Cárie dentária e fatores associados em crianças com três anos de idade cadastradas em Unidades de Saúde da Família do Município de Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil

Dental caries and factors associated in children aged three years enrolled in Family Health Units in the Municipality of Rondonopolis, Mato Grosso, Brazil

Rafael Pessoa Martello^I; Thiago Pinheiro Junqueira^II; Isabel Cristina Gonçalves Leite^III

^ISecretaria Estadual de Saúde, Governo do Mato Grosso, Rondonópolis-MT, Brasil
^IIFaculdade de Odontologia, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora-MG, Brasil ]]> ^IIIDepartamento de Saúde Coletiva, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora-MG, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: o estudo pretende determinar a prevalência de cárie precoce na infância e fatores associados em crianças nascidas vivas em 2006, em áreas cobertas pela Estratégia Saúde da Família no Município de Rondonópolis, Estado do Mato Grosso, Brasil.
MÉTODOS: estudo transversal com população-alvo de 1.235 nascidos vivos; exames clínicos bucais verificaram a prevalência de cárie dentária, defeitos no esmalte e biofilme visível em amostra de 247 crianças em idade pré-escolar (com 3 anos de idade período deste estudo, 2009); aplicou-se um questionário junto aos pais/responsáveis e os dados foram submetidos a análise multivariada.
RESULTADOS: a prevalência de cárie nas crianças em idade pré-escolar foi de 34,2%, associada a defeitos de esmalte e hábitos de higiene e dieta desfavoráveis; e o índice de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados (índice ceo-d), 0,79; as variáveis associadas à cárie em pré-escolares foram presença de defeitos de formação de esmalte, hábito de mamar durante o sono e presença de biofilme visível.
CONCLUSÃO: a prevalência de cárie indica a necessidade intensificação do atendimento preventivo e curativo a essas crianças, devido à presença de doença ativa, e a identificação precoce da população sob risco.

Palavras-chave: cárie dentária; dentição primária; saúde bucal; pré-escolar, estudos transversais.

OBJECTIVE: the study aims to determinate the prevalence of early childhood carie and factors associated in live birth children in 2006, in areas covered by the Family Health Strategy in the Municipality of Rondonópolis, State of Mato Grosso, Brazil.
METHODS: transversal study in a target population of 1,235 live birth; oral examinations verified prevalence of early childhood carie, enamel defects and visible bacterial plaque in a sample of 247 preschool children (aged 3 years in the period of this study, 2009); questionnaires were applied to parents and data were submitted to multivariate analysis.
RESULTS: the prevalence of carie in preschooler age children was 32.4%; and the number of decayed, missing and filled teeth due to caries (DMFT index), 0.79; characteristics associated to carie in preschoolers were presence of enamel defects, breastfeeding or bottle-feeding while sleeping and presence of visible bacterial plaque.
CONCLUSION: the prevalence of carie indicates intensification of preventive and curative actions to these children, due to the existence of active disease, and early identification of those at risk.

Key words: dental caries; primary dentition; oral health; preschooler; cross-sectional studies.

Introdução

Em crianças menores que 3 anos de idade, qualquer sinal de cárie em superfícies lisas é indicativo de cárie precoce grave da infância. A partir dos 3 e até os 5 anos, uma ou mais lesões cavitadas, perdas dentais (relacionadas à cárie) ou superfície lisa restaurada em dentes decíduos ântero-superiores ou um índice de superfícies dentais cariadas, perdidas e obturadas maior ou igual a quatro aos 3 anos, maior ou igual a cinco aos 4 anos ou maior ou igual a seis aos 5 anos de idade constituem severo quadro de cárie precoce da infância.^1,2

O limitado acesso a serviços odontológicos, práticas alimentares inapropriadas, condições culturais, psicossociais e comportamentais também podem estar associados à cárie, além dos predisponentes específicos dessa fase da infância, que incluem a colonização inicial por bactérias cariogênicas, a imaturidade do sistema imunológico da criança e a presença comum de defeitos de formação do esmalte na dentição decídua - que predispõe o esmalte, recém-erupcionado e imaturo, às lesões cariosas.^6-8

A cárie precoce em dentes anteriores tem sido associada como precursora confiável da experiência de cárie na dentição decídua posterior; e esta, como preditora da cárie em molares permanentes.^1,3,4

Em 2004, para a região Centro-Oeste do país, na faixa etária de 18-36 meses, a média de dentes decíduos cariados, restaurados ou obturados foi de 0,8 - a média do componente 'cariado' foi de 0,75.⁹

O presente estudo teve por objetivo determinar a prevalência de cárie dentária e fatores associados em crianças de 3 anos de idade nascidas no ano de 2006 e cobertas pela Estratégia Saúde da Família, no Município de Rondonópolis, Estado do Mato Grosso, em 2009. O município não conta com registros dessa condição sanitária, razão porque tal informação é de fundamental importância para um diagnóstico local das condições de saúde bucal das crianças em idade pré-escolar, além de fomentar políticas públicas de atenção a essa população.

