Características da atenção básica associadas ao risco de internar por condições sensíveis à atenção primária: revisão sistemática da literatura^*

Primary Health Care Risk Factors for Hospitalization for Ambulatory Care Sensitive Conditions: Systematic Literature Review

Fúlvio Borges Nedel^I; Luiz Augusto Facchini^II; Miguel Martín^III; Albert Navarro^III

^ICurso de Medicina, Universidade de Santa Cruz do Sul , Santa Cruz do Sul-RS, Brasil. Grups de Recerca d'Amèrica i Àfrica Llatines, Unitat de Bioestadística, Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona (GRAAL-UAB), Barcelona, Espanha
^IIPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil ]]> ^IIIGrups de Recerca d'Amèrica i Àfrica Llatines, Unitat de Bioestadística, Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona (GRAAL-UAB), Barcelona, Espanha

Endereço para correspondência

RESUMO

As hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) – pneumonias bacterianas, complicações da diabete e da hipertensão, entre outras – são um indicador indireto da efetividade do primeiro nível de atenção à saúde. Foi feita uma revisão sistemática de estudos sobre características da atenção primária associadas ao risco de internação por CSAP, indexados na MEDLINE e LILACS. A maioria dos estudos foi realizada nos Estados Unidos e Espanha, utilizando análise transversal de dados secundários. Na Espanha, as taxas de internação por CSAP não se associaram ao tamanho da população adscrita, ao médico ou enfermeiro. A continuidade da atenção associou-se a menores taxas, nos Estados Unidos e Canadá. A continuidade da atenção, a equipe multidisciplinar e, em menor destaque, a população adscrita ao médico mostraram-se associadas em diferentes estudos à menor probabilidade de hospitalização por CSAP. Em conclusão, os princípios fundamentais da atenção primária associaram-se a um menor risco de internar por CSAP.

Palavras-chave: atenção primária à saúde; sistemas de saúde; política de saúde; indicadores básicos de saúde.

SUMMARY

Hospitalizations for Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) – bacterial pneumonias, diabetes and complications of hypertension, among others – are an indirect indicator of the first level of health care effectiveness. Systematic review of the literature on primary care services related to the risk of hospital admission for ACSC, through computer searches of MEDLINE and LILACS was done. Most studies found were cross-sectional analysis of secondary data, from USA and Spain. In Spain, ACSC rates were not associated with the number of patients per general practitioner or nurse. Continuity of care was associated with lower hospitalization rates for ACSC in USA and Canada. Some aspects, such as continuity of care, multidisciplinary team, and, at a least degree, the population per general practitioner, have been associated with a decreasing risk of hospitalization for ACSC. Delivered primary care services were associated with a lower risk of hospitalization for ACSC.

Key words: primary health care; health systems; health policy; health status indicators.

Introdução

Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) são problemas de saúde atendidos por ações típicas do primeiro nível de atenção e cuja evolução, na falta de atenção oportuna e efetiva, pode exigir a hospitalização, como pneumonias bacterianas, complicações da diabete e da hipertensão, asma, entre outros. Tais hospitalizações servem de instrumento para a avaliação e monitoramento da efetividade desse nível do sistema de saúde. O indicador surgiu nos Estados Unidos ao final dos anos 1980 para identificar camadas da população sem acesso à atenção ambulatorial e estudar seu impacto financeiro sobre o sistema de saúde.^1-6 Após sua aplicação na Espanha, país com sistema nacional de saúde universal, territorializado e hierarquizado com base na Atenção Primária à Saúde (APS), passou a ser utilizado como indicador da efetividade nesse nível do sistema.^7-10

Atualmente, é um dos indicadores de acesso à atenção de qualidade propostos para os Estados Unidos¹¹ e para os países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE),¹² e há estudos sobre o tema em diferentes continentes.^13-20 O Ministério da Saúde brasileiro lançou em abril de 2008 a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária.²¹ A lista compreende dezenove grupos de causas e é resultado de um longo trabalho de validação por consenso entre especialistas.^22,23

