, que podem também ser os mais pobres. Constata-se que a prevalência do tabagismo é de 1,5 a 2 vezes maior entre aqueles que possuem pouca ou nenhuma educação, em comparação com os que possuem mais anos de escolaridade.

- O consumo total de cigarros por adulto revelou também queda significativa, mas estabilizou-se durante os últimos anos. As vendas legais e ilegais de cigarros caíram de 1.700 unidades por ano em 1990 para 1.175 entre 2003 e 2005.

- Nas Regiões Metropolitanas, o percentual de famílias com indivíduos fumantes caiu de 34% em 1995-96 para 27% em 2002-2003. A proporção de despesas com tabaco em relação ao total de despesas das famílias também declinou: de 3% entre 1995 e 1996 para 2% entre 2002 e 2003.

- De 1996 a 2005, houve mais de 1 milhão de hospitalizações relacionadas ao tabagismo no Sistema Único de Saúde (SUS), com custos em torno de meio bilhão de dólares, ou 1,6% do orçamento destinado às hospitalizações realizadas por unidades de saúde entre 1996 e 2005.

Mesmo no seu pico, na década de 1980, o consumo per capita de cigarros sempre foi mais baixo no Brasil do que nos países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), como os Estados Unidos da América, o Canadá, a França, a Alemanha e a Itália. As taxas de prevalência do fumo no Brasil e o consumo de cigarros entre os adultos mostraram-se também inferiores às apresentadas por países vizinhos, o que pode ser resultado das políticas internas para controle do tabagismo implementadas nos anos 1990. Entretanto, o consumo ficou estável no país nos últimos anos, enquanto mostra-se inferior e continua a declinar no Chile.

O Programa Nacional para o Controle do Tabagismo no Brasil é bastante inovador, com destaque para as ações referentes à proibição da publicidade e propaganda e as advertências impressas nas embalagens de produtos derivados do tabaco – por exemplo, o Brasil foi o primeiro país a proibir adjetivos enganosos nos maços de cigarros, como "light" ou "suave" – mas o foco das ações ainda está concentrado nas ações não relacionadas aos preços. Dentre tais ações, incluem-se: as proibições relativas à propaganda e ao consumo de tabaco no sistema de transporte público; a regulamentação dos produtos do tabaco, como a limitação nos teores de alcatrão, nicotina e monóxido de carbono nos cigarros e as advertências escritas e com imagens contundentes nos maços de cigarros e em embalagens dos produtos do tabaco; além do lançamento de campanhas de conscientização e de educação. Além dessas ações, o Programa desenvolveu iniciativas de vigilância e de monitoramento, construiu uma capacidade institucional e descentralizou para os Estados e Municípios as iniciativas de controle do tabagismo.

O governo já atende a muitas das provisões da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), assinada em 2003 e ratificada em 2005. No entanto, para estar em plena conformidade com os dispositivos do tratado, ainda precisa dar passos adicionais, incluindo a elevação dos impostos sobre o tabaco.

O emprego dos instrumentos relacionados aos preços foi usado de forma indireta através de impostos mais altos aplicados por motivos de natureza fiscal. Mesmo no contexto das vendas ilegais, a elevação dos impostos sobre o tabaco resultou na redução do consumo e no aumento da arrecadação tributária federal durante a década de 1990. Entre 1990 e 1993, o preço dos cigarros experimentou um aumento real de quase 78%, apesar das altas taxas de inflação, que contribuíram de forma significativa para a queda observada no consumo geral. A arrecadação de impostos específicos sobre o tabaco cresceu 23% entre 1992 e 1996 (em valores correntes de 2005), apesar da redução de 15% do consumo legal por adulto no mesmo período.

Devido à redução dos impostos, em 2005, o preço real dos cigarros estava mais baixo do que o preço real médio para o período de 1992 a 1998. O percentual do preço de varejo que correspondia ao imposto sobre produtos industrializados (IPI) caiu de aproximadamente 40 para 20% entre 1993 e 2004. Entretanto, a queda dos preços durante o período de 1998 a 2001 não levou a um aumento correspondente no consumo, o que pode ser creditado ao impacto que os instrumentos não relacionados com o preço tiveram sobre a demanda.

O Brasil estabeleceu uma rede de pontos focais nos Estados e Municípios e programas nas principais cidades do país. A rede começou a levar e a adaptar as ações e regulamentações relacionadas ao tabaco para o nível local, criando os instrumentos necessários para avançar com o controle do tabagismo. Por outro lado, essa rede vem sendo enfraquecida nos últimos anos, uma vez que já não está disponível o mecanismo anteriormente usado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) para transferir recursos da esfera federal para os Estados e Municípios, sem que nenhum outro mecanismo o tenha substituído.

