O enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis: um desafio para a sociedade brasileira
Maria Inês Schmidt; Bruce Bartholow Duncan
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) vêm aumentando no Brasil, hoje alcançando 72,0% do total de óbitos. Em 1998, elas eram responsáveis por 66,0% dos DALY (anos de vida com qualidade que são perdidos devido à doença).1 Já em 2005, no estado de Minas Gerais, elas eram responsáveis por 75,0% dos DALY (66,0% dos DALY de mortalidade e 87,0% dos de morbidade).2 Considerando-se, entre outros fatores, o progressivo envelhecimento da população, a tendência é de que continuem aumentando.
]]> O desafio provocado pelas DCNT foi mundialmente debatido em 2011, culminando em uma Reunião de Alto Nível da Organização das Nações Unidas (ONU) no mês de setembro.3 O 'Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022',4 apresentado nesta edição da Epidemiologia e Serviços de Saúde,5 é a resposta do Governo Brasileiro a esse desafio.O Plano, acertadamente, valoriza ações populacionais de Promoção da Saúde, que, com frequência, extrapolam o setor Saúde e trazem, consigo, ao menos duas grandes vantagens: podem reduzir a incidência das DCNT, o que é muito melhor do que combatê-las quando já instaladas; e há evidências, contundentes, de que tais ações sejam altamente custo-efetivas.6
O combate ao fumo, que envolveu legislação e impostos, é um bem-sucedido exemplo de promoção da saúde no Brasil: entre 1989 e 2009: as prevalências de fumo caíram de 35,0% para 17,0%, o que poderia explicar, ao menos em parte, as quedas marcantes na mortalidade por doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas observadas no período.7,8 Ao ampliar essas ações, o Plano visa alcançar, em 2022, uma prevalência de fumo de apenas 10,0% (e quiçá de <5,0% em 2040!).
Ações semelhantes vêm sendo adotadas em vários países para reduzir o uso nocivo de bebidas alcoólicas e o consumo de alimentos pouco saudáveis, hábitos estes também fortemente influenciados por interesses comerciais e econômicos globalizados: exemplo recente é a exigência da FIFA para que o Brasil remova suas restrições à venda de bebidas alcoólicas nos jogos da Copa do Mundo. Já foi considerada a possibilidade de se firmar uma convenção-quadro para o controle do álcool; porém, a vontade política e a longa história de resoluções multilaterais que resultaram na Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (tratado internacional, negociado por 192 países e aprovado em 2003, que estabelece compromissos para adoção de medidas de restrição do consumo de produtos derivados do tabaco) ainda precisam ser construídas para o uso do álcool, um hábito bem mais antigo e disseminado. Recolocada de forma mais ampla recentemente, a proposição é de que o controle dos demais fatores de risco para as DCNT poder-se-ia inspirar na Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco9 O Brasil, ator importante na construção desta Convenção-Quadro, foi presença marcante na Reunião de Alto Nível da ONU e poderá exercer liderança nas articulações internacionais necessárias, no sentido de se definir uma convenção-quadro para o controle do álcool.
Talvez o maior desafio para o sucesso do Plano esteja no efetivo enfrentamento da crescente epidemia mundial de obesidade. Os dados mais recentes do Brasil são alarmantes: devido ao aumento progressivo do peso nas últimas três décadas, 48,0% das brasileiras e 50,0% dos brasileiros adultos se encontram, atualmente, com peso considerado excessivo.10 O Plano contempla iniciativas importantes mas é preciso garanti-las - quiçá ampliá-las no curto prazo. Programas para promoção de hábitos ativos de vida, como as 'Academias da Saúde' e os 'Espaços Urbanos Saudáveis', são passos na direção certa. O grande desafio éampliar o leque dessas ações visando estender a promoção a toda população brasileira. Como a obesidade se transformou em uma doença social, a sociedade precisa ser "tratada" efetivamente: espaços de convívio mais saudáveis e alimentos saudáveis devem estar mais disponíveis a todos. Os cinco próximos anos oferecem oportunidades ímpares para que os brasileiros desenvolvam hábitos mais ativos de vida, em clima de Copa do Mundo e Olimpíadas. Essa promoção da saúde poderia ser integrada com ações visando ao uso seguro de bebidas alcoólicas e à escolha de alimentos mais saudáveis.
Outro braço importante do Plano é o cuidado clínico integral relacionado às DCNT. É bem provável que o maior acesso a cuidados de saúde tenha contribuído para a queda na mortalidade por DCNT observada no Brasil.7 Dados sobre internações hospitalares sensíveis à atenção primária à saúde (APS) apóiam essa hipótese: maior atuação das equipes de APS associou-se a quedas acentuadas11 e níveis mais baixos dessas internações, incluindo as causadas por doenças crônicas.12 É amplamente reconhecido que uma APS orientada por seus atributos essenciais - acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação - é central no enfrentamento das DCNT.13-15 Outros aspectos importantes para o modelo de atenção é o cuidado centrado na pessoa (não na doença), exercido por equipe multiprofissional, organizado em redes de atenção à saúde e redesenhado para melhor atender pessoas com condições crônicas.16,17 Baseando-se nas melhores evidências disponíveis,6 esse cuidado deve oferecer remédios comprovadamente custo-efetivos, empreender ações de promoção da saúde e habilitar os portadores de doenças crônicas para seu auto-manejo.
