Tungíase em uma área de aglomerado subnormal de Natal-RN: prevalência e fatores associados
Tungiasis in underprivileged communities in Natal, State of Rio Grande do Norte, Brazil: prevalence and associated factors
William de Miranda BonfimI; Mirian Domingos CardosoII; Valbérico de Albuquerque CardosoIII; Ricardo AndreazzeIV
IAluno do Mestrado Profissional em Vigilância sobre Saúde, Departamento de Medicina Social, Faculdades de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil. Secretaria Municipal de Saúde, Natal-RN, Brasil
IIFaculdade de Enfermagem Nossa Senhoras das Graças, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil ]]>
IIIInstituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
IVLaboratório de Entomologia, Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Centro de Biociências, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: estimar a prevalência de tungíase e identificar os fatores associados em uma área de aglomerado subnormal de Natal-RN.
METODOLOGIA: estudo populacional, transversal conduzido de novembro de 2008 a maio de 2009. Dados foram coletados através de questionários socioambiental, clínico-epidemiológico e clínico-veterinário. Todos os 310 indivíduos residentes foram examinados.
RESULTADOS: a prevalência foi 23,2% (IC95%: 18,6-28,3). Fatores independentemente associados foram: sexo masculino (OR=2,9; IC95%: 1,2-7,0), analfabetismo/baixa escolaridade (OR=4,1; IC95%: 1,7-9,6)) e uso de calçados variando de OR=13,7; IC95%: 4,3-43,9 a OR=48,8; IC95%: 10,5-227,9.
CONCLUSÃO: na população estudada, a tungíase estave fortemente associada à baixa escolaridade e inadequado uso de calçados.
SUMMARY
OBJECTIVE. to estimate the prevalence and to identify the associated factors of tungiasis in a shanty town in the capital city of Natal, State of Rio Grande do Norte, Brazil.
METHODOLOGY: the population study was conducted from November 2008 to May 2009, when data were collected using socioenvironmental, epidemiological and veterinary questionnaires. A total of 310 residents were examined.
RESULTS: the prevalence was 23.2% (95% Cl 18.6 - 28.3). Factors independently associated were: male (OR95% Cl2.9, 1.2 - 7.0), illiteracy/poor education (OR95% Cl4.1, 1.7 -9.6) andfootwear- OR95% ranged from 13.7 (4.3 - 43.9) to 48.8 (10.5 - 227.9).
CONCLUSION: in that population, tungiasis was strongly associated with low education and inadequate use of footwear.
Key words: Tunga penetrans; tungiasis; ectoparasitic disease; sand flea; prevalence.
Introdução
]]> A tungíase é uma enfermidade causada pela pulga Tunga penetrans, ectoparasito obrigatório em animais homeotérmicos,1 cuja fêmea ovígera penetra na pele do hospedeiro para fazer hematofagia e maturação dos ovos, provocando o dilaceramento dos tecidos epiteliais, causando intenso prurido, inflamação e edema. É conhecida popularmente como "bicho de pé", "bicho-de-porco", "pulga-da-areia", entre outros.1-7O agravo tem sido registrado nas regiões subsa-arianas da África, no Caribe e na América do Sul.8-11 No Brasil, ocorre do Amazonas ao Rio Grande do Sul, sobretudo nas áreas mais pobres da Região Nordeste12 e em áreas indígenas.13
É uma doença com alta morbidade em localidades urbanas e rurais pobres, onde estudos apontam para uma prevalência entre 16 e 54%,5 sendo as crianças as mais expostas e comumente mais infestadas, entretanto, é negligenciada pelos serviços públicos de saúde e pela própria população que desconhece possíveis complicações em função de infecções secundárias.5,14
As lesões podem ser encontradas em todas as partes do corpo do indivíduo infestado, no entanto, afeta principalmente a região podal, no espaço interdigital, calcanhar e região plantar, não raramente, com presença maciça e densa de parasitos. Há registros de casos de lesões por tungíase na região geniturinária, cabeça e olho.8,11,12,15
Complicações são comuns em áreas da pele onde há constante re-infestação e extração inadequada, sem assepsia e com uso de material perfuro-cortante.1,8 É freqüente a superinfecção bacteriana com inflamação grave e fissuras profundas na pele que dificulta a deambulação dos indivíduos afetados. Sequelas incluem deformação e perda de unhas, deformação de dígitos e até perda de membros.1,6 As lesões podem também ser porta de entrada para o Clostridium tetani.6,16,11
O diagnóstico é essencialmente clínico e o tratamento consiste, basicamente, na extração da pulga com material cirúrgico esterilizado. Embora alguns estudos não tenham sido conclusivos, o uso de ivermectina oral no tratamento de tungíase em humanos tem demonstrado relativa eficácia. O uso dessa medicação pode ser recomendado para tratamento em animais, especialmente, cães e gatos.6,9,18,19
Nos últimos anos, a Secretaria Municipal de Saúde de Natal-RN, através do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), tem registrado um expressivo número de casos de tungíase em várias localidades carentes da capital. As ações desencadeadas pelo serviço frente a essa demanda são realizadas de forma pontual, sem protocolo estabelecido e sem registro oficial dos casos, não tendo sido realizado nenhum estudo científico que permita estimar a prevalência desse evento e seus fatores associados nessas populações.
