Avaliação preliminar do impacto da Lei da Cadeirinha sobre os óbitos por acidentes de automóveis em menores de dez anos de idade, no Brasil: estudo de séries temporais no período de 2005 a 2011

Preliminary impact evaluation of mandatory restraining on child deaths by car accidents in Brazil: a time-series study (2005-2011)

Leila Posenato Garcia^I; Lúcia Rolim Santana de Freitas^I; Elisabeth Carmen Duarte^II

^IInstituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Brasília-DF, Brasil
^IIÁrea de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Brasília-DF, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: avaliar preliminarmente o impacto da Lei da Cadeirinha sobre a ocorrência de óbitos por acidentes de automóveis em menores de dez anos de idade, no Brasil.
MÉTODOS: estudo de séries temporais com desenho do tipo antes e depois, com dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade referentes ao período de setembro de 2005 até agosto de 2011; o modelo Autorregressivo Integrado e de Média Móvel Sazonal (SARIMA) foi utilizado.
RESULTADOS: no período de um ano após a vigência da Lei, foram registrados 227 óbitos, enquanto no ano anterior, foram realizados 296; a média anual nos cinco anos anteriores foi de 267,8; após a vigência da Lei, houve variação negativa de 23,0% no número absoluto anual de óbitos, sem significância estatística.
CONCLUSÃO: apesar da redução do número absoluto de óbitos, não se observou impacto estatisticamente significativo da Lei da Cadeirinha, possivelmente pelo curto período de observação pós-intervenção.

Palavras-chave: Distribuição Temporal; Estudos Ecológicos; Mortalidade; Acidentes de Trânsito; Criança.

ABSTRACT

Key words: Temporal Distribution; Ecological Studies; Mortality; Accidents, Traffic; Child.

Introdução

No Brasil, em 1^o de setembro de 2010, passou a vigorar a Resolução n^o 277, de 28 de maio de 2008, do Conselho Nacional de Trânsito (Contran),¹ conhecida como "Lei da Cadeirinha". Essa Resolução dispõe sobre o transporte de menores de dez anos de idade e a utilização de dispositivos de retenção para o transporte de crianças em veículos, com o objetivo de estabelecer condições mínimas de segurança, de forma a reduzir o risco ao usuário, em casos de colisão ou de desaceleração repentina do veículo.¹

De acordo com a Resolução n^o 277 do Contran, para transitar em veículos automotores, menores de dez anos de idade deverão ser transportados nos bancos traseiros, usando individualmente - e obrigatoriamente - cinto de segurança ou sistema de retenção equivalente. As crianças com até um ano deverão utilizar o bebê-conforto ou conversível, aquelas com idade superior a um ano e inferior ou igual a quatro anos, a cadeirinha, e as crianças com idade superior a quatro anos e inferior ou igual a sete anos e meio, o assento de elevação. O cinto de segurança do veículo deverá ser usado por aquelas com idade superior a sete anos e meio e igual ou inferior a dez anos.¹

As crianças constituem um grupo vulnerável nos acidentes de automóveis, que representam uma das principais causas de mortes e incapacidades nesse segmento da população. Para 2015, estima-se que as lesões decorrentes de acidentes de transporte serão a principal carga de doença em crianças. Além disso, esse tipo de acidente gera um custo elevado para os sistemas de saúde, especialmente nos países em desenvolvimento.³

A obrigatoriedade do uso de dispositivos de retenção de crianças em automóveis já foi implementada em diversos países, desde a década de 1980.⁴ Estudos demonstram que a vigência de leis nesse sentido foi associada a uma redução na ocorrência de óbitos e lesões graves entre crianças.^4-6

Apesar de ter completado um ano de vigência, a Lei da Cadeirinha ainda não foi avaliada e seu impacto sobre a mortalidade da população alvo é todavia desconhecido. O objetivo do presente estudo foi avaliar, preliminarmente, o impacto dessa Lei sobre a ocorrência de óbitos por acidentes de automóveis entre crianças menores de dez anos de idade no Brasil, considerando-se o período de 2005 a 2011.

