Epidemiologia do dengue no Estado do Rio Grande do Norte, Brasil, 2000 a 2009*
Epidemiology of dengue fever in the State of Rio Grande do Norte, Brazil, 2000 to 2009
Isabelle Ribeiro BarbosaI; Lúcia de Fátima AraújoI; Francisco Canindé CarlotaI; Raquel Saraiva AraújoI; Ivan José MacielII
ICurso de Especialização em Epidemiologia, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil
IIDepartamento de Saúde Coletiva, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: descrever as características epidemiológicas do dengue no Estado do Rio Grande do Norte, Brasil, no período 2000-2009
MÉTODOS: foram analisados dados secundários do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e de planilhas paralelas do dengue.
RESULTADOS: foram registrados 186.469 casos no período; as médias e medianas anuais foram de 18.647 e 17-059 casos, respectivamente; as maiores incidências ocorreram nos meses de fevereiro a junho, e os sorotipos virais circulantes detectados no período foram DENV-1, DENV-2 e DENV-3; picos de incidência foram registrados nos anos de 2008 (41-987 casos) e 2001 (39-968 casos); o sexo feminino e indivíduos na faixa etária de 15 a 34 anos foram os mais acometidos; observou-se alto percentual de casos com critério de encerramento ignorado ou em branco, e a letalidade variou de 2,0% a 20,0%.
CONCLUSÃO: o Estado do Rio Grande do Norte, o dengue revela perfil endêmico com picos epidêmicos, principalmente durante a (re)introdução de novos sorotipos virais.
Palavras-chave: dengue; epidemiologia; vigilância epidemiológica; notificação de doenças; epidemiologia descritiva.
ABSTRACT
]]> OBJECTIVE: to describe dengue fever epidemiology in the State of Rio Grande do Norte, Brazil, in the period 2000-2009.Key words: dengue fever; epidemiology; epidemiological surveillance; disease reporting; descriptive epidemiology.
Introdução
O dengue, uma infecção viral transmitida pelos mosquitos do gênero Aedes, tornou-se, nas últimas décadas, a mais importante arbovirose a acometer o homem.1 Cerca de 2,5 a 3 bilhões de pessoas vivem em países expostos ao vírus do dengue. A doença é responsável pela infecção de aproximados 80 milhões a cada ano, em 100 países nas regiões intertropicais do planeta, com 400.000 casos de febre hemorrágica do dengue (FHD), levando a cerca de 550 mil hospitalizações e 20 mil óbitos em consequência do dengue - uma letalidade de 5,0% -, além de gastos anuais de milhões de dólares.2
A reprodução da doença está intimamente relacionada com os determinantes de ordem socioeconômica. O dengue pode ser considerado um subproduto da urbanização acelerada, sem planejamento, característica dos centros urbanos de países em desenvolvimento. Outros determinantes da doença são as migrações, viagens aéreas, deterioração dos sistemas de saúde, inexistência de vacina ou tratamento etiológico, grande fluxo populacional entre localidades e altos índices pluviométricos e de infestação pelo vetor.3
]]> A co-circulação de três sorotipos do vírus do dengue - DENV-1 DENV-2 e DENV-3 - no Brasil, a partir do ano 2000, e mais recentemente, a reintrodução do DENV-4 associada à dispersão de seu principal vetor (Aedes aegypti) em mais de dois terços dos municípios do país, têm contribuído para o agravamento da situação epidemiológica da doença.4Essa situação traz consigo a possibilidade crescente de ocorrência de epidemias e do aumento do número de casos nas formas graves. O desenvolvimento de epidemias explosivas em grandes centros urbanos, com rápida propagação viral e potencial gravidade dos casos, caracteriza o dengue como agravo reemergente, de alto impacto econômico e importância para a Saúde Pública internacional.3
Nas Américas, a infecção pelo vírus do dengue está presente desde os Estados Unidos da América até o Uruguai, com exceção apenas do Canadá e do Chile, por razões climáticas e de altitude.5