O presente estudo teve por objetivo estimar a prevalência de tungíase em um aglomerado subnormal da cidade de Natal-RN, Brasil, identificando os fatores sociodemográficos e clínico-epidemiológicos associados ao agravo.
Metodologia
]]> Este estudo transversal de base populacional foi realizado na comunidade Mor Gouveia, conhecida como "Favela Wilma Maia", localizada no bairro de Felipe Camarão em Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte. O aglomerado era constituído por aproximadamente 100 moradias distribuídas em uma área de 6.539m2 e uma população estimada de 310 habitantes, o que representa uma densidade demográfica de 0,04 hab/m2.A área não dispõe de serviços básicos de infra-estrutura como saneamento básico, creche, escola, luz elétrica e serviço de saúde. A utilização de energia elétrica e água potável é clandestina e os dejetos e lixos são depositados em terreno baldio, no peridomicílio, resultando em "valas negras" que cruzam toda a extensão da área residencial.
A coleta de dados foi realizada no período de novembro de 2008 a maio de 2009 utilizando três questionários estruturados: 1) socioambiental, que abordou aspectos da família e domicílio; 2) clínico-epidemiológico e 3) clínico-veterinário, que abordou questões sobre os animais domésticos e silvestres de toda a área estudada.
O questionário socioambiental foi aplicado no domicílio, considerando-se as condições da moradia interna e externamente, assim como a presença de animais domésticos e silvestres. Para identificação dos possíveis casos de tungíase, os moradores foram entrevistados sobre sinais e sintomas atuais relacionados à infestação por T. penetrans na família. Indivíduos identificados como portadores do agravo e aqueles com auto-relato ou referenciados pelo respondente como portador, foram selecionados para serem examinados por profissionais de saúde devidamente treinados para a pesquisa, no ambulatório estruturado em uma creche próxima à área do estudo. Pessoas que não referiram queixas no inquérito domiciliar foram relacionadas para serem examinadas posteriormente pelos mesmos profissionais.
Foram selecionadas as seguintes variáveis sociodemográficas e ambientais: faixa etária, escolaridade, renda familiar, ocupação, banhos semanais, uso de calçados, local de dormir, características da moradia e criação de animais. Todos os moradores foram examinados e o questionário de investigação clínico-epidemiológico foi devidamente preenchido.
As lesões foram classificadas de acordo com o curso da enfermidade e dos sinais e sintomas apresentados.20 Consideraram-se lesões agudas aquelas que ocorriam desde a penetração do parasito até a sua morte dentro do hospedeiro com apresentação de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: edema, eritema, prurido, dor espontânea, dor à pressão, fissura, dificuldade de andar, abscesso, supuração, úlceras. Lesões crônicas foram consideradas aquelas em que já não havia atividade hematofágica e expulsão de ovos pela fêmea da T. penetrans e/ou apresentavam qualquer um dos seguintes sinais e sintomas: deformação de unha, hiperceratose, descamação, sinais de lesões antigas, hipertrofia periungueal, perda de unha, deformação de dígitos, pele brilhante.6,20 A intensidade da infestação foi definida como baixa quando o portador apresentava até cinco leões, moderada entre seis e 30 lesões e alta com mais de 31 lesões.10
O questionário clínico-veterinário foi utilizado para identificar o animal portador do agravo, adaptando a classificação das lesões e intensidade de infestação utilizada para os humanos. Todos os animais domésticos e silvestres identificados como pertencentes ao domicílio, foram examinados por veterinários treinados para a presente pesquisa.
Casos humanos de tungíase foram submetidos a tratamento tópico e, quando necessário, o tratamento antiparasitário foi indicado.19,21 Os casos mais graves e com pesada infestação foram encaminhados para o hospital de referência em doenças infecto-parasitárias Profª Giselda Trigueiro da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte (Sesap-RN) para limpeza cirúrgica, administração de imunização antitetânica, se necessário, e acompanhamento clínico.
Os questionários foram digitados em planilhas tipo Excel-Windows™, e analisados no programa estatístico SPSS 13.0. A presença de associação entre tungíase e as características estudadas foi inicialmente verificada por análise bivariada, calculando-se as OddsRatio (OR) entre exposição e doença com seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Em seguida, modelo de regressão logística binária foi ajustado para identificar fatores independemente associados.