A literatura científica tem mostrado, com crescente consistência, uma associação inversa entre o acesso a serviços ambulatoriais e as hospitalizações por essas causas.^24-27 Após a extensão de cobertura do Medicare para crianças na Califórnia, houve redução nas taxas de hospitalização por CSAP, enquanto outras causas não sofreram variação.^28,29 No mesmo sentido, pessoas com maior continuidade de afiliação a um plano de saúde têm menor risco de internar por CSAP.³⁰ Estudos comparativos mostram melhores resultados em países com sistema de saúde universal que nos Estados Unidos.^5,7,18 Diversos estudos têm ainda mostrado pior situação do indicador em populações pobres ou marginalizadas,^6,19,31-34 mesmo controlando para a gravidade clínica do caso³⁵ ou para a prevalência da doença.³⁶

Com as mudanças operadas no sistema de saúde norte-americano a partir da década de 1990 e a prolífica produção daquele país sobre o indicador, vêm-se acumulando evidências de que pacientes que consultam em serviços organizados segundo princípios mais próximos da Atenção Primária à Saúde (APS) – as Health Maintance Organizations e outros – ou que residem em áreas com maior proporção desses serviços internam menos por CSAP que aqueles que consultam em serviços de atenção ambulatorial "tradicional". ^6,24,37,38

Menos estudos focaram características da APS relacionadas às internações por CSAP.^6,13,39 Sabe-se pouco sobre uma questão fundamental para a gestão da Atenção Básica (AB) do Sistema Único de Saúde (SUS): quais aspectos da estrutura, organização e processo de trabalho na APS associam-se à variabilidade das taxas de internações? O crescente uso do indicador no cenário internacional e no Brasil,^15,23,40-42 sua utilidade para o SUS como sistema universal de saúde e as necessidades de avaliação da AB justificam uma síntese da literatura científica sobre o tema, facilitando o desenvolvimento de estudos locais e melhor compreensão da situação brasileira.

O objetivo desta revisão bibliográfica foi sintetizar as características da APS associadas ao risco de hospitalização por CSAP, em estudos publicados em revistas científicas da área da saúde sobre o indicador.

Metodologia

As buscas não foram limitadas por data de publicação ou quaisquer outras restrições; foi realizada uma busca nas bases bibliográficas MEDLINE e LILACS, respectivamente pela PUBMED (www.pubmed.gov) e BVS (www.bireme.br), com os seguintes termos: (avoidable[TIAB] OR preventable[TIAB] OR amenable[TIAB]) AND (((hospitalisation[TIAB] OR hospitalisations[TIAB] OR hospitalization[TIAB] OR hospitalizations[TIAB]) OR (hospital[TIAB] AND (admission[TIAB] OR admissions[TIAB] OR discharge[TIAB] OR discharges))) OR "ambulatory care sensitive"[TIAB]) AND ("Primary Health Care"[Mesh] OR "Ambulatory Care"[Mesh]) AND ("Health Services Research"[Mesh] OR "Health Services Administration"[Mesh]).

Para artigos publicados em 2008 a busca na MEDLINE não incluiu descritores. Na LILACS a busca foi ampliada para ((avoidable OR preventable OR amenable) AND hospital$)) OR (ambulatory care sensitive) em inglês, ((interna$ OR hospitaliza$) AND evita$)) OR (condições sensíveis) em português e em espanhol. Foi ainda realizada outra com os termos hospital$ AND "atenção primária" OR "atención primaria" e revisados os artigos resultados desta busca cujo assunto era Atenção Primária à Saúde.

Complementarmente, utilizou-se o mecanismo de busca do Google (www.google.com.br) na Internet com os termos ["condições sensíveis" "hospitalizações evitáveis" "atenção primária"] e seus correspondentes em espanhol, para a busca de artigos publicados em revistas latino-americanas não indexadas nas bases anteriores. Finalmente, a bibliografia de cada estudo selecionado foi avaliada de acordo com os critérios de inclusão e seleção. A busca foi atualizada em dezembro de 2008.

Critérios de inclusão

Artigos originais com resultados de pesquisas sobre características da APS associadas ao risco de internação por CSAP, publicados em revistas científicas. Os estudos deveriam ter, portanto, a internação por CSAP como desfecho e como exposição pelo menos uma característica da APS, seja de estrutura (número de habitantes por equipe de saúde ou por médico, por exemplo), processo (modos de organização da atenção), ou desempenho (grau de cumprimento de metas de atenção, como pré-natal, puericultura etc.). Foram incluídos os estudos que consideravam pelo menos uma causa aguda e uma crônica entre as CSAP.

