Análise descritiva da utilização de serviços ambulatoriais no Sistema Único de Saúde segundo o porte do município, São Paulo, 2000 a 2007
Descriptive analysis on the use of ambulatory services in the Brazilian Public Health System in cities in the state of São Paulo, from 2000 to 2007
Oswaldo Yoshimi TanakaI; Marcos Drumond JúniorII
IFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo-SP, Brasil
IICoordenação de Epidemiologia e Informação, Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: analisar a produção dos serviços de atenção ambulatorial do SUS no contexto da ampliação da oferta de atenção básica e das necessidades de articulação de serviços de distintas complexidades tecnológicas na esfera ambulatorial.
METODOLOGIA: foi feita análise descritiva da magnitude, tendência e relações entre procedimentos segundo municípios de distintos portes do Estado de São Paulo, entre 2000 e 2007, com dados do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS).
RESULTADOS: a análise da produção de serviços ambulatoriais e a construção de relações entre estas permitiram observar a ampliação da oferta dos serviços de atenção básica e suas repercussões em outros níveis do sistema e como isto ocorreu de forma diversa em municípios de diferentes portes.
CONCLUSÕES: identificou-se o alcance das análises para a compreensão das características da oferta de serviços possibilitando orientar ajustes na política de saúde.
Palavras-chave: sistemas de informação em atendimento ambulatorial; avaliação de serviços de saúde; sistemas locais de saúde.
SUMMARY
]]> OBJECTIVE: to analyze theproduction of ambulatory health care services in the Brazilian public health system, considering the context of increasing primary health care and the need to integrate services with different technological complexities related to ambulatory care.Key words: ambulatory health care information systems; health services evaluation; local health care systems.
Introdução
A construção da política de saúde que resultou no delineamento do Sistema Único de Saúde (SUS) buscava a superação de problemas identificados na estrutura e na organização das ações e serviços de saúde vigentes, até a década 1980.
A proposta de Reforma Sanitária brasileira foi pactuada na 8a Conferência Nacional de Saúde e os princípios e diretrizes fundamentais do SUS foram elaborados como uma possível solução para os problemas na organização dos serviços de saúde.1
]]> São reconhecidos grandes avanços no processo de construção do SUS que incluem: a incorporação do direito à saúde na legislação, a descentralização da gestão, a ampliação do acesso, a extensão da cobertura de serviços e a participação popular.2-5É importante considerar que o princípio da universalidade está intimamente articulado com os princípios da integralidade e da eqüidade. Inclusive, essa relação de indissociabilidade/entrelaçamento entre eles, já foi caracterizada como "o tríplice signo da Reforma Sanitária.6
Entretanto, os avanços apresentados no âmbito da atenção básica, apesar de necessários, não são suficientes para melhorar a resolutividade da atenção à saúde. São necessárias também ações complementares nos níveis de maior complexidade do sistema.7 Este aspecto torna-se ainda mais evidente quando se observa tanto nos estudos desenvolvidos,8-10 quanto na prática, que a atenção básica não é o único nível de atenção que funciona como porta de entrada para o sistema. Estudos mostram que,8 os hospitais, através dos serviços ambulatoriais e de urgência/emergência, continuam sendo a principal porta de entrada e que esta utilização11 depende da proximidade e acesso, dos valores sociais e culturais associados ao consumo.
No processo de descentralização em saúde4 a constituição de sistemas locais de saúde que respondam adequadamente à demanda da população, deverá desencadear uma redefinição do papel de cada esfera de governo, respeitando o princípio do federalismo, com poderes conferidos para o seu desempenho.5,12,13
No entanto, identifica-se dificuldades na diferenciação de competências entre os distintos gestores do sistema de saúde, gerado em grande parte pela necessidade de mais recursos orçamentários e financeiros para a atenção à saúde. Para que essa nova etapa possa ter maior racionalidade será imprescindível que sejam realizados estudos avaliativos que possibilitem identificar alternativas de diferenciação de atribuições que concretizem de uma maneira não competitiva os princípios do SUS.