Métodos

Em 2009, foi realizado um estudo transversal, cuja população alvo constituiu-se de 1.235 nascidos vivos no ano de 2006, no Município de Rondonópolis-MT. Para uma prevalência estimada de cárie aos 3 anos de idade de 31,5% e precisão de 5,0%, calculou-se o tamanho mínimo da amostra de 262 crianças. Foram acrescidos 20,0% a mais de sujeitos, tendo em vista a possibilidade de recusas. A amostra aleatória, composta por 314 crianças, foi sorteada proporcionalmente ao tamanho da população de crianças de 3 anos de idade cadastradas em cada uma das 29 Unidades de Saúde da Família (USF). No ano do exame (2009), todas as crianças tinham completado 3 anos de idade.

O exame físico foi realizado por um único cirurgião-dentista, treinado para o exame clínico odontológico pelo Projeto SB Brasil.⁹ A higiene oral foi avaliada de acordo com o índice de biofilme visível proposto por Ribeiro,¹⁰ tendo sido o examinador calibrado. A medição da reprodutibilidade diagnostica, pela estatística Kappa, obteve o valor de 0,87. A avaliação da condição dental seguiu os critérios de diagnóstico recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) ,¹¹ permitindo o cálculo do índice ceo-d (número de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados). Durante a avaliação, foi anotado se a criança apresentava algum tipo de defeito de esmalte em pelo menos uma superfície dental, avaliado pelo Índice de Defeitos de Desenvolvimento do Esmalte.¹² A concordância para o exame clínico foi superior a 85,0%.

Para a identificação dos fatores associados à cárie precoce, como hábitos de amamentação natural e/ou artificial, dieta, higiene, uso de flúor, caracterização socioeconômica, acesso a serviços de saúde, características de crescimento e desenvolvimento da criança, foi aplicado um questionário fechado - adaptado do modelo de Ribeiro e colaboradores,⁶ acrescidas algumas questões relativas ao acesso a tratamento odontológico e cobertura da ESF -, disponibilizado aos pais/responsáveis no momento do exame, pelo mesmo pesquisador.^13-15

Todas as variáveis pesquisadas foram dicotomizadas para se obter a razão de prevalência bruta (RP bruta). Na análise multivariada, utilizou-se a regressão de Poisson para a análise das variáveis independentes associadas ao desfecho, controladas por possíveis fatores de confusão (RP ajustada); nesta etapa, foi aplicado o programa STATA 7.0.¹⁷

Para a análise dos fatores associados à ocorrência do evento cárie em crianças nascidas em 2006, foi construído um modelo teórico de determinação com blocos hierarquizados de variáveis, as quais foram ajustadas entre si em num primeiro momento. Aquelas variáveis que alcançaram um nível de significância menor ou igual a 0,20 foram incluídas no modelo de regressão e ajustadas ao nível superior ao seu.^18,19

O presente estudo foi autorizado pelas Secretarias Municipais de Educação e Saúde de Rondonópolis e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG (Parecer n^o 399/08). Os pais/responsáveis leram e assinaram o 'Termo de Consentimento Livre e Esclarecido', autorizando o exame clínico das crianças.

Resultados

A taxa de resposta ao estudo foi de 79,0% (247/314). As principais perdas decorreram da criança não permitir o exame ou da recusa dos pais/responsáveis em responder ao questionário. Alguns dos resultados aqui apresentados referem-se tão-somente a valores válidos, sendo excluídas as respostas indeterminadas presentes em alguns questionários.

As tabelas 1, 2 e 3 apresentam a descrição da amostra estudada. Entre as crianças examinadas livres de cárie, 24,7% participavam de um programa preventivo de cunho municipal e 44,2% residiam em áreas de cobertura de Equipes de Saúde Bucal (ESB) vinculadas à Estratégia Saúde da Família (Tabela 1). Ainda nesse grupo, salienta-se que 63,1% não apresentavam mancha branca no exame clinico (Tabela 2). Quanto aos comportamentos das crianças livres de cárie, 17,3% referiam não ingerir guloseimas entre as refeições, com higienização realizada 2 ou mais vezes ao dia em 35,4% dos casos (Tabela 3).