Critérios de exclusão

Foram excluídos os artigos que: 1) tratavam de grupo de causas específico (como doenças cardiovasculares evitáveis pela atenção primária), sem conformar um agregado de diferentes tipos de causas; 2) tratavam de pacientes institucionalizados (casas geriátricas etc.); 3) tratavam apenas das internações em unidades hospitalares específicas (Unidade de Tratamento Intensivo etc.); 4) tratavam apenas de avaliação econômica; 5) apesar de incluir medidas de potencial interesse a esta revisão, como o número de médicos por habitante, não faziam referência direta ao número de usuários por médico ou equipe de saúde; 6) tratavam apenas do efeito da melhoria do acesso à APS sobre as hospitalizações por CSAP.

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada segundo critérios selecionados do índice de Downs & Black.⁴³ Embora esse instrumento tenha sido inicialmente proposto para estudos de coorte e caso-controle, a justificativa dos autores para estabelecimento dos mesmos critérios de análise em estudos experimentais e observacionais de indivíduos – o fato de que todos medem exposição, fatores de confusão e desfecho – também pode se aplicar a estudos de agregados de indivíduos, ditos ecológicos, predominantes na análise de indicadores de saúde, assim como a análises transversais da ocorrência de fenômenos, independente do nível de agregação da unidade de análise.

Características dos estudos

Os estudos foram caracterizados quanto ao período de publicação, país de origem, tipo de estudo, restrição quanto à faixa etária, número de causas ou grupos de causas consideradas CSAP, tipo de dados analisados (primários ou secundários), nível de agregação dos dados e principais resultados descritos. Os resultados descritos foram classificados em dois grandes grupos: 1) análises do papel de variáveis de estrutura, processo e desempenho dos serviços sobre as taxas de internação por CSAP e 2) análises do papel do modelo de atenção.

Resultados

A busca inicial nas bases bibliográficas resultou em 1.814 (776 PUBMED + (781 + 288) LILACS) referências, reduzidas ao final da seleção para 18 artigos, conforme representado na Figura 1. Obviamente, muitas das referências encontradas na LILACS repetem as da PUBMED, pois várias revistas latino-americanas são indexadas em ambas as bases. A busca na LILACS acrescentou um artigo à fase de leitura, que não cumpria os critérios de seleção. A busca no GOOGLE acrescentou um artigo à revisão, de revista indexada à LILACS, mas que não foi encontrado na busca pela BVS.

Variáveis de estrutura,processo e desempenho dos serviços

A Figura 2 e a Tabela 2 representam a relação entre características de estrutura, processo e desempenho da APS e as hospitalizações por CSAP, nos artigos revisados, para as variáveis de nosso interesse. Vemos que a maioria das variáveis estudadas associou-se significativamente a um menor risco de internação por CSAP.

Em Valência, na Espanha, um estudo de caso-controle com 1.508 crianças não encontrou diferenças no risco de hospitalização por CSAP segundo o tipo de médico (pediatra versus generalista ou médico de família e comunidade) e tipo de unidade de saúde (centro de saúde versus consultório médico).⁷ Em Maryland, Estados Unidos, realizar mais consultas por problemas clínicos em serviços de atenção primária associou-se a um maior risco de internação por CSAP em menores de 19 anos de idade, enquanto um maior número de consultas preventivas associou-se à redução no risco de internação por essas causas.⁴⁴ Esse resultado contrasta em parte com os encontrados em Victoria, Austrália, onde o número de consultas de APS associou-se a um pequeno efeito redutor das taxas de internação por CSAP em pessoas de todas as faixas etárias (Tabela 2).⁴⁵

Mobley e colaboradores,⁴⁶ estudando idosos de 65 e mais anos de idade, encontraram menores taxas em áreas com maior razão entre o número de profissionais não médicos na APS e o de médicos. O aumento dessa razão em um desvio-padrão associou-se a uma redução de duas internações por CSAP para cada mil usuários. Também o número de consultas médicas por usuário teve um efeito benéfico estatisticamente significativo, embora muito pequeno. Na província de Granada, na Espanha, as taxas de internação por CSAP não se associaram ao tamanho da população adscrita ao médico ou enfermeiro (Tabela 2).⁴⁷