No Brasil, o dengue está presente nas 27 unidades da Federação, com mais de três milhões de casos notificados entre 1998 e 2007. Isso representa 78,0% de todos os casos nas Américas e 61,0% de todos os casos referidos pela Organização Mundial da Saúde - OMS -, fazendo do Brasil um dos países com maiores riscos para a ocorrência da doença.3
A primeira epidemia de dengue no país, documentada laboratorialmente, ocorreu na cidade de Boa Vista-RR, capital do Estado de Roraima, causada pelos sorotipos DENV-1 e DENV-4 (1981-1982).6
Os primeiros casos de dengue no Rio Grande do Norte (RN) foram notificados no ano de 1994, no município de Assu-RN. Em 1996, vários municípios do RN registraram a ocorrência de casos da doença, com episódios epidêmicos e não epidêmicos. Desde então, epidemias frequentes vêm ocorrendo, com anos epidêmicos e surtos de grande proporção, provocando sobrecarga na demanda da rede pública de saúde, alto custo financeiro e social.7
Compreender a dinâmica da doença a partir da análise objetiva da situação epidemiológica e sanitária, para a tomada de decisões baseadas em evidências e a programação de ações de saúde, é uma estratégia importante na avaliação da vigilância epidemiológica e da assistência ao paciente. Serve, também, à orientação, planejamento e operacionalização das ações de controle, além do desenvolvimento de planos de contingência, sendo possível adotar abordagens distintas e ações diferenciadas nas localidades com maiores riscos de ocorrência da doença.
O presente trabalho tem por objetivo descrever as características epidemiológicas do dengue no Estado do Rio Grande do Norte, no período de 2000 a 2009.
Métodos
]]> A pesquisa foi conduzida no Estado do Rio Grande do Norte, na macrorregião Nordeste do Brasil. O estado conta com uma área de 52.796,79km2, o que representa 3,41% do Nordeste e 0,62% de todo o território brasileiro. Segundo a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população do estado é estimada em 3.168.027 habitantes para o ano de 2010, com uma densidade demográfica de 59,99 hab./km2. O estado possui 167 municípios, administrativamente divididos em sete regionais de saúde.Este é um estudo epidemiológico descritivo da ocorrência e distribuição dos casos de dengue no Rio Grande do Norte, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2009, utilizando dados secundários registrados nos bancos de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), bem como nas planilhas paralelas de dengue. Estas planilhas reúnem casos e óbitos que preenchem a definição de caso de febre hemorrágica do dengue, repassados pelas Secretarias de Estado de Saúde - SES - semanalmente, de forma paralela às notificações oficiais, para a Coordenação do Programa Nacional de Controle do Dengue do Ministério da Saúde.
Foram analisados os casos notificados de dengue e os óbitos decorrentes desse agravo nos 167 municípios do Rio Grande do Norte.
Na análise estatística, foram calculadas as frequências relativas e absolutas, médias, mediana e incidências por períodos. As estimativas populacionais do IBGE, empregadas como denominadores para o cálculo do coeficiente de incidência da doença por município, foram obtidas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), do Ministério da Saúde. Para análise dos bancos de dados e cálculo das incidências, foram utilizados os programas Tabwin versão 3.2 e Epi Info versão 3.5.1.
O estudo foi realizado de acordo com os preceitos éticos, sem prejuízo para os usuários e sem identificação de pessoas ou pacientes, uma vez que foram utilizados dados secundários disponibilizados pela Subcoordenadoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte (SUVIGE/SESAP/RN).
Resultados
No período de 2000 a 2009, a SESAP/RN registrou 186.469 casos de dengue. O ano de 2008 foi o de maior número de casos (41.987), seguido de 2001 (39.968) e 2002 (24.053). Verificou-se uma média de 18.647 e mediana de 17.059 casos por ano. Os menores coeficientes de incidência mensais foram observados nos anos de 2004 e 2009 (Tabela 1).