As tabelas 4 e 5 apresentam as análises bivariada e multivariada dos blocos compostos pelas variáveis relacionadas aos fatores socioeconômico e demográfico, ao crescimento e desenvolvimento infantil, aos cuidados com a criança, seus comportamentos e hábitos e a presença de cárie.

Discussão

A epidemiologia é um poderoso instrumento no campo do planejamento em saúde. Obter respostas para questões que envolvem os agravos à saúde é uma importante tarefa dos profissionais da área, uma vez que a definição de programas de prevenção e tratamento das doenças bucais, bem como o planejamento dos serviços, deve se orientar pelo resultado de estudos epidemiológicos.²⁰

Segundo os critérios da OMS²¹ para realização de levantamentos epidemiológicos, somente lesões cavitadas são consideradas e, dessa forma, computadas no cálculo do índice de cárie. Os dentes com lesões de mancha branca ativas, estágio inicial da doença, são considerados dentes hígidos. Essa conduta foi adotada no presente estudo. Um fator que pode levar à exclusão dessa variável é a dificuldade de padronização de examinadores para o correto diagnóstico em um trabalho de campo.²²

Os estudos epidemiológicos em saúde bucal existentes provêm de diversas regiões brasileiras, diferentes países e continentes e, portanto, divergem quanto à metodologia empregada, ao tamanho e à natureza da amostra, e aos resultados obtidos. Nem todos os pesquisadores utilizam todas as faixas etárias de crianças com menos de 5 anos de idade, dificultando a comparação com os resultados deste trabalho.

A prevalência de cárie dentária em crianças nascidas em 2006 em Rondonópolis-MT (32,4%) e o índice ceo-d com valor médio igual a 0,79 (dp=1,62) estão abaixo das médias encontradas em estudos prévios.^10,22 Entretanto, quando comparados a outros estudos,^23-25 a prevalência de cárie dentária e o índice ceo-d das crianças do presente estudo apresentam valores maiores. Embora a prevalência de cárie esteja acima da verificada para a região Centro-Oeste pelo SBBrasil,⁹ cabe ressaltar que a idade média das crianças avaliadas em Rondonópolis-MT foi de 36 meses, enquanto no referido trabalho, os resultados de prevalência foram obtidos de amostra com idade entre 18 e 36 meses. Outrossim, este estudo, de forma pioneira na região, registra a condição de saúde bucal em uma faixa etária, servindo de modelo e referência para próximos trabalhos.

A Organização Mundial da Saúde fixa metas decenais para estimular países em desenvolvimento a adotarem medidas visando ao aprimoramento de seus indicadores em saúde bucal. Para 2010, a meta da OMS era que 90,0% desses indivíduos estivessem livres de cáries.²⁶ Nesse sentido, é importante que se saiba reconhecer e modificar os fatores de risco para o desenvolvimento da doença, já que os eventos ocorridos na infância podem impactar a vida adulta, determinando a condição futura da criança.

Estudos realizados em João Pessoa-PB,⁶ Indaiatuba-SP⁷ e Itajaí-SC⁸ apontam para uma forte associação entre os defeitos de formação do esmalte e a prevalência de cárie dentária. Esses resultados estão de acordo com o presente estudo, onde a prevalência de defeitos de formação do esmalte foi de 13,7% e as crianças que apresentam essas alterações tiveram 3,9 mais chances (p=0,001) de desenvolver cárie dentária.

Alguns estudos avaliam a higienização pela frequência de escovação e seu impacto na redução da cárie dentária.^4,6,7,10 Santos e colaboradores,²⁷ contudo, demonstram que a qualidade da higiene bucal não está associada a sua frequência. Não obstante se considere que a maioria das crianças (80,0%) tem seus dentes escovados diariamente, estes autores acreditam que os pais/responsáveis estão mais focados em remover restos alimentares do que em promover a desorganização do biofilme bacteriano, indicando a necessidade de todo um trabalho de orientação e treinamento, a ser implementado, para que esses mesmos pais/responsáveis estejam aptos a identificar o biofilme visível, aumentando, assim, a probabilidade do seu controle efetivo.

Estudos realizados em Londrina-PR,⁴ Salvador-BA²³ e Rio de Janeiro-RJ²⁸ também avaliaram a associação entre o biofilme dental e a cárie dentária e seus resultados confirmam os encontrados aqui, indicando ser esse um forte fator de risco para a doença em pré-escolares.