A continuidade da atenção também se associou a menores taxas de internação por CSAP nos Estados Unidos e Canadá.^48-50 Em municípios da Catalunha, com apenas uma Área Básica de Salud (ABS), Caminal e colaboradores¹³ encontraram menores taxas em pacientes oriundos de ABS cujo centro de saúde funcionava em horário normal que nas daqueles com funcionamento continuado durante as 24 horas do dia. Outras variáveis estudadas foram a disponibilidade de consultas de medicina de família pela manhã e tarde e a possibilidade de marcar consulta com antecipação e a realização de visitas domiciliares para idosos. Nenhuma delas entrou no modelo final de ajuste, e suas medidas de efeito não são apresentadas no artigo.

Em crianças pequenas beneficiárias do Medicaid, a puericultura, e em menor grau uma consulta preventiva esporádica, associaram-se consistentemente em três estados norte-americanos, a um menor risco de internação por CSAP.⁵¹ Estar com as vacinas em dia associou-se a maior risco de internar por CSAP na Califórnia e, sem significância estatística apesar de mais de trinta mil observações, na Geórgia. Em Michigan, as crianças com vacinação em dia apresentaram menor risco de internar por CSAP, efeito semelhante em magnitude e significância estatística ao da consulta preventiva esporádica. O efeito da puericultura, com os mesmos critérios para estar 'em dia', foi estudado também em Denver, nos EUA, onde as crianças com puericultura em dia ou, de modo semelhante, cada consulta de puericultura a mais, também se associaram a menor risco de internação, embora sem significância estatística.⁵²

Na Inglaterra, um estudo de intervenção ampliando as possibilidades de manejo clínico da APS sobre 19 de 59 idosos considerados em risco de internação por CSAP foi inconclusivo.⁵³ Finalmente, percebemos ainda no gráfico (Figura 2) que em 34 municípios granadinos, na Espanha, as internações por CSAP também ocorreram com menor frequência em áreas em que a atenção se dá em centros de saúde e não nos consultórios médicos do antigo modelo sanitário.³⁹

A Tabela 3 sintetiza os resultados que comparam o risco de internar por CSAP entre pessoas atendidas segundo um modelo mais próximo ou mais distante dos princípios da APS. Na Espanha, três estudos diferentes não encontraram associação entre as taxas e o fato do centro de saúde de origem do paciente ser do chamado 'novo modelo' de atenção primária.^9,13,39 Em Granada³⁹ as taxas de hospitalização por angina, para as mulheres, e por parada cardíaca, para os homens, foram discretamente menores nas áreas com o 'novo modelo' implantado, mas a variável não entrou no modelo de ajuste final para o indicador global.

Nos Estados Unidos, uma análise da população atendida pelos Federally Qualified Health Centers no país mostrou que usuários regulares desses centros de APS tiveram menor risco de internar por CSAP.²⁴ Outro plano de saúde para os pobres daquele país, o Maryland Access to Care (MAC), não se associou à internação hospitalar por essas causas.⁴⁴ Ainda nos EUA, idosos usuários de outro plano do qual também se esperam ações interdisciplinares de promoção e reabilitação da saúde e prevenção de doenças, mas que se baseia na procura liberal do médico generalista pelo paciente, o Wisconsin Partnership Program (WPP), tiveram taxas mais baixas apenas que seus controles da vizinhança que recebiam atenção pelo Medicare ou Medicaid sem atenção domiciliar ou comunitária.⁵⁴

Elias e Magajewski,⁵⁵ em Santa Catarina, também estudaram as CSAP, embora analisando causas separadas e sem tratar o indicador de modo integrado. Utilizando critérios de estrutura e processo, classificaram a atenção à saúde dos municípios do extremo sul catarinense com o Programa Saúde da Família (PSF) implantado como "adequada" ou "inadequada", e compararam a tendência das taxas de hospitalização no SUS por diabetes, pneumonia em menores de cinco anos, pneumonia em maiores de 60 anos, diarréia em menores de cinco anos, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), no período 1999 a 2004. As tendências foram semelhantes nos dois grupos de municípios para todas as causas, salvo o AVC, que teve taxas constantes nos municípios com atenção inadequada, enquanto aumentou naqueles com atenção considerada adequada. As taxas de internação por diabete e pneumonia em maiores de 60 anos foram um pouco menores nos municípios com atenção adequada, enquanto as taxas de internação por pneumonia em menores de cinco anos e de IAM foram maiores nestes municípios que naqueles com atenção considerada inadequada.

