Indicadores de atenção básica e especializada em saúde bucal nos municípios do Estado do Pará, Brasil: estudo ecológico, 2001-2010^*

Indicators of primary care and specialized oral health care in municipalities in the State of Pará, Brazil: ecological study in the period 2001-2010

Lorena Soares da Silva^I; Karliane Resende Santana^II; Helder Henrique Costa Pinheiro^II; Liliane Silva do Nascimento^II

^IPrograma de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal do Pará, Belém-PA, Brasil
^IIUniversidade Federal do Pará, Belém-PA, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: descrever os indicadores de atenção básica e indicadores de atenção especializada de saúde bucal em municípios do Estado do Pará, Brasil.
MÉTODOS: foi realizado estudo ecológico com dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), sobre o período de 2001-2010 para os indicadores de atenção básica e o período de 2008-2010 para os indicadores de atenção secundária.
RESULTADOS: no período 2001-2010, houve aumento da cobertura de primeira Consulta Odontológica Programática (de 7,8% para 14,6%), do número de procedimentos restauradores e periodontais básicos, assim como especializados; observou-se redução na razão entre o número de exodontia de dentes permanentes e procedimentos odontológicos individuais, de 22,2% para 17,5%, embora o número de procedimentos anuais tenha-se mantido estável ao longo do período.
CONCLUSÃO: houve elevação do número de procedimentos; entretanto, o número de procedimentos per capita demonstra a baixa cobertura populacional, denotando dificuldades de acesso aos procedimentos odontológicos, principalmente os especializados.

Palavras-chave: Estudos de Séries Temporais; Indicadores de Serviços; Política de Saúde; Saúde Bucal; Estudos Ecológicos.

ABSTRACT

Key words: Time Series Studies; Indicators of Health Services; Health Policy; Health Oral; Ecological Studies.

Introdução

Apesar da reconhecida importância da saúde bucal, uma parcela importante da população brasileira não tem acesso a serviços odontológicos.^1,2

As desigualdades socioeconômicas são prejudiciais à saúde não apenas para os indivíduos em desvantagem, como também influencia as condições de vida e saúde de toda a sociedade.³

De acordo com Silva e colaboradores (2011), a ESF, no geral vem mostrando efetividade na reorganização da atenção primária, atuando de forma ampla e integral.⁵ O programa passa a enfocar a família - e não mais o indivíduo - como unidade de ação programática de saúde.⁶

O Pacto de Indicadores da Atenção Básica, por meio da Portaria n^o 4937, constitui instrumento nacional de monitoramento das ações de saúde, base para negociações de metas com objetivo de avaliar a aplicação dos recursos e o impacto na saúde da população.

Na área da Saúde Bucal, foram definidos indicadores para a avaliação das ações e serviços de saúde bucal referentes à atenção básica. Os indicadores pactuados pelo Ministério da Saúde são: cobertura de primeira consulta odontológica programada e proporção entre exodontias de dentes permanentes e procedimentos odontológicos individuais; e razão entre procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos de idade.⁷ Os não pactuados pelo Ministério são: número de procedimentos de periodontia básica per capita na população; número de procedimentos restauradores per capita na população; número de procedimentos de periodontia especializada per capita na população; número de procedimentos de tratamento endodôntico permanente multirradicular per capita na população; e número de procedimentos de cirurgia oral menor per capita na população.

A produção é acompanhada de acordo com as informações prestadas pelos municípios, pelo Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS). Os recursos são repassados pelo Ministério da Saúde para os municípios.

Para avaliar as ações em saúde bucal no processo de planejamento, todo o sistema de avaliação deve estar fundamentado em um sistema de informações que registre e consolide dados relativos à vigilância e acompanhamento de serviços.

O objetivo do presente estudo é descrever os resultados dos indicadores em saúde bucal em municípios do Estado do Pará, no período 2001-2010.

Métodos

Foi realizado estudo ecológico descritivo. Foram adotados como unidades de análise todos os 143 municípios do Estado do Pará contemplados no Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil 2000.⁸ O Estado do Pará apresenta 7.581.051 habitantes dispostos em 143 municípios, abrangendo uma área de 1.247.950,003km²; conta com um total de 2.742 estabelecimentos de saúde, 2.057 deles públicos, assim divididos: 71 na esfera federal, 54 na esfera estadual e 1.932 na esfera municipal. O Estado apresenta, ainda, 827 estabelecimentos de saúde com atendimento ambulatorial dispondo de serviço odontológico com dentista.⁹

Foi construída uma série histórica da produção ambulatorial em saúde bucal dos 143 municípios do Estado do Pará, mediante a elaboração de uma planilha de dados sobre o período compreendido entre 2001 e 2010, para os indicadores de atenção básica, e entre 2008 e 2010, para os indicadores de atenção secundária.