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Os maiores coeficientes de incidência mensais foram registrados em março de 2001 (227,15 casos por 100 mil habitantes), maio de 2001 (248,47 casos/100 mil hab), abril de 2008 (445,68 casos/100 mil hab.) e maio de 2008 (281,73 casos/100 mil hab.) (Tabela 1). Os menores coeficientes de incidência foram registrados em outubro de 2004 (3,72 casos/100 mil hab.), setembro e outubro de 2009 (3,72 e 4,27 casos por 100 mil habitantes, respectivamente) (Figura 1).
No período do estudo, a circulação dos sorotipos virais seguiu o padrão nacional, embora o número de amostras encaminhadas para isolamento viral tenha sido pouco representativo. Em 2001, foi identificada co-circulação dos sorotipos DENV-1 e DENV-2, com predominância do primeiro. Em 2003, detectou-se a co-circulação do DENV-1 e do DENV-3, com predominância deste, possivelmente associado às altas incidências verificadas naquele ano. De 2004 a 2006, o único sorotipo viral identificado em circulação no Rio Grande do Norte foi o DENV-3, coincidindo com o registro de um período interepidêmico. Em 2007, detectou-se a presença circulante de três sorotipos virais - DENV-1, DENV-2 e DENV-3 -, com predominância do sorotipo DENV-3. A partir de 2008, foram detectados os sorotipos DENV-1 e DENV-2, com predominância do segundo, possivelmente associado à epidemia de dengue daquele ano (Figura 1).
No período considerado por este estudo, o número de áreas silenciosas ou municípios onde não foram registrados casos de dengue apresentou importantes variações, de 37 municípios em 2000 a 10 em 2002. A maior variação de registro observada foi de 14 municípios sem notificação de casos em 2003 para 53 no ano seguinte, 2004. O número de municípios com incidência anual acima de 300 casos por 100 mil habitantes apresentou uma importante variação no período estudado: de 32,5% em 2000 para 68,0% em 2001 e 2002; e de 55,0% em 2003 para 8,2% em 2004. No período de 2005 a 2007, esses valores variaram de 27,2 a 35,9%. O ano epidêmico de 2008 apresentou a maior proporção de municípios com incidência acima dessa faixa (73,0%), enquanto 2009 foi responsável pela menor proporção (4,8%).
A Tabela 2 mostra a proporção e a incidência de casos por faixa etária e sexo. A distribuição do total de casos de dengue por sexo apresenta maior incidência de casos no sexo feminino entre os anos de 2000 e 2008, embora no ano de 2009 a proporção de casos em homens tenha superado a proporção em mulheres. Constatou-se que a faixa etária com maior proporção de casos, em todos os anos do estudo, foi a de adultos jovens (15-34 anos), variando de 36,0 a 47,0% dos casos. Quando analisadas pela incidência, a faixa etária de 35 a 54 anos foi a que esteve sob maior risco. Ao longo do período, observa-se importante aumento da incidência nas faixas etárias de 0 a 4 e 5 a 14 anos, e decréscimo na faixa acima de 55 anos.
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No período estudado, foram confirmados 1.559 casos graves de dengue. O número de óbitos confirmados foi de 72, 11,18% deles indivíduos na faixa etária de 0 a 4 anos, 9,86% de 5 a 14 anos, 26,31% de 15 a 34 anos, 34,21% na faixa de 35 a 54 anos e 18,42% dos casos acima de 55 anos de idade. Em todos os anos do estudo, a taxa de letalidade em relação ao número de casos graves foi considerada alta: variou de 21,4% em 2003 a 2,8% em 2008 (Figura 2).
A proporção de casos de dengue confirmados pelo critério clínico epidemiológico apresentou pequena variação entre o ano 2000 (28,1%) e 2009 (27,8%), registrando-se importante aumento em 2005 (54,9%). O percentual de utilização do critério laboratorial para encerramento dos casos variou de 27,2 a 25,3%, entre 2004 e 2006, período este considerado como de anos não epidêmicos. Considerando-se os anos epidêmicos de 2001 e 2008, a proporção na utilização desse critério foi de 13,9 e 16,3%, respectivamente. A proporção de informação ignorada ou em branco para o campo 'Critério de confirmação' foi bastante elevada, resultando em percentuais acima de 50,0% dos casos com esse resultado, na maior parte dos anos pesquisados (Figura 3).