Qualidade metodológica dos estudos revisados

Segundo os critérios utilizados, os estudos foram classificados, de modo geral, como de boa qualidade metodológica. Treze dos 18 artigos somaram nove ou mais pontos, de um máximo possível de 11. A classificação mínima atingida foi de cinco pontos. Os objetivos ou hipóteses foram geralmente bem descritos e a análise bem conduzida. Segundo os autores, os resultados foram limitados mais pela abrangência dos dados disponíveis que pela sua qualidade, apesar do uso de dados secundários de registro rotineiro.

Discussão

Cremos que a busca realizada foi bastante exaustiva e deve ter encontrado a grande maioria, senão a totalidade, dos artigos publicados em revistas científicas da área da saúde, pois as referências bibliográficas dos artigos revisados não acrescentaram novos artigos à revisão. Não obstante, a busca na MEDLINE, em virtude do grande número de referências sobre os temas buscados no título ou resumo do artigo ('[tiab]'), foi restrita pela combinação de descritores utilizada, o que poderia fazer com que não se encontrasse algum artigo. Entretanto, a busca sem os descritores resultou em 1.741 referências (dados não apresentados), o que a tornaria muito ineficiente.

A busca bibliográfica sobre hospitalizações evitáveis por ações do primeiro nível de atenção à saúde é dificultada pelo grande número de artigos que se referem ao tema usando diferentes denominações, objetivos e enfoques de análise, o que por sua vez resulta em certa variabilidade dos descritores (MeSH Terms) usados. Por outro lado, vários artigos que usam termos como "hospitalização" e "evitável" não tratam de CSAP. Além disso, não foi encontrado um descritor que se aproximasse à idéia de hospitalização evitável, o que tornaria a busca mais eficiente.

Vale citar que há cerca de um ano temos duas buscas de notificação periódica na PUBMED: 1) uma mais restrita, usando descritores, (hospitalization[mh] AND ambulatory care[mh]) AND (ambulatory care sensitive [tiab] OR discharge [tiab] OR sensitive conditions [tiab]), que parece ter uma sensibilidade bastante baixa, sem alta especificidade; e 2) outra mais ampla, ((avoidable OR preventable OR amenable) AND (hospitalization OR (hospital AND discharge)) OR (ambulatory AND care AND sensitive)), que tampouco é muito útil a uma revisão sistemática, pela grande quantidade de artigos encontrados que não tratam do tema.

A concentração dos artigos nos últimos seis anos mostra o interesse crescente na utilização do indicador em todo o mundo. Além disso, seu desenvolvimento e aplicação aos sistemas de saúde se apóiam em estudos de elevada qualidade metodológica, sugerindo um rápido amadurecimento metodológico e teórico na abordagem do tema.

Avaliações do efeito do número de médicos ou centros de saúde sobre as taxas de internação por CSAP foram excluídas do estudo quando essa medida não refletia o número de potenciais usuários por médico ou centro. Essa condição depende do sistema de saúde de cada país. Na Espanha, com um Sistema Nacional de Saúde de base territorial e efetivamente universal, o número de médicos de APS por habitante em uma "Área Básica de Salud" ou município é uma média do número de usuários destinados a cada profissional em cada região. Nos Estados Unidos, de onde provêm a grande maioria dos estudos revisados, as fronteiras dos condados têm pouco a ver com a busca por atenção à saúde e embora as "Health Services Areas (HSA)" – um ou mais condados agrupados segundo a provisão de recursos – sejam mais apropriadas para essa medida,⁵⁶ o número de médicos por habitante de uma HSA não representa a oferta de profissionais em cada plano de saúde, que é como se organiza o acesso. Tais estudos foram excluídos porque consideramos que à organização da Atenção Básica do SUS, especialmente o PSF, o que importa é conhecer a adequação do número de usuários destinados por médico ou equipe de saúde.