A modelagem foi realizada por entrada não automática, passo a passo, das covariáveis e a contribuição de cada covariável nos modelos e os testes de hipótese sobre os parâmetros estimados foram verificados através da estatística de verossimilhança, considerando um nível de significância de 0,05 (p≤0,05).
]]> Considerações éticasEsta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade de Pernambuco, conforme parecer no 127/08.
Resultados
No período estudado a população residente era composta de 310 indivíduos com idade variando de 5 meses a 70 anos (média=22,2 {DP±16,2) e mediana de 20,5 anos), dos quais 51,6% eram do sexo masculino. Os indivíduos eram majoritariamente analfabetos ou com baixa escolaridade (53,8%) e tinham renda familiar mensal abaixo de duzentos reais (74,2%) (Tabela 1), destacando-se que cerca de 90,0% das famílias recebiam algum benefício social do governo como bolsa-escola, bolsa família, vale gás, etc., como fonte de rendimento.
Quanto à ocupação, 49,8% indivíduos exerciam atividade remunerada dos quais apenas 11,3% tinham emprego formal (Tabela 1). Entre os que possuíam trabalho/emprego, 28,0% relataram que também trabalhavam com reciclagem de lixo como uma ocupação complementar.
]]> Em relação a hábitos higiênicos, 63,9% dos indivíduos referiram tomar mais de 14 banhos semanais, sendo registrada uma média de 18,8 banhos semanais por pessoa ou 2,7 banhos/dia. Quanto ao tempo de uso de calçado no período de atividade, 73,5% afirmaram que utilizavam calçados durante todo o tempo ativo, sendo o tipo aberto o de maior registro (96,5%). Quanto ao local de dormir a maioria (81,2%) afirmou utilizar cama (Tabela 1).Em relação às características ambientais do domicílio, 63,2% da população residiam em casas construídas em papelão/madeira, com piso de barro batido ou areia (48,4%), cobertos em sua maioria por telha comum, de PVC ou de amianto (88,4%) (Tabela 1), sendo a maioria composto de apenas um cômodo (60,4%).
Em 52,3% dos domicílios havia criação de animais domésticos e/ou silvestres, entretanto, infestação por tunga foi detectada em apenas cães e gatos, representando prevalências respectivamente de 46,7 e 26,0%.
Infestação por T. penetrans foi diagnosticada em 72 (23,2%; IC95%: 18,6-28,3) dos 310 indivíduos residentes, os quais apresentavam predominância absoluta dos achados clínicos na região podal, com manifestações das fases agudas e crônicas do agravo.
A prevalência do agravo (Tabela 1) foi maior em menores de 11 anos (34,4%), sexo masculino (28,1%), analfabetos ou com baixa escolaridade (29,1%), renda familiar mensal abaixo de cem reais (29,2%), relato de tomar até sete banhos semanais (77,8%), utilização de calçados em menos de 25,0% do tempo ativo (82,6%), dormir em rede ou outros locais (40,5 e 41,2%) e morar em casa de papelão (26,0%).
As manifestações agudas mais frequentes entre os infestados foram: prurido (93,1%) e dor à pressão (90,3%), enquanto que, os achados crônicos mais prevalentes foram: deformação de unha (73,6%) e sinais de lesões antigas (70,8%), destacando-se que mais de 40,0% dos casos apresentavam deformação e perda de unha (Tabela 2). A média de lesões por pessoa foi de 19,6 e variou de um a 141 parasitos.
]]> A Figura 1 mostra a prevalência de tungíase estratificada por faixa etária e severidade da infestação. Observou-se que as maiores proporções de indivíduos com alta infestação estavam no grupo com idade entre 20 a 29 anos, seguida pela faixa etária de 11 a 19 anos, enquanto que, nos idosos (>60 anos) só foi encontrada infestação de baixa gravidade.
A análise bivariada mostrou que as variáveis sexo, escolaridade, ocupação, banhos semanais, período de uso de calçado, local de dormir e tipo de piso estavam associados significativamente com infestação por tungíase (Tabela 3).
]]> Na análise multivariada observou-se que estavam independentemente associados à tungíase apenas as seguintes variáveis: sexo masculino, com OR: 2,9 e IC95% 1,2-7,0; ser analfabeto ou ter primário incompleto (Or 4,1; IC95%: 1,7-9,6) e uso não regular de calçados com OR e IC95% de 13,7 (4,3-43,9) para utilização entre 50 e 75% do tempo ativo; de 29,6 (7,8-112,7) para 25 a 50%; 48,8 (10,5-227,9) para menos de 25% do tempo ativo e de 21,3 (51,0-88,5) para nunca utilizar calçados (Tabela 4).