Métodos

Foi realizado um estudo ecológico de séries temporais no período de 2005 a 2011, com desenho do tipo antes e depois. Os dados foram obtidos a partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), atualizado em 5 de janeiro de 2012.

Foram considerados, para o presente estudo, os óbitos por acidentes de transporte em menores de dez anos de idade, na condição de ocupantes de automóvel ou caminhonete, ocorridos no Brasil entre 1^o de setembro de 2005 e 31 de agosto de 2011, incluindo os seguintes códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão (CID-10): V40-V48; V49.5; V49.6; V49.9; V50-V58; V59.5; V59.6; e V59.9.

As variáveis consideradas para o estudo foram: sexo; idade; cor da pele; causa básica do óbito; e dia da semana, mês, ano de ocorrência.

Para ajustar o modelo da série temporal, foi empregado o método de Box e Jenkins,⁷ composto pelas etapas de identificação, estimação e diagnóstico de um processo temporal. Se a série temporal apresentava comportamento sazonal em um período máximo de 12 meses, foi necessário ajustar, à série original, um modelo sazonal. O modelo Autorregressivo Integrado e de Média Móvel Sazonal (SARIMA) foi então utilizado, para modelar o número mensal de óbitos.⁸

Foi criada uma variável binária (codificada como 'zero' para todos os meses antes de setembro de 2010; e como 'um' para todos os meses a partir deste) para testar o impacto da intervenção. Uma estimativa negativa e estatisticamente significativa para o efeito dessa variável corroboraria a hipótese de impacto protetor da intervenção avaliada (Lei da Cadeirinha), desde que mantidas todas as demais condições fixas.

A adequação do modelo foi verificada por meio dos resíduos padronizados, da função de autocorrelação e dos p-valores do teste de Ljung-Box, para verificar a independência dos resíduos.^12,13

As análises foram realizadas com auxílio dos pacotes estatísticos Stata versão 10 e R versão 2.13.0.

O estudo foi realizado exclusivamente com dados de acesso público, obtidos a partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM -, sem identificação dos sujeitos, na observância dos princípios da ética na pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

No Brasil, entre 1^o de setembro de 2005 e 31 de agosto de 2011, foram registrados 1.566 óbitos de crianças menores de dez anos por acidentes de transporte, quando estas estavam na condição de ocupantes de automóvel ou caminhonete (Tabela 1).

A frequência desses óbitos foi maior entre as crianças do sexo masculino (55,4%), com idade menor ou igual a dois anos (32,1%), e entre aquelas de cor branca ou amarela (63,8%). A causa básica de morte mais frequentemente notificada para esses eventos foi "ocupante (qualquer) de um automóvel (carro), traumatizado em um acidente de trânsito não especificado" (40,2%).

A distribuição dos óbitos segundo os dias da semana revelou que 42,5% deles ocorreram nos finais de semana. Nota-se, também, que nos meses de dezembro e janeiro, as frequências de óbitos foram maiores, comparativamente a outros meses, voltando a avolumar-se, ainda que discretamente, em julho (figuras 1 e 2).

Quando se observa os números anuais absolutos dos óbitos segundo os períodos estudados, verifica-se que, inicialmente, houve aumento desses eventos, de 238 óbitos, no período de 1^o de setembro de 2005 até 31 de agosto de 2006, para 296 óbitos no período de 1^o de setembro de 2009 até 31 de agosto de 2010. Por sua vez, no período compreendido entre 1^o de setembro de 2010 e 31 de agosto de 2011, coincidindo com a vigência da Lei da Cadeirinha, esse número apresentou redução para 227 óbitos, o que representa variação percentual negativa de -23% em relação ao mesmo período do ano anterior (296 óbitos), e de -15% em relação à média anual do período de cinco anos pré-intervenção (267,8 óbitos).