Ao se investigar o acesso a serviços odontológicos em Rondonópolis-MT, observou-se que 38,1% das crianças já haviam realizado consulta odontológica. Historicamente, pré-escolares têm sido excluídos da assistência. Resultados da pesquisa sobre acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil⁹ apontaram um percentual de apenas 18,1% de crianças com menos de 5 anos de idade já tendo consultado o cirurgião-dentista ao menos uma vez na vida. Mais recentemente, Kramer e colaboradores²⁹ verificaram que apenas 13,3% (IC_95%: 11,3-15,3) de uma amostra de 1.092 crianças de Canela-RS já haviam realizado algum tipo de consulta odontológica e que, à medida que aumentava a idade, aumentava a frequência de crianças que tinham consultado o cirurgião-dentista (p<0,001).

A Política Nacional de Saúde Bucal³⁰ recomenda que o acesso das crianças aos serviços de saúde bucal se dê, no máximo, a partir dos 6 meses de idade, aproveitando as campanhas de vacinação, consultas clínicas e atividades em espaços sociais. Em 2005, a coordenação municipal de saúde bucal de Rondonópolis-MT implantou o projeto 'Primeiro Sorriso', no qual os recém-nascidos, identificados pelos registros do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), passam a ser acompanhados periodicamente, segundo o modelo de vigilância em saúde. Essa estratégia tinha por objetivo garantir maior acesso desse grupo etário às ações e serviços odontológicos. Seus resultados, contudo, apontam a necessidade de aprimorar o monitoramento da população-alvo, uma vez que revelaram adesão parcial da amostra ao 'Primeiro Sorriso'.

Vale ressaltar que os resultados aqui apresentados não permitem esquecer a etiologia multifatorial da doença, tampouco anular a importância da dieta, da microbiota, dos fatores socioeconômicos e da exposição ao flúor. Deve-se, sempre, observar a qualidade de vida da população e alertar os profissionais de saúde, especialmente dos serviços de odontologia, para o cumprimento de sua missão social e conduta profissional, de forma a promover a saúde e contribuir para a redução das desigualdades sociais.

A metodologia utilizada e a análise dos resultados obtidos permitem concluir que a prevalência de cárie dentária em crianças nascidas em 2006 em Rondonópolis-MT foi de 32,4%, o índice ceo-d apresentou valor médio igual a 0,79 (dp=1,62) e a prevalência de defeitos de formação de esmalte foi de 13,7%. Na amostra avaliada, os fatores associados à cárie, encontrados mediante análise múltipla de regressão logística, foram: presença de defeitos de formação de esmalte [RP ajustada = 3,90 (IC_95%: 1,69-8,95)]; hábito de mamar durante o sono [RP ajustada = 1,93 (IC_95%: 1,04-3,58)]; e presença de biofilme visível [RP ajustada = 4,25 (IC_95%: 2,27-7,96)].

Os dados apresentados chamam a atenção para a necessidade da implantação de políticas públicas voltadas a essa população - com ênfase em ações educativas, preventivas e de promoção da saúde -, que leve à identificação precoce de crianças sob alto risco de cárie.

Contribuição dos autores

Martello RP contribuiu na concepção do desenho do estudo, coleta de dados, análise dos resultados e aprovação da versão final do artigo.

Leite ICG na concepção do desenho de estudo, análise dos dados, redação e aprovação da versão final do artigo.

Referências

1. American Academy of Pediatric Dentistry. Definition, oral health policies and clinical guidelines [Internet]. Chicago: American Academy of Pediatric Dentistry; c2002-2009. [acessado em 16 set. 2008]. Disponível em http://www.aapd.org/media/policies.asp.

2. Drury TF, Horowitz AM, Ismail AI, Msertens MP, Rozier RG, Selwitz RH. Diagnosing and reporting early childhood caries for research purposes. A report of a workshop sponsored by the National Institute of Dent and Craniofacial Research, the Health Resources and Services Administration, and the Health Care Financing Administration. Journal of Public Health Dentistry. 1999; 59(3):192-197.

3. Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 2006;11(1):79-87.

4. Fraiz FC, Walter LRF. Study of the factors associated with dental caries in children who receive early dental care. Pesquisa Odontológica Brasileira. 2001; 15(3):201-207.

5. Peres MA, Peres KG, Antunes JLF, Junqueira SR, Frazão P, Narvai PC. The association between socioeconomic development at the town level and the distribution of dental caries in Brazilian children. Revista Panamericana de Salud Pública. 2003;14(3):149-157.

6. Ribeiro AG, Oliveira AF, Rosemblat A. Cárie precoce na infância: prevalência e fatores de risco em pré-escolares, aos 48 meses, na cidade de João Pessoa, Parada, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2005;21(6):1695-1700.