Foram utilizados dados socioeconômicos: índice de Gini (mede o padrão de distribuição de renda em uma população), intensidade de indigência (expressa a situação em que uma família não possui renda per capita suficiente para adquirir uma quantidade mínima de alimentos para sua subsistência) e índice de desenvolvimento humano municipal, contidos no Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil 2000;⁸ e dados de serviços odontológicos. Estes dados são: número de cirurgiões dentistas residentes no município por 1000 habitantes; número de cirurgiões-dentistas cadastrados pelo SUS por 1000 hab.; e cobertura das equipes de saúde bucal no PSF/ESF (%) contidos no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).¹¹

Os dados dos indicadores de saúde bucal são de domínio público, provindos do SIA/SUS, disponível no Departamento de Informática do SUS (Datasus)¹² e cujo documento básico é o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), preenchido pelas unidades ambulatoriais no nível municipal. O BPA apresenta o número de atendimentos realizados por tipo de procedimento e encontra-se disponível no sítio eletrônico www.datasus.gov.br, por cada município e ano.¹³

As variáveis de atenção básica utilizadas foram:

- Cobertura de primeira consulta odontológica (COB)

Calculada a partir da divisão do número total de primeiras consultas realizadas no município em determinado ano pela população total do município e multiplicada por 100, indicando o acesso da população geral à assistência odontológica individual. Consultas de urgência e emergência não estão incluídas neste indicador.

- Razão entre procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos de idade

Média anual de população entre 0 a 14 anos de idade coberta por procedimentos odontológicos coletivos (PCOL); foram considerados os procedimentos odontológicos coletivos no período de 2001-2007 como (i) realização de exame clínico epidemiológico anual, (ii) educação em saúde, (iii) realização de bochechos fluoretados e (iv) higiene bucal supervisionada, e no período de 2008-2010 como (i) realização de exame clínico epidemiológico anual, (ii) realização de bochechos fluoretados e (iii) higiene bucal supervisionada; neste segundo período, não foram verificados dados de educação em saúde.

- Razão entre o número de exodontias de dentes permanentes e o número de procedimentos odontológicos individuais na atenção básica (EXO)

- Número de procedimentos de periodontia básica per capita na população (PERIO BAS)

Estes procedimentos incluem: curetagem subgengival/polimento dentário por hemiarcada e remoção de placa e cálculo supragengival por hemiarcada no período de 2001-2007; e raspagem, alisamento e polimento supragengival por sextante e raspagem e alisamento subgengival por sextante no período de 2008-2010.

- Número de procedimentos restauradores (dentística) per capita na população (REST)

Estes procedimentos incluem: restauração com amalgama de duas/mais faces, restauração com amalgama de uma face, restauração com compósito de duas/mais faces, restauração com compósito de uma face, restauração com compósito envolvendo ângulo incisal, restauração com silicato de duas/mais faces, restauração com silicato de uma face, restauração fotopolimerizável de duas/mais faces, restauração fotopolimerizável de uma face, remoção de cárie/preparo cavitário por dente, restauração com ionômero de vidro de uma face e restauração com ionômero vidro de duas/mais faces no período de 2001-2007; e restauração de dente decíduo, restauração de dente permanente anterior e restauração de dente permanente posterior no período de 2008-2010.

As variáveis de atenção especializada utilizadas foram:

- Número de procedimentos de periodontia especializada per capita na população (PERIO ESP)

Procedimento de raspagem corono-radicular por sextante.

- Número de procedimentos de tratamento endodôntico permanente multirradicular per capita na população (ENDO)

Procedimentos deste grupo: tratamento endodôntico de dentes birradicular, trirradicular e multirradicular e retratamento endodôntico de dentes birradicular, trirradicular e multirradicular.

Inclui os seguintes procedimentos: biopsia de glândula salivar, biopsia dos tecidos moles da boca, excisão de cálculo de glândula salivar, drenagem de abscesso da boca e anexos, excisão e sutura na boca, excisão em cunha de lábio.

Foram definidos (i) como critério de inclusão, todos os municípios que apresentassem quantidade de procedimento em pelo menos um ano, e (ii) como critério de exclusão, os municípios que não apresentassem qualquer informação sobre as variáveis consideradas.

Os dados foram coletados pelo programa Tab para Windows (TABWIN) e exportados para o programa Microsoft Excel versão 2007 (Microsoft Corp., Estados Unidos da América), de maneira a realizar sua consolidação e agrupamento de acordo com os subgrupos de procedimentos odontológicos avaliados.

O banco de dados foi construído pelo programa Excel. Foram calculadas as médias, medianas e desvios-padrão das taxas dos indicadores de saúde bucal sobre o período 2001-2010, para indicadores de atenção básica, e sobre o 2008-2010, para indicadores de atenção especializada.

Foi realizada a estatística descritiva de todas as variáveis, frequência simples, médias, medianas e desvios-padrão para todo o Estado do Pará.

Os dados utilizados - agregados e referentes aos municípios -, são de fonte secundária, não envolvendo pesquisa com seres humanos.