O processo de descentralização tem avançado em todo o país e, particularmente no Estado de São Paulo, a atenção básica é, atualmente, totalmente gerida pela esfera municipal.5 Nesse estado, existem 159 municípios habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema de Saúde e outros 482 na de Gestão Plena da Atenção Básica, pela NOB/96.14 Pela NOAS, existem 278 municípios habilitados na condição de Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e cinco na de Gestão Plena do Sistema Municipal.15
Um acordo político primordial para a concretização deste princípio é o Pacto pela Saúde,16 que em sua implementação resultou no compromisso dos entes federados na implementação das Regiões de Saúde. A base para que ocorra o processo de regionalização no SUS é a implementação do princípio da integralidade. O peculiar deste é o processo de pactuação dos compromissos em que se busca conformar uma rede de serviços de saúde de distintas complexidades pressupondo um processo coordenado e colaborativo entre os gestores do SUS.
Neste contexto cabe destacar a situação identificada por Hartz17 que aponta: "há centenas de artigos voltados para doenças e cuidados específicos, mas são poucos os referentes ao desempenho dos sistemas no seu conjunto".
A política de saúde nacional tem procurado estimular a ampliação da oferta de atenção básica nos municípios brasileiros por meio da priorização de um modelo assistencial baseado na Estratégia da Saúde da Família (ESF) com financiamento diferenciado e aprimoramento da gestão. A ampliação na oferta de consultas básicas tende a induzir o aumento da demanda por atendimento especializado, como previsto nos parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde.18 É importante ressaltar que provavelmente em curto prazo poderá haver também um aumento das consultas de urgência considerando a inclusão significativa de parcela da população ao sistema de saúde, revelando pontos de estrangulamento na atenção. Considerando o porte e a incorporação tecnológica diferenciada entre municípios este processo pode gerar diferenças importantes na forma da adaptação às novas demandas incorporadas no sistema.
Para tanto, o presente estudo se propõe a conhecer o grau de implementação do SUS no estado de São Paulo, por meio da analise das consultas medicas básicas, de urgência e de especialidades, que possibilitem entender a utilização dos serviços ambulatoriais no SUS, em municípios de distintos portes populacionais. Utilizou-se de duas linhas de cuidado para analise da integralidade brindada nos serviços de saúde.
]]>Metodologia
Optou-se pela realização de um estudo exploratório descritivo utilizando dados secundários produzidos e disponibilizados no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS). Neste sistema, os procedimentos realizados são coletados de forma agregada segundo unidade produtora e mês de realização do procedimento (competência).
Na tabela de procedimentos do SIA estão contempladas ações básicas, de urgência, especializadas e de apoio diagnóstico e terapêutico ocorridas em ambulatórios, pronto-socorros e pronto-atendimentos públicos e contratados do SUS. Para analisar os aspectos pretendidos buscou-se, além das consultas gerais, selecionar procedimentos marcadores das ações analisadas em duas linhas de cuidado relacionadas às prioridades da política nacional que são: a atenção ao câncer de colo uterino e a atenção aos problemas do aparelho cardiocirculatório. Desta forma foram selecionados procedimentos gerais e alguns utilizados nas duas linhas de cuidado tomando a progressividade da oferta de tecnologia crescente para sua abordagem.
Assim foram analisadas as produções do total de consultas básicas, de urgência e especializadas. As consultas básicas foram subdivididas entre consultas de urgência na atenção básica e consultas básicas sem urgência. Considera-se estas últimas como aquelas consultas programáticas, agendadas, sendo as primeiras as eventuais, não agendadas. Para analisar as linhas de cuidado progressivas em graus crescentes de incorporação tecnológica foram considerados, para a abordagem do câncer de colo uterino, os procedimentos coleta para realização de exames citopatológicos (Papanicolau), colposcopia e exame anátomo-patológico do colo uterino. Para análise na linha de cuidado relacionada ao aparelho cardiocirculatório foram consideradas a realização do eletrocardiograma, as consultas de cardiologia e a ecografia cardíaca.
Como referido, estas escolhas procuraram incorporar um acompanhamento das mudanças na produção de procedimentos básicos, supondo que o eventual aumento na produção destas consultas levaria à necessidade de aumento nas consultas de urgência e/ou especializadas. Da mesma forma levariam ao aumento das coletas de exames e consultas especializadas específicas às duas linhas de cuidado selecionadas.
Para analisar a utilização diferenciada segundo porte dos municípios do Estado de São Paulo e sua consequente oferta médico-assistencial e de apoio diagnóstico, estes foram subdivididos segundo a peculiaridade da dimensão da população residente nos municípios deste estado, a saber: o Município de São Paulo, destacado pela sua especificidade; Grande Porte: os demais municípios com mais de 500 mil habitantes; Médio Porte: municípios entre 100 e 500 mil e Pequeno Porte: municípios abaixo de 100 mil habitantes. Em linhas gerais consideram-se que os municípios menores, ao elevarem a produção de consultas básicas e de outros procedimentos necessitariam do apoio dos municípios acima de 100 mil como referências de urgência, especializadas e de apoio diagnóstico e terapêutico especializado.