7. Hoffman RHS, Souza MLR, Cypriano S. Prevalência de defeitos de esmalte e sua relação com cárie dentária nas dentições decídua e permanente, Indaiatuba, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2007;23(2):435-444.

8. Lunardelli SE, Peres MA. Prevalence and distribution of developmental enamel defects in the primary dentition of pre-school children. Brazilian Oral Research. 2005;19(2):144-149.

9. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003. Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: Resultados Principais. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.

10. Ribeiro AA. Avaliação de um programa de promoção de saúde bucal em crianças HIV+ [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro (RJ): Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2000.

11. Organização Mundial da Saúde. Levantamentos básicos em saúde bucal. 4^a ed. São Paulo: Santos; 1999.

12. Federation Dentaire Internationale. Commission on Oral Health Research and Epidemiology. A review of the developmental defects of enamel index (DDE Index). International Dental Journal. 1992;42(6):411-426.

13. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Adoção do CCEB 2008. Critério de classificação econômica Brasil [Internet]. São Paulo: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; 2008. [acessado em 21 ago. 2009]. Disponível em http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=139.

14. Guedes-Pinto AC. Odontopediatria. 5^a ed. São Paulo: Santos; 1997.

15. Machado FC, Ribeiro RA. Defeitos do esmalte e cárie dentária em crianças prematuras. Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Clínica Integrada. 2004; 4(3):243-247.

16. Statistical Package for Social Sciences. Release 15.0 for Windows. Chicago: SPSS; 2006.

17. Stata Corporation [programa de computador]. Version 7.0. Texas: College Station; 2001.

18. Peres MA, Latorre MRDO, Sheiham A, Peres KG, Barros FC, Hernandez PG, et al. Determinantes sociais e biológicos da cárie dentária em crianças de 6 anos de idade: um estudo transversal aninhado numa coorte de nascidos vivos no Sul do Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2003;6(4):293-306.

19. Silveira MF, Barros AJD, Santos IS, Matijasevich A, Victora CG. Diferenciais socioeconômicos na realização de exame de urina no pré-natal. Revista de Saúde Pública. 2008;42(3):389-395.

20. Baldani MH, Narvai PC, Antunes JLF. Cárie dentária e condições sócio-econômicas no Estado do Paraná, Brasil, 1996. Cadernos de Saúde Pública. 2002;18(3):755-763.

21. Pereira HP, Alves NCM, Riff GR, Magalhães EB, Costa MEPR, Charlier SC, et al. A doença cárie como preditor de cárie nos dentes decíduos e permanentes. Arquivos em Odontologia. 2009;45(2):67-72.

22. Rihs LB, Sousa MLR, Cypriano S, Abdalla NM, Guidini DDN, Amgarten C. Atividade de cárie na dentição decídua, Indaiatuba, São Paulo, Brasil, 2004. Cadernos de Saúde Pública. 2007;23(3):593-600.

23. Barros SG, Alves AC, Pugliese LS, Reis SRA. Contribuição ao estudo da cárie dentária em crianças de 0-30 meses. Pesquisa Odontológica Brasileira. 2001;15(3):215-222.

24. Wambier DS, Bosco VL, Cuman V, Smiguel O, Eloy TC. Prevalência e distribuição de lesões de cárie em bebês. Publicatio UEPG Ciências Biológicas e da Saúde. 2004;10(1):15-22.

25. Tiano AVP, Moimaz SAS, Saliba O, Saliba NA. Dental caries prevalence in children up to 36 months of age attending day care centers in Municipalties with different water fluoride content. Journal Applied Oral Science. 2009; 17(1):39-44.

26. Hobdell MH, Myburgh NG, Kelman M, Hausen H. Setting global goals for oral health for the year 2010. International Dental Journal. 2000;50(5):245-249.

27. SantoS APP, SélloS MC, RamoS MEB, SovierO VM. Oral hygiene frequency and presence of visible biofilm in the primary dentition. Brazilian Oral Research. 2007;1(21):64-69.

28. Santos APP, Soviero VM. Caries prevalence and risk factors among children aged 0 to 36 months. Pesquisa Odontológica Brasileira. 2002;16(3):203-208.

29. Kramer PF, Ardenghi TM, Ferreira S, Fischer LA, Cardoso L, Feldens CA. Utilização de serviços odontológicos por crianças de 0 a 5 anos de idade no Município de Canela, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2008;24(1):150-156.

30. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da política nacional de saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.

Endereço para correspondência:
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CEP 36015-390 ]]> E-mail: isabel.leite@ufjf.edu.br

Recebido em 19/09/2010
Aprovado em 27/02/2012