É importante ressaltar, ademais, que o Plano de Ações da Organização Mundial da Saúde (OMS), documento orientador na preparação de Planos de Enfrentamento das DCNT, focou-se em quatro principais doenças: cardiovascular, câncer, doença respiratória crônica e diabetes.18 Não obstante, o cuidado integral relacionado às DCNT, necessariamente, abrange outros problemas de saúde, especialmente os neuropsiquiátricos e musculoesqueléticos, responsáveis por aproximadamente 25,0% da carga das DCNT. O cuidado integral abrange, ainda, a coexistência, em um mesmo indivíduo, de múltiplas morbidades e tratamentos, um problema frequente e que requer especial atenção.19
Dada a importância do cuidado integral no sucesso do Plano, seria importante formular metas de cobertura e de processo (p. ex., prontuários eletrônicos e informatização da rede, sistemas de acesso regulado de atenção) a serem atingidas, de forma a garantir a estruturação necessária para o cuidado pretendido.
Por fim e não menos importante, o Plano contempla um conjunto de ações envolvendo vigilância, monitoramento e avaliação de programas, políticas e tecnologias de saúde, além da produção de novos conhecimentos sobre causa, tratamento ou prevenção dessas doenças. Universidades e centros de pesquisa podem contribuir na geração desses dados e na formação dos novos profissionais de saúde que irão atuar nessa jornada de enfrentamento das DCNT.
O Brasil está de parabéns por ter construído um 'Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022' arrojado. Alguns êxitos do Sistema Único de Saúde (SUS) já podem ser notados, como as quedas de mortalidade (ajustada por idade) nas DCNT,7,8 fato ainda não documentado em outros países do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) e da América Latina. Tudo indica a viabilidade das metas propostas no Plano, embora a responsabilidade por seu sucesso esteja na participação da sociedade brasileira. O ano de 2011 foi marcado por inspiradores debates e importantes ações. Que eles continuem em 2012!
]]>Referências
1. Schramm JM, Oliveira AF, Leite IC. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doenças no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2004; 9(4):897-908.
2. Leite IC, Valente JG, Schramm JM. Relatório final Carga global de doença do Estado de Minas Gerais, 2005. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.
3. World Health Organization. United Nations high-level meeting on noncommunicable disease prevention and control. World Health Organization 2011[acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/en/
4. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Ministério da Saúde; 2011 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_plano.pdf
5. Malta DC, Morais Neto OL, Silva-Junior JB. Grupo técnico da redação do Plano. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2011; (no prelo).
6. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases, 2010. World Health Organization 2010 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf
7. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781):1949-1961.
8. Duncan BB, Stevens A, Iser BP, Malta DC, Azevedo e Silva G, Schmidt MI. Mortalidade por doenças crônicas no Brasil: situação em 2009 e tendências de 1991 a 2009. In: Silva-Junior JB, Morais Neto OL, Escalante JJ, Duarte EC, Garcia LP, Gil E, editors. Saúde Brasil 2010. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. p.117-134.
9. Lien G, Deland K. Translating the WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC): Can we use tobacco control as a model for other non-communicable disease control? Public Health 2011; 125(12):847-853.
10. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares. IBGE 2010 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1699&id_pagina=1
11. Mendonca CS, Harzheim E, Duncan BB, Nunes LN, Leyh W. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy Plan 2011.
12. Macinko J, de Oliveira VB, Turci MA, Guanais FC, Bonolo PF, Lima-Costa MF. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. American Journal of Public Health 2011; 101(10):1963-1970.
13. Starfield B. Primary Care: balancing health needs, services, and technology. New York: Oxford University Press; 1998.
14. Beaglehole R, Epping-Jordan J, Patel V, Chopra M, Ebrahim S, Kidd M, et al. Improving the prevention and management of chronic disease in low-income and middle-income countries: a priority for primary health care. Lancet 2008; 372(9642):940-949.
15. World Health Organization. The World Health Report 2008 - Primary care (now more than ever). World Health Organization 2008 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.who.int/whr/2008/en/index.html
16. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.
17. Presidência da República. DECRETO No 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011. Casa Civil 2011 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm
18. World Health Organization. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. World Health Organization 2008 [access May 7, 2010]. Available in: http://www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf
19. The Scottish School of Primary Care's Multimorbidity Research Programme. Multimorbidity in Scotland. The Scottish School of Primary Care 2011 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.knowledge.scot.nhs.uk/media/CLT/ResourceUploads/4000952/MM%20Final_SSPC.ppt ]]>