Ao se observar a série do número mensal de óbitos (Figura 1), identifica-se uma sazonalidade na ocorrência dessas mortes,com picos importantes especialmente próximos dos meses de novembro, dezembro e janeiro de cada ano. A função de auto-correlação apresentou comportamento de decréscimo exponencial, sugerindo um componente autoregressivo na parte não sazonal do modelo. Um termo de médias móveis sazonal foi considerado apropriado. Utilizando-se o modelo SARIMA, a estimativa do parâmetro resultou não estatisticamente significativa: o p-valor=0,21 encontrado indica que o número mensal de óbitos de crianças menores de dez anos de idade não sofreu mudanças estatisticamente significativas, após a intervenção da Lei da Cadeirinha. A análise de resíduos do modelo proposto mostrou adequação do modelo SARIMA: função de auto-correlação com ausência de correlação não nula e p-valores para testes de independência dos resíduos superiores a 40,0%.

Discussão

No presente estudo, verificou-se que, após a vigência da Lei da Cadeirinha, houve redução do número absoluto de óbitos de crianças menores de dez anos por acidentes de transporte, quando estas estavam na condição de ocupantes de automóveis e caminhonetes. Entretanto, essa redução não foi estatisticamente significativa.

Na literatura internacional, a efetividade de programas e legislações sobre transporte seguro de crianças em cadeirinhas permanece em discussão.¹⁴ Outros estudos, contudo, identificaram semelhança entre a proteção oferecida pelo uso de cadeirinhas e aquela oferecida pelos cintos de segurança, em grupos específicos de crianças.^15,16

Levitt,¹⁵ após analisar dados de registros de acidentes fatais nos Estados Unidos da América, no período 1975-2003, constatou que as cadeirinhas não apresentaram desempenho superior ao dos cintos de segurança, na redução dos óbitos de crianças de dois a seis anos de idade. Levitt e Doyle,¹⁶ utilizando a mesma base de dados, verificaram que não houve diferença na ocorrência de lesões de maior gravidade, decorrentes de acidentes de automóveis, entre crianças que utilizavam cadeirinhas ou cintos de segurança de três pontos. Para as lesões de menor gravidade, a cadeirinha forneceu maior proteção do que o cinto de segurança. Os autores salientam que as cadeirinhas apresentam, como desvantagens, o custo e a dificuldade para serem instaladas corretamente. Os cintos de segurança de três pontos, por sua vez, podem ficar inadequadamente posicionados sobre o pescoço; e o cinto abdominal, mal posicionado sobre o abdômen da criança - em vez dos quadris -, pode provocar um tipo de lesão conhecido como 'síndrome do cinto de segurança'.¹⁵ No presente estudo, não foi investigado o impacto da Lei da Cadeirinha nos diferentes tipos de lesões.

Considerando-se os resultados não completamente conclusivos do presente estudo, algumas limitações devem ser discutidas. Um aspecto importante é o curto período pós-intervenção (vigência da Legislação) disponível para ser analisado, o que reduz o poder estatístico da comparação realizada. É possível supor, caso seja mantida a redução no número de óbitos em anos futuros, que a análise de períodos mais longos revele impacto estatisticamente significativo.

É importante destacar, também,o tipo de desenho utilizado: ecológico, de séries temporais, de comparação antes e depois. Este desenho de estudo pressupõe certa homogeneidade entre os grupos sob comparação, ou seja: ausência de adesão às recomendações antes de a Legislação entrar em vigor; e presença de adesão sob a nova Legislação. Contudo, esse pressuposto pode não ser completamente verdadeiro. Por exemplo, desconhece-se o nível de adesão à Lei da Cadeirinha no período pós-Legislação analisado, e ademais, pelo caráter ecológico do estudo, não foi possível saber se, no momento do acidente, as crianças utilizavam ou não os dispositivos de retenção, tampouco se esses dispositivos estavam adequadamente instalados. Da mesma forma, antes da vigência da Lei da Cadeirinha, muitas famílias já adotavam dispositivos de retenção das crianças nos automóveis, refletindo uma tendência da sociedade brasileira e internacional. Ainda que a intervenção avaliada tenha impacto importante, ele pode ter sido subestimado em decorrência de certa "contaminação" dos períodos de controle/referência (anterior ao da intervenção) e de intervenção.