A relação entre o número de pacientes por médico e a probabilidade de que o diagnóstico de internação fosse uma CSAP (e não outra causa) foi estudada em pacientes internados em um hospital Italiano, em 2007.⁵⁷ A probabilidade de uma CSAP entre as internações foi maior para os pacientes cujo médico do centro de saúde de origem tinha mais pacientes sob sua responsabilidade. Fatores associados à probabilidade de que a internação hospitalar se dê por uma CSAP também foram estudados em Bagé, RS, em 2006/07.23 No modelo multivariável para os pacientes internados usuários de centros de saúde de AB 'tradicional', a proporção de CSAP foi menor naqueles cujos centros foram melhor avaliados na organização da atenção. Num hospital distrital de Valência (o mesmo do artigo incluído na revisão),⁷ a maior probabilidade de diagnóstico de CSAP entre as crianças atendidas por pediatras que por generalista ou médico de família e comunidade desaparecia ao controlar para a idade.⁸

No entanto, é preciso tomar esses resultados com cautela, já que as análises referem-se apenas a pacientes hospitalizados. A probabilidade de que, entre os pacientes internados, a causa de internação seja uma CSAP não representa o risco de internar por CSAP, razão pela qual esses estudos não foram incluídos entre os artigos desta revisão.

A utilidade do indicador tem sido posta em dúvida porque: as listas de códigos de causas consideradas CSAP são construídas por consenso e não por estudos de base empírica; a hospitalização por CSAP é condicionada por aspectos não controlados pela APS, como a distância entre a residência do paciente e o hospital; as taxas frequentemente se associam de modo mais forte às condições socioeconômicas da população que aos recursos de atenção primária disponíveis; há certa inconsistência entre o número de médicos e as taxas observadas.^56,58,59

Finalmente, é bastante conhecido que as condições de saúde da população – e sobretudo seus diferenciais – são fortemente dependentes do modo como se organiza a distribuição social da riqueza. Esse fato relaciona-se intimamente com a chamada "lei dos cuidados inversos", nome dado à observação – bastante óbvia, se olhamos nossa organização social – de que comumente há maior oferta de serviços onde as populações são menos carentes deles. Vimos,⁷ porém, que a mal chamada "lei" pode ser "revogada", pelo menos em certos aspectos (ou "parágrafos", para seguir a metáfora), por sistemas nacionais de saúde universais.

Não obstante esses problemas, diferentes aspectos da validade do indicador têm sido reiterados,^17,60,61 e não parece mais haver dúvida de sua utilidade para a identificação de populações com necessidades insatisfeitas, no que se refere à APS,⁶ embora permaneçam dúvidas sobre quais fatores além do acesso podem impactar melhor essas taxas.

A continuidade da atenção, um dos princípios fundamentais da APS, associou-se em diferentes estudos^48,49 a menor probabilidade de hospitalização por CSAP. Relacionada a esse princípio, a consulta de puericultura também se associou a menores taxas, numa análise longitudinal em três estados norte-americanos. ⁵¹ Embora um efeito semelhante encontrado em outro estudo, tipo caso-controle e com muito menos sujeitos, não tenha alcançado significância estatística, essa parece ser uma importante variável descritora do desempenho dos serviços de APS em crianças, que deveria ser considerada para modelos de análise da variabilidade das taxas de CSAP. Se a utilização de protocolos para outros usuários, ou se um maior número de visitas domiciliares também se associa a um menor risco de internação é um tema em aberto para a pesquisa no SUS.

No Brasil, o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) registra os atendimentos em puericultura realizados pela equipe de saúde e o número de crianças pesadas – que poderia ser um proxy do número de crianças com puericultura em dia – por microárea de saúde. Assim, esse pode ser um indicador útil na análise da variabilidade das taxas de hospitalização por CSAP em municípios com o PSF implantado. Obviamente, sua utilidade dependerá da confiabilidade e validade da informação registrada.

Outra característica importante da atenção primária, o trabalho em equipe multiprofissional, apresentou um forte efeito redutor das taxas de internação por CSAP em idosos nos Estados Unidos.⁴⁶ Como dito anteriormente, o trabalho em equipe também associou-se a menor probabilidade de diagnóstico CSAP nos pacientes internados em Bagé.²³

É interessante notar que uma questão candente em muitos municípios, o horário de funcionamento das unidades de saúde, foi estudado nos pequenos municípios da Catalunha, onde não funcionar por 24 horas associou-se a menores taxas. Possivelmente o horário continuado de atenção reflita um modelo mais interventor, levando a maiores taxas.¹³ Os Federally Qualified Health Centers (FQHC) dos Estados Unidos parecem, numa olhada superficial, ter melhor efeito que a reforma da APS na Espanha, mas deve-se lembrar que os usuários regulares dos FQHC foram comparados a uma população muito pouco assistida pela APS, os beneficiários do Medicaid, enquanto na Espanha as taxas foram comparadas às de outra população que também tinha uma boa atenção primária.