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Discussão
O Rio Grande do Norte vem sofrendo sucessivas epidemias de dengue desde o ano de 1994, data do ressurgimento da doença no estado.7 A análise das notificações registradas no período de 2000 a 2009 caracteriza a doença como de perfil endêmico, com picos principalmente durante a (re)introdução de novos sorotipos virais. Situação semelhante foi constatada em outras localidades do país: Rio de Janeiro-RJ,8 São José do Rio Preto-SP,9 Belo Horizonte-MG10,11 e Teresina-PI.12
No Brasil, desde a década de 1990, a incidência de infecções por dengue tem aumentado - de uma taxa anual de 37 casos por 100 mil habitantes em 1994 para 454 por 100 mil habitantes em 2002.13 Cenário semelhante é observado na análise da série histórica de dez anos no estado, onde predominam altas taxas de incidência mensais e anuais. Taxas elevadas também foram registradas no Estado de Pernambuco14 e na capital, Recife-PE.15
Os dados obtidos neste estudo mostram que as maiores incidências de casos de dengue coincidem com a estação chuvosa no Nordeste do Brasil, onde tem-se observado um padrão de sazonalidade da doença. Nos meses de maior precipitação pluvial, de fevereiro a junho, em todos os anos estudados, houve aumento na notificação de casos. No final dessa estação e durante todo o período seco, observou-se diminuição na incidência registrada para a doença, possivelmente atribuída aos efeitos do clima na dinâmica populacional do vetor. Resultados semelhantes foram encontrados nos municípios de São Luis do Maranhão16 e Teresina-PI,12 e nos estados de Pernambuco14 e Goiás.17
Determinados tipos de recipientes podem assumir papéis diferenciados na produção de adultos em diferentes regiões, daí atribuir-se grande importância aos reservatórios domiciliares como criadouro de Aedes aegypti, justificando a persistência na ocorrência da doença durante todos os meses do ano, ainda que em áreas de clima semi-árido. Esses reservatórios permanentes de água para consumo humano propiciam excelentes condições para a reprodução do vetor, contribuindo para a manutenção de populações desse mosquito, mesmo em períodos não favoráveis como os meses de baixas precipitações.18
As mais importantes epidemias do dengue no Rio Grande do Norte ocorreram em 2002 e 2008, inicialmente com a co-circulação do DENV-1 e do DENV-2 até 2002, e a partir desse ano, com o aparecimento do sorotipo 3 circulante. O mesmo padrão epidêmico de co-circulação desses sorotipos virais foi observado na cidade do Recife-PE.15
]]> A introdução de um novo sorotipo viral em uma área contribui para gerar grandes epidemias e casos mais graves da doença.19 Esse fato justifica a atual preocupação da Saúde com a propagação do sorotipo DENV-4 no Brasil e evidencia a importância epidemiológica do Rio Grande do Norte nesse contexto: o estado, com altos índices de infestação por Aedes aegypti, também recebe significativo fluxo de turistas.Os resultados apresentados sobre a incidência da doença no sexo feminino assemelham-se aos de outros estudos desenvolvidos no país: em Teresina-PI,12 em Belo Horizonte-MG,11 no Estado de Pernambuco14 e em Belém-PA.20 Uma justificativa comum apresentada pelos autores é o fato de a mulher permanecer mais tempo no intra e peridomicilio, especialmente no período diurno quando a transmissão ocorre com maior frequência.12
Os achados destes autores quanto à distribuição da doença por grupo etário assemelharam-se aos resultados encontrados em estudos realizados nos município de Salvador-BA,21 Teresina-PI12 e São Luís-MA,22 assim como no Estado de Pernambuco.14