Assim, foram separadas as produções para os procedimentos selecionados nas seguintes categorias: Município de São Paulo tomado como referência estadual e nacional; os de Grande Porte como pólos regionais e estaduais; os de Médio Porte como pólos micro regionais e os de Pequeno Porte, os quais estariam ofertando principalmente, ações básicas, apesar de não exclusivamente.
O período analisado contemplou os anos de 2000 a 2007, quando ocorreu grande expansão da ESF e estímulo à ampliação da oferta de ações básicas municipais induzidas pelas NOB/9319 e NOB/96.14 Estas iniciativas com distintos tipos de financiamento, em especial expressas nas modalidades assistenciais e de gestão e suas responsabilidades e repasses diferenciados.
Foram definidos como indicadores na análise os valores absolutos na produção dos procedimentos selecionados e sua tendência, valorizando na análise os incrementos entre os anos extremos considerados. Além destes foram construídos alguns indicadores para acompanhamento do processo de mudanças na assistência à população usuária do SUS que pudessem contribuir para a compreensão da dinâmica decorrente da política de saúde adotada. Foram calculadas as proporções do total de consultas básicas, segundo tipo dos municípios de pequeno porte em relação ao total produzido, excluído o Município de São Paulo visando sintetizar a razão entre produção básica nos de pequeno porte em relação aos de grande porte. Foram ainda calculadas as razões entre a produção de consultas básicas e especializadas e entre consultas básicas e de urgência.
]]> A tendência foi analisada pelo ajuste linear utilizando a equação y=ax+b onde a representa a inclinação da reta de regressão linear e b o intercepto.20 Para a comparação das tendências expressas na inclinação das retas de regressão linear entre dados com magnitudes tão diversas foi calculada a variação percentual ajustada (VPA) obtida pela divisão da quantidade estimada de produção a mais ou a menos em cada ano (dado fornecido pelo cálculo da inclinação) pela produção ajustada média do período. Este procedimento levou as diferentes dimensões para uma mesma escala permitindo a comparação sintética da tendência da produção em municípios de diferentes portes.Tendo em vista que o presente estudo foi realizado utilizando bases de dados secundárias e de domínio público não houve necessidade de apreciação pela comissão de ética e pesquisa.
Resultados
Observa-se na Tabela 1 que entre 2000 e 2007 ocorreu um aumento de mais de 12,4 milhões de consultas básicas realizadas no Estado de São Paulo. Deste total, cerca de 5,5 milhões ocorreram no Município e São Paulo. A Tabela 1 mostra que desconsiderando o Município, os demais de pequeno porte foram os que apresentaram os maiores incrementos em consultas básicas entre todos do estado. Foram 4,8 milhões de consultas igualmente distribuídas entre básicas sem urgência (programáticas) e de urgência na clínica básica (não agendadas).
Observa-se ampliação na proporção da produção de consultas básicas nos municípios de pequeno porte em relação ao total do ESP excluído o Município de São Paulo nas consultas básicas de todos os tipos. Em 2000, os de pequeno porte realizaram 41,6% das consultas básicas do ESP excluída a capital e passaram a 45,3% deste total em 2007. O aumento da proporção foi maior nas consultas de urgência em clínica básica que passaram de 26,6% para 37,4%, mas nas consultas programáticas também houve aumento de 47,4% para 48,6% entre 2000 e 2007.
]]> É interessante observar na Tabela 1 que as consultas básicas não mostraram aumento semelhante naqueles de grande e médio porte. Nos de grande porte observou-se queda, enquanto nos de médio o aumento foi com menor dimensão. Quanto às consultas de urgência em clínica básica houve uma diminuição nos dois portes, mas mesmo as consultas básicas sem urgência mostraram nestes municípios seu menor aumento no Estado.Na Tabela 2 observa-se que as consultas especializadas mostraram um crescimento de mais de seis milhões que foi homogêneo em municípios de distintos portes populacionais. No entanto, os de grande porte apresentaram aumento importante apenas deste grupo de consultas e chegaram a apresentar queda nas consultas de urgência. Nos de médio porte observou-se aumento tanto de consultas especializadas quanto de urgências. Estas últimas, nestes municípios, mostraram aumento só inferior ao observado no Município de São Paulo. Nos de pequeno porte houve acréscimo de consultas especializadas e de urgência. Os incrementos foram de 1,5 milhões nas especializadas e de 150 mil nas urgências.