Discussão
Neste estudo observou-se uma alta prevalência de tungíase em um aglomerado subnormal de uma capital do nordeste brasileiro. Sexo masculino, analfabetismo/baixa escolaridade e não utilização regular de calçados foram os fatores independentemente associados a infestação nessa comunidade.
A prevalência de tungíase em áreas propícias à sua disseminação já é bem discutida1-9 estando relacionada a fatores sociais e ambientais. Há registros de que sob condições naturais as pulgas têm uma atividade maior no verão favorecendo a maior ocorrência de lesões.13,22,23 Apesar de não ter sido realizado estudo dos fatores climáticos nesta pesquisa é importante ressaltar que o maior número de queixas da população relativas à infestação por T. penetrans ocorreu no período de verão que correspondem aos meses de novembro a janeiro. De fato, neste período, que coincidiu com os primeiros meses da coleta de dados foi constatada maior ocorrência de positividade entre os casos examinados.
A prevalência observada neste estudo foi maior que as encontradas em aglomerados subnormais do Brasil como em Alagoas (21,6%),24 entretanto, foi menor que as prevalências encontradas em favelas de Fortaleza (65,4%),25 no Rio de Janeiro (49,2%),26 na Nigéria (42,5%)10 e no Haiti (74,6%)27 confirmando a ocorrência dos agravos em regiões pobres do Brasil e do mundo.
O maior número de casos em crianças corrobora os achados na literatura9,10,14,24 e pode ser explicado pela maior exposição das crianças frente ao hábito de brincar na areia, no peridomicílio, pelo contato direto com o solo, e ainda pela proximidade e convivência estreita com os animais domésticos,26,28 uma vez que domicílios ser constituído de apenas um cômodo.
]]> Embora a maior prevalência ocorra em crianças e adolescentes, a maior intensidade de lesões concentrava-se entre indivíduos de 12 a 29 anos, destacando-se que entre a população nessas faixas etárias a gravidade das lesões ocorreu preponderantemente no sexo masculino, corroborando os achados de outros estudos9,10,26,27 e, uma vez que não existe razão biológica que justifique esse achado, tal fato pode ser explicado por questões comportamentais e culturais.A proporção absoluta de achados podais é corroborado pela literatura,1-7 entretanto, difere dos resultados encontrados em estudo realizado em 1990 em Maceió-AL15 onde, em nove pacientes, foram encontradas lesões no couro cabeludo, face, membros inferiores e superiores, e genitais.
O número médio de lesões encontrado denota um quadro mais complexo do que aquele registrado em estudo realizado em uma área de um estado do Nordeste6 com características ambientais semelhantes às do presente estudo, e o amplo espectro de sinais e sintomas das lesões encontradas na maioria dos casos é corroborado por outros estudos.6,20,23,26
Higiene corporal, uso de calçados e criação de animais na área residencial são fatores determinantes na severidade da infestação.1-10,20,29 Os resultados do presente estudo mostraram um efeito dose-resposta de infestação com número de banhos semanais e com uso de calçado, no entanto não foi significativo para a presença de animais.
Escolaridade é bem descrito na literatura como indicador de nível socioeconômico e saúde. Na população estudada tungíase estava associada ao analfabetismo e também a baixa escolaridade. Essa variável reflete-se na baixa renda, condições de moradia, hábitos higiênicos e acesso aos equipamentos sociais fatores essenciais ao desenvolvimento pleno da cidadania.
A homogeneidade da população estudada limitou os resultados da pesquisa, entretanto, em que pese todos os "avanços sociais" e econômicos no Brasil, os resultados encontrados permitiram identificar a prevalência e os fatores associados de um agravo negligenciado pelo poder público em uma população sofrida e sem acesso às condições básicas de vida, reflexo direto e fiel do subdesenvolvimento de um país.
O estudo apresenta contribuições ao sistema de saúde de Natal uma vez que fornece uma base de dados que caracteriza a área, a população e os indivíduos expostos a um agravo negligenciado, além de fornecer subsídios para o planejamento de ações que visem à melhoria das condições de vida dessa população. Estudos que objetivem o acompanhamento desses casos e de outras áreas semelhantes a do estudo são recomendados.
Agradecimentos
À Secretaria Municipal de Saúde do Natal/RN; Equipe do Programa de Saúde da Família (PSF) da Unidade de Saúde do Km 06, Natal-RN; Centro de Biociências, Departamento de Microbiologia e Parasitologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
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Endereço para correspondência:
Rua João Pessoa, 643.
Edifício Ducal Palace Center,
Cidade Alta, Natal-RN, Brasil.
CEP:59025-500
E-mail:wmbonfim@yahoo.com.br
Recebido em 01/03/2009 ]]> Aprovado em 15/08/2010
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