Recomendações

É necessário dar mais ênfase à revitalização da rede estadual e municipal de controle do tabagismo, que recebeu menos atenção e recursos do governo federal. Reduções ainda maiores na prevalência do tabagismo e expansão dos casos de cessação exigem financiamento e fortalecimento dos programas estaduais e municipais para o controle do tabaco. As Secretarias de Estado da Saúde (SES) deveriam retomar seus encontros anuais para o planejamento de atividades e para a análise das estratégias e das políticas, bem como para atividades de treinamento. Os coordenadores estaduais e municipais necessitam de mais apoio da parte do Ministério da Saúde, a fim de implementar programas descentralizados. Além disso, existe a demanda para a expansão do programa de cessação, para o qual é necessário treinamento de pessoal e fornecimento de recursos de apoio à cessação do tabagismo, bem como coordenação do Programa Nacional de Controle do Tabagismo em conjunto com outras instâncias do SUS.

Os instrumentos relacionados aos preços podem ser empregados de forma mais efetiva visando à expansão do Programa que foi implementado com base em instrumentos independentes dos preços. Os impostos sobre o tabaco representam o instrumento mais custo-efetivo para a redução do consumo de cigarros, aumentando ao mesmo tempo a arrecadação de impostos, devido à baixa elasticidade-preço da demanda por cigarros. É um paradoxo que um país como o Brasil, com uma alta proporção da dívida pública em relação ao PIB, invista recursos públicos em medidas de controle do tabaco sem usar efetivamente os instrumentos fiscais e relacionados aos preços para controlar o tabagismo. O retorno aos preços e práticas fiscais praticados em meados da década de 1990 impulsionaria as receitas públicas e os ganhos em Saúde Pública.

O estudo concluiu que um aumento de 10% nas restrições contra o fumo (restrições legais e outras modalidades) reduziria no longo prazo o consumo em 2,3%; e um aumento no preço de 10% reduziria o consumo em aproximadamente 4,8% no longo prazo. De acordo com o estudo, um aumento de 72% no IPI aumentaria os preços em aproximadamente 14%, reduzindo o consumo por adulto em 7%, e aumentaria em 60% as receitas fiscais oriundas do tabaco. A recomendação específica tem dois componentes:

- No curto prazo, retornar ao preço real dos cigarros praticado em 1993. Para isso, seria necessário considerar um aumento de 23% no preço médio de 2005 ou um aumento de 118% sobre a alíquota média do IPI do mesmo ano. Para os preços de 2005, isso resultaria em um preço médio de varejo de R$2,72, aproximadamente – US$1.36 –, o que reduziria o consumo em aproximadamente 11% – ou em torno de 100 cigarros legais per capita/ano.

- No longo prazo, dever-se-ia elevar o percentual do preço de varejo, com base no IPI, de aproximadamente 20% para em torno de 40%.

Em conjunto com os aumentos do imposto, o governo deveria prosseguir no combate das vendas ilegais de cigarros. Com base na legislação, o Brasil criou um cadastro nacional de importadores, exportadores e produtores de produtos de tabaco, além de ter fortalecido os controles sobre a comercialização de cigarros, através da adoção de selos de controle e da produção de equipamento destinado à contagem da produção. As políticas destinadas ao combate ao mercado ilegal deveriam reduzir a demanda por cigarros ilegais através da contra-propaganda; e ainda, aumentar a probabilidade de os contrabandistas serem presos e a severidade de suas penas, através de um maior controle e da aplicação da lei. Ademais, as medidas poderiam redundar na adoção de impostos de consumo e de valor agregado combinada às tecnologias contra o contrabando, incluindo o rastreamento de produtos e a afixação de selos fiscais ostensivos com mensagens de alerta no idioma local, além de penas mais severas aplicadas em caso de vendas ilegais no comércio.

Finalmente, é preciso estabelecer um monitoramento eficaz da epidemia do tabagismo. São necessárias pesquisas confiáveis sobre a prevalência do tabagismo e a cessação, além de estudos sobre o impacto do tabagismo sobre a mortalidade. Pesquisas sobre as conseqüências do fumo complementariam as conclusões sobre a prevalência. Um monitoramento confiável da mortalidade atribuível ao tabagismo documentaria os riscos freqüentemente inesperados dos vários tipos de uso do tabaco, a fim de manter o apoio público para a regulamentação do produto e para avaliar os programas de controle. Poderiam ser consideradas algumas inovações, como a inclusão de informações sobre o tabagismo nas certidões de óbito. Estudos econométricos, como os que aparecem neste relatório, podem contribuir para a avaliação do impacto das políticas sobre a Saúde Pública. Análises dos custos das doenças relacionadas ao tabaco para as famílias, para o sistema de saúde, para o mercado de trabalho e para a economia, da mesma forma que o impacto dos aumentos de preços e de impostos, representariam contribuições úteis para um maior desenvolvimento de políticas públicas nessa área.

Endereço para correspondência:
The World Bank, 1818 H. Street, N.W.,
Washington-DC, 20433
E-mail:jgodinho@worldbank.org

^*Republicação, mediante autorização prévia de seus autores e editores, de parte do documento preparado pelo Departamento de Desenvolvimento Humano do Banco Mundial, Região da América Latina e Caribe.