Outro aspecto limitante a ser comentado é o de que os óbitos de crianças na condição de ocupantes de automóveis e caminhonetes foram selecionados a partir dos códigos das causas básicas existentes na CID-10, não sendo possível definir se o uso dos dispositivos de retenção era realmente obrigatório na situação em que ocorreu o óbito. De acordo com a Resolução n^o 277 do Contran, as exigências relativas ao sistema de retenção no transporte de crianças com até sete anos e meio de idade não se aplicam a alguns casos, como veículos de aluguel e de transporte autônomo de passageiro (táxi). Nestas situações, o presente estudo pode ter incluído alguns - provavelmente, poucos - óbitos de crianças, para os quais a Legislação não teria efeito algum. O prejuízo à validade das análises feitas em decorrência dessa limitação é minimizado, entretanto, pelo fato de, provavelmente, esses óbitos terem sido incluídos de maneira não diferencial, tanto no período anterior como após a vigência da Lei da Cadeirinha.

Outra limitação do presente estudo é que, possivelmente, que alguns óbitos de interesse não tenham sido considerados por não haverem sido incluídos aqueles cuja causa básica era "pessoa traumatizada em acidente de trânsito com veículo a motor não especificado" (V89.2). No período 2005-2011, foram registrados 1.181 óbitos por essa causa básica, com redução de 221 em 2005 para 100 em 2011 (dados não apresentados). Entre esses óbitos, poder-se-ia encontrar óbitos de interesse para o estudo, embora não fosse possível separá-los daqueles cuja situação da criança no momento do acidente não era a de ocupante de automóvel. Considerando-se a redução expressiva do número de óbitos cuja causa básica era identificada na CID-10 como V89.2 e sua possível redistribuição para outras causas básicas, com especificação do tipo de veículo - decorrente de melhoria na qualidade do preenchimento das Declarações de Óbito -, acreditase que houve maior desconsideração de óbitos de interesse no início do período de estudo. A menor falta de inclusão de óbitos de interesse no final do período do estudo, portanto, corrobora a redução no número eventos de interesse, verificada.

Apesar de não ter sido observada diferença estatisticamente significativa, constatou-se redução no número absoluto de óbitos de crianças na condição de ocupantes de automóveis ou caminhonetes, a partir da vigência da Lei da Cadeirinha. O achado é consistente com estudos prévios e investigativos do efeito da utilização de dispositivos de retenção. Os resultados encontrados apoiam, ainda que preliminarmente, a implementação de medidas que objetivem aumentar a adesão à Lei da Cadeirinha, ao menos até que sejam realizados estudos mais robustos, com séries históricas mais longas.

A Resolução n^o 277 do Contran prevê a determinação de que os órgãos e entidades componentes do Sistema Nacional de Trânsito realizem campanhas educativas sobre os requisitos obrigatórios para o transporte de crianças.¹ Também é recomendável analisar e entender melhor os mecanismos envolvidos na redução observada na frequência absoluta de óbitos, segundo subgrupos populacionais de interesse.

Mostram-se necessárias, portanto, mais investigações por meio de estudos observacionais controlados, com unidades de análise individual, abordando o comportamento de adesão, a adequação dos dispositivos e sua associação com a mortalidade de crianças e a gravidade das lesões não fatais decorrentes de acidentes de automóveis. De modo complementar, é importante que os inquéritos de vigilância de acidentes realizados no Brasil passem a considerar questões referentes a adesão e adequação do uso e dos tipos de dispositivos de retenção no transporte de crianças em veículos, bem como a inclusão dessas variáveis nos sistemas de registros de acidentes de trânsito no País.

Contribuição dos autores

LP Garcia, LR Santana e EC Duarte foram responsáveis pelo delineamento do estudo, interpretação dos dados e redação do artigo. LR Santana realizou as análises estatísticas. Todas as autoras participaram da revisão final do manuscrito.

Referências

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Endereço para correspondência:
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada,
SBS, Quadra 1, Bloco J,
Brasília-DF, Brasil.
CEP: 70076-900
E-mail: lucia.santana@ipea.gov.br

Recebido em 12/04/2012
Aprovado em 03/08/2012