A razão entre consultas básicas e especializadas (Tabela 3) mostrou gradiente crescente do maior para o menor porte como esperado, no entanto mostrou ascensão no Município de São Paulo e queda nos de pequeno porte. A razão entre consultas básicas e de urgência não apresentam um padrão claro de nível ou tendência entre portes e anos, com oscilações, no entanto mostram que a dimensão de consultas de urgência é muito menor que aquela observada nas consultas especializadas. Como esperado, nos municípios de pequeno porte foi encontrada uma razão mais elevada que os demais em muitos anos no período analisado.
As Tabelas 4 e 5 mostram que os marcadores relativos às linhas de cuidado escolhidas para análise, podem ser analisados segundo a frequência com que ocorrem nos distintos grupos de municípios. Aqueles diretamente relacionados às consultas básicas mostraram que sua tendência acompanhou a ampliação destas. A coleta de Papanicolau e o ECG tiveram crescimento maior, acompanhando as consultas básicas, no Município de São Paulo e naqueles de pequeno porte.
]]> O aumento de consultas especializadas de cardiologia (Tabela 4) destacou-se nos municípios de grande porte, apesar de crescer em todo o ESP. As ecocardiografias cresceram nos municípios de pequeno e grande porte, porém sua magnitude nos primeiros é expressivamente maior que a sua oferta nos pequenos, o que destaca seu crescimento no período analisado que passou de cerca de 28 mil para 61 mil, um incremento de 33 mil exames realizados. Nos municípios de pequeno porte o incremento foi de cerca de 11,6 mil.
A Tabela 5 mostra que a produção de colposcopia apresentou baixo crescimento no ESP e com variação segundo porte na direção oposta ao observado no exame anátomo-patológico do colo uterino. As primeiras cresceram mais no Município de São Paulo e nos municípios de médio porte e chegaram a cair nos de pequeno porte. Os anatomopatológicos cresceram nos de pequeno porte, mas mostraram seu maior incremento nos municípios de grande porte.
Discussão
O enfrentamento de desafios colocados para o aprimoramento da gestão do SUS necessita subsídios, a partir de conhecimento gerado, que orientem a formulação de uma política universal, integral e equânime. Neste trabalho procurou-se abordar a relação existente entre a ampliação na oferta de atenção básica e suas consequências em outros níveis da atenção, explorando as mudanças ocorridas de forma diferenciada nos municípios de diferentes portes no ESP. Estudo semelhante foi realizado em Santa Catarina com o mesmo propósito.21
A análise das relações entre consultas básicas, urgências e de especialidades mostram que os municípios implementaram propostas de expansão da oferta de modo diferenciado. O Município de São Paulo especificamente apresenta uma expansão acentuada nos últimos dois anos do período estudado tanto na atenção básica como na urgência, mostrando uma política específica. A capital além de retornar ao SUS em 2001, teve uma grande expansão da ESF em especial após 2002. Em 2005, iniciou a implantação em grande escala das unidades de Assistência Médica Ambulatorial (AMA), caracterizada como um serviço de pronto-atendimento para consultas não agendadas. Esta situação explica que, do total do incremento observado na produção de consultas básicas na capital, mais de 3,6 milhões ou dois terços do incremento deveram-se às de urgência na clínica básica, procedimento adotado para o registro da produção destas nas unidades. As especificidades das mudanças da política de saúde deste município serão analisadas em outro trabalho.
O aumento observado nas consultas básicas nos municípios de pequeno porte revela a expansão na oferta e produção de ações de atenção básica no ESP. Nos municípios de médio e grande porte a menor tendência de aumento poderia ser reflexo de uma organização e oferta prévias da atenção básica mais estruturada. Nestes municípios, o maior aumento observado foi o de consultas especializadas sugerindo que estes poderiam ter sido pressionados por uma demanda adicional por atenção especializada gerada pelos usuários referidos pelos municípios de pequeno porte e passaram a responder por um novo papel de pólo microrregional, regional e/ou estadual para procedimentos com maior incorporação tecnológica, deslocando seus investimentos da atenção básica.