As taxas de letalidade foram consideradas muito elevadas, quando comparadas aos limites preconizados pelo Ministério da Saúde e seus instrumentos de monitoramento dos indicadores do Pacto pela Saúde, que indicam que a taxa de letalidade pelas formas graves de dengue deve ser menor ou igual a 2,0%.23 Essas taxas foram superiores às encontradas para o município do Rio de Janeiro-RJ em 2007 (0,1%)24 e para a totalidade do Brasil (≈5,5%).13 Uma das principais causas da alta letalidade por dengue relatadas na literatura encontra-se no despreparo técnico dos médicos para a suspeita diagnóstica e na conduta terapêutica ineficaz, o que sugere a necessidade da produção de algoritmos que facilitem o trabalho da equipe de saúde.25 Todavia, não é a falta de protocolos que contribui para um grande número de óbitos no Brasil e sim a assistência inicial prestada e o manejo do paciente, nem sempre adequados. A importância desses procedimentos é tanto maior quando se sabe que a maioria dos óbitos por dengue é potencialmente evitável.24
Em anos epidêmicos, os protocolos do Ministério da Saúde recomendam que se realize a coleta sanguínea - amostral - de pelo menos 10,0% dos casos, para a realização de sorologia. Nos anos interepidêmicos, recomenda-se a investigação e encerramento de todos dos casos notificados.26 No Rio Grande do Norte, a proporção de casos de dengue confirmados por critério laboratorial foi superior ao preconizado, quando consideramos os anos epidêmicos. Para os anos interepidêmicos, porém, os resultados deste estudo mostram que tais parâmetros não foram alcançados, o que pode significar uma desarticulação da vigilância epidemiológica dos municípios nesses períodos, com consequente superestimação do número de casos de dengue. Resultados semelhantes foram encontrados em Teresina-PI.12
Os sistemas de informações são essenciais para a modernização dos serviços de saúde. Eles também constituem fonte de informação epidemiológica para o planejamento de ações. Urge que a vigilância epidemiológica nos estados e municípios verifique a qualidade da informação disponibilizada, buscando principalmente, e de maneira decisiva, o controle e reversão da elevada proporção de informação ignorada apresentada nesses sistemas.
Este estudo apresenta restrição de análise, ao utilizar apenas os dados produzidos pelo sistema de vigilância. As informações baseadas em casos notificados mostram apenas uma parte de uma realidade em que muitas pessoas infectadas, assintomáticas ou mesmo apresentando sintomas, não chegam a fazer parte das estatísticas oficiais. Outros fatores podem influenciar estudos epidemiológicos com base em dados secundários, como erro de diagnóstico, acesso aos serviços e frequência de infecções assintomáticas.
O presente estudo descritivo, como metodologia de análise, mostra-se útil para a vigilância em saúde e para a indicação de novos diagnósticos da situação do dengue no estado. Ele representa o primeiro passo de uma importante tarefa de avaliação epidemiológica da doença no Rio Grande do Norte.
Agradecimentos
]]> Aos técnicos da Subcoordenadoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual da Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Norte (SUVIGE/SESAP/RN), pelo acesso às informações e manuseio dos bancos de dados.
Contribuição dos autores
Maciel IJ iniciou o projeto e contribuiu na composição do manuscrito.
Araújo LF e Barbosa IR na busca das informações na base de dados do Sinan.
Carlota FC e Araújo RS na organização e análise das informações.
Barbosa IR na supervisão das análises dos dados e redação do manuscrito.
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Endereço para correspondência:
Avenida Floriano Peixoto, 479,
Bairro Petrópolis, Natal-RN, Brasil. ]]>
CEP: 59020-500
E-mail: isabelleribeiro@oi.com.br
Recebido em 18/02/2011
Aprovado em 12/03/2012
*Esta pesquisa, parte do pré-requisito para conclusão do Curso de Especialização em Epidemiologia na modalidade de Ensino a Distância - Polo Natal -, foi financiada com recursos da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e executada pela Universidade Federal de Goiás.
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