Entre as questões analisadas nos artigos revisados, permanece em aberto uma de especial interesse ao PSF: a relação entre o número de habitantes por equipe de saúde e as taxas de hospitalização por CSAP. Vale lembrar que na Espanha e Itália, onde essa característica foi estudada,^39,57 o número de habitantes por profissional da APS é muito menor que no PSF.

Os artigos eram, de modo geral, de boa qualidade metodológica, segundo os critérios utilizados. Por outro lado, a pouca variabilidade sugere certa inadequação dos critérios, que foram criados para estudos biomédicos com pacientes, com foco na etiologia,⁴³ sendo adaptados, nesta revisão, à análise de estudos de agregados populacionais, com foco em saúde pública.

Alguns estudos³⁶ realizam suas análises controlando pela ocorrência da doença, enquanto outros²⁸ manifestam essa incapacidade como uma limitação. Entretanto, a adequação desse procedimento para a análise dos fatores associados ao risco de internar por CSAP não deve ser aceita per se, ela depende do objetivo do estudo. Se o foco é a validade do indicador, isto é, saber se a variabilidade observada se deve de fato ao sistema de saúde e não à ocorrência ou gravidade da doença, o ajuste será adequado. Também quando se comparam modelos de atenção, pode ser adequado o ajuste pela ocorrência da doença.

Concomitante ao incremento do PSF, tem avançado a pesquisa em APS no Brasil.⁶² O modo de implantação do PSF cria uma situação de quasi-experiência, propícia à avaliação de seu impacto, e as CSAP são um indicador específico para a APS que pode ser tabulado para todos os municípios brasileiros com informações disponíveis na internet (Bases de Dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS).⁶³ O nível mínimo de agregação dessas bases é o município, o que impede o relacionamento do paciente internado com a unidade de saúde de sua área de residência.

O SUS tem vários sistemas de informação com dados úteis à avaliação da atenção básica, especialmente o SIAB. Três limitações ao uso do SIAB são: uso quase exclusivo pelas Equipes de Saúde da Família, a pouca confiabilidade em várias de suas informações e a estrutura pulverizada das bases de dados, dificultando o manejo dos dados além das tabulações operadas pelo sistema. Outra dificuldade, de aspecto mais geral e bastante limitante para a pesquisa, é a não ligação dos dados entre os diferentes sistemas de informação.

Um algoritmo no SIH/SUS que relacionasse o endereço do paciente (informado na internação) à unidade de saúde de referência de sua área de residência e a possibilidade de vinculação dessas informações com bases de dados do SIAB melhor estruturadas seriam de grande apoio à pesquisa e avaliação da atenção primária no Brasil, fornecendo informação de melhor qualidade para a gestão do SUS.

As hospitalizações por CSAP são um indicador útil ao SUS. A definição da lista brasileira de causas,²¹ a disponibilização das bases do SIH/SUS e de softwares como o TabWin permitem seu uso pelas Secretarias Municipais de Saúde e o desenvolvimento da pesquisa sobre o tema no Brasil. A definição de um novo descritor (MeSH Term) "hospitalização evitável", que poderia então ser associado à "Atenção Primária à Saúde" seria uma grande contribuição à sistematização do conhecimento no tema.

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Endereço para correspondência:
Curso de Medicna,
Universidade de Santa Cruz do Sul,
Av. Independência, 2293, Bloco 53,
Sala 5313, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil.
CEP:96815-900
E-mail:fulvionedel@yahoo.com.br

Recebido em 19/06/2009 ]]> Aprovado em 26/10/2009

^*A preparação deste artigo foi facilitada por uma bolsa de estágio de doutorado no exterior concedida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) ao primeiro autor, na Unitat de Bioestadística da UAB. [BEX 0024/07-4]. Apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas como parte de tese doutoral.