Enquanto o aumento nos municípios de grande porte deveu-se às consultas especializadas, nos municípios de médio porte o maior incremento proporcional ocorreu nas urgências, apesar do aumento ter ocorrido também nas consultas especializadas. Esta característica foi encontrada em um estudo realizado na Região Metropolitana de São Paulo,10 onde foi constatado que os usuários do SUS tendem a utilizar mais os serviços de urgência/emergência como porta de entrada do sistema em comparação aos usuários de planos de saúde. Para os autores, esta situação pode refletir uma menor oferta e/ou acessibilidade à rede de unidades básicas. Estudo desenvolvido em Maringá-PR9 identificou os seguintes motivos para a utilização dos serviços de pronto-atendimento como porta de entrada: a resolução do problema de saúde, a proximidade da residência e a rapidez no atendimento.
O gradiente crescente da razão entre consultas básicas e especializadas do maior para o menor porte era esperado, no entanto a ascensão no Município de São Paulo e a queda nos de pequeno porte indicam que na capital as consultas de pronto-atendimento explicam o ocorrido, mas nos de pequeno porte, o declínio observado sugere que o aumento de consultas básicas foi acompanhado da possível ampliação do suporte de referência especializada no próprio município, de forma semelhante ao ocorrido nos pólos regionais.
Os municípios pólos no Estado de São Paulo parecem ter assumido papeis diversos no sistema com as mudanças decorrentes da política de saúde nacional. Os municípios pólos de menor porte passaram a assumir as urgências, sendo que as consultas especializadas foram ampliadas nos diversos municípios, possivelmente com variações entre as especialidades dependendo da capacidade local de incorporação da tecnologia de apoio necessária, o que será aprofundado em outro trabalho.
]]> Quanto às linhas de cuidado observa-se que a ampliação da oferta básica levou à necessidade de suporte especializado, o que induziu o seu crescimento, em especial nos municípios de grande porte. Como exemplo pode-se citar o aumento mais significativo nas consultas especializadas de cardiologia nos municípios de grande porte que parece confirmar uma divisão de papéis entre os municípios segundo o porte, com os maiores assumindo os procedimentos que exigem maior incorporação tecnológica. A queda no Município de São Paulo sugere que muitas ofertas migraram deste para outros pólos estaduais/regionais. No entanto para todos os marcadores utilizados houve claro gradiente entre portes de municípios. As relações entre os marcadores da linha de cuidado estudados, tais como ecocardiografia/consulta de cardiologia, colposcopia/papanicolau e anátomo patológico/papanicolau indicam o papel de referência que os municípios de maior porte exerceram em relação aos outros municípios que compõem as Regiões de Saúde.16Observou-se, no entanto que os municípios de pequeno porte também têm investido em incorporação tecnológica o que pode ter lógica diversa à necessidade de organização do sistema, pois pode estar refletindo uma disponibilidade e conseqüente oferta de médicos especialistas na busca de mercados potenciais. Neste contexto é preocupante observar o baixo uso de colposcopia no ESP, em especial nos municípios de pequeno porte, dada a baixa necessidade de investimento deste procedimento, e considerando que este deveria estar mais diretamente relacionado ao incremento observado no exame de Papanicolau. Um fator que poderia estar relacionado a este padrão observado seria o baixo estímulo financeiro de alguns procedimentos básicos na linha de cuidado. Outro fator seria a influência do mercado estimulando a incorporação de tecnologia independentemente de análise crítica e planejamento objetivo. Assim esses fatores podem estar dificultando o atendimento das reais necessidades de saúde da população e uma oferta mais adequada e racional de procedimentos na rede de serviços de saúde.
Essa dinâmica observada na oferta de serviços ambulatoriais aponta que houve uma diferenciação da prestação de serviços de saúde nos municípios segundo porte populacional, o qual poderia estar refletindo a disponibilidade de recursos humanos qualificados assim como financeiros para aquisição de equipamentos.
No presente estudo buscou-se analisar criticamente a utilização de serviços ambulatoriais por meio de informações pouco valorizadas na produção de conhecimento extraídas do SIA-SUS. Pretende-se, desta forma, estimular uma ampliação do uso das bases de dados assistenciais que pode ser útil para a captação de problemas na organização da oferta e no desempenho do SUS, bem como identificar as relações que tem se estabelecido no sistema em resposta aos desafios.
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Endereço para correspondência: ]]>
Universidade de São Paulo,
Faculdade de Saúde Pública,
Avenida Dr. Arnaldo, 715,
Cerqueira César, São Paulo-SP, Brasil.
CEP:01246-904
E-mail:oytanaka@usp.br
Recebido em 29/09/2009
Aprovado em 26/06/2010