Resultados

A Tabela 1 apresenta a estatística descritiva das variáveis em estudo. As perdas de informação sobre as variáveis dependentes da atenção básica foram pequenas e concentraram-se em um reduzido número de municípios. Encontrou-se: 1 perda para cobertura de primeira consulta odontológica (0,69%); 2 perdas para razão entre procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos de idade (1,39%); nenhuma perda para razão entre o número de exodontias de dentes permanentes e o número de procedimentos odontológicos individuais na atenção básica; 1 perda para número de procedimentos restauradores (dentística) per capita na população (0,69%) e 1 perda para número de procedimentos de periodontia básica per capita na população (0,69%). Para as variáveis da atenção secundária, houve uma maior exclusão de municípios por falta de informações sobre: número de procedimentos de tratamento endodôntico permanente multirradicular per capita na população, com 88 perdas (61,53%); número de procedimentos de periodontia especializada per capita na população, com 91 perdas (63,63%); e número de procedimentos de cirurgia oral menor per capita na população, com 61 perdas (42,65%). Não foi possível obter o número de cirurgiões-dentistas cadastrados no SUS para 3 municípios (2,09%).

Quanto aos indicadores socioeconômicos avaliados no Estado do Pará, os municípios apresentaram: uma média de índice de Gini de 0,60; intensidade de indigência de 51,9%; proporção de habitantes na zona rural de 48,68%; e índice de desenvolvimento humano municipal de 0,671. A média de dentistas na população e de dentistas cadastrados no SUS foi de 0,18 e 0,17, respectivamente. A cobertura de PSF/ESF foi de 39,25% da população.

A Figura 1 apresenta a série histórica dos indicadores de atenção básica do Estado do Pará no período 2001-2010. A média de cobertura de primeira consulta odontologia variou entre 7,80% para o ano de 2001 e 14,60% para o ano de 2010.

A média anual da proporção de exodontias foi de 22,23% em 2001, diminuindo para 17,52% em 2010. A Figura 1c mostra a série histórica do indicador 'razão entre exodontia de dentes permanentes e procedimentos odontológicos individuais na atenção básica', evidenciando que o Estado do Pará manteve uma estabilidade nesse período.

A Figura 2 apresenta a série histórica dos procedimentos restauradores e periodontais básicos per capita realizados pelos municípios no Estado. Na Figura 2a, observa-se a média anual do número de procedimentos restauradores per capita na população ao longo dos anos, demonstrando que houve um aumento desse tipo de procedimento. Em 2001, a média foi de 0,10, e em 2010, de 0,23. Na Figura 2b, foi analisado o número de procedimentos periodontais básicos per capita na população: em 2001, a média foi de 0,034, e em 2010, de 0,092, evidenciando que houve um aumento; porém, é notável que uma pequena parcela da população realizou esse tipo de procedimento.

Os procedimentos de atenção secundária foram analisados no período de 2008-2010 (Figura 3). Foram observadas elevações do número desses procedimentos: endodontia teve médias de 0,016 em 2001 e de 0,028 em 2010; em periodontias especializadas, as médias foram de 0,019 em 2001 e de 0,033 em 2010; e na cirurgia, a variação foi de 0,016 em 2001 para 0,025 em 2010.

Discussão

O presente estudo revelou que nos municípios do Estado do Pará, no período 2001-2010, houve aumento na cobertura de primeira Consulta Odontológica Programática, bem como do número de procedimentos restauradores e periodontais básicos e especializados. A razão entre o número de exodontia de dentes permanentes e procedimentos odontológicos individuais apresentou redução, apesar de o número de procedimentos anuais ter permanecido estável no período. O número de procedimentos especializados de endodontia, periodontia e cirurgia também apresentou elevação.

O Pacto de Indicadores da Atenção Básica, formalizado com a publicação da Portaria n^o 493, constitui-se como instrumento nacional de monitoramento das ações de saúde, base para negociações de metas com o objetivo de avaliar a aplicação dos recursos e o impacto na saúde da população.⁷

Na produção ambulatorial dos indicadores de atenção básica, ainda que se observasse um aumento, também se verificou sub e/ou super-registros em alguns procedimentos como o indicador 'primeira consulta odontológica'.¹⁴ Em outros trabalhos, esses sub ou super-registros foram igualmente encontradas; em Teixeira, Facchini e Castilho (2011), esses erros foram relacionados ao fato de um mesmo indivíduo procurar serviço em diferentes lugares, ou ao registro incorreto de procedimento.¹⁵

De acordo com o Ministério da Saúde, o indicador de procedimentos coletivos é apresentado na forma de razão, sendo uma relação favorável aquela em que os valores estão mais distantes de 0,0 e próximos de 1,0. Logo, mesmo que haja um aumento na realização de procedimentos curativos individuais básicos, as ações educativas e preventivas não devem diminuir, para não se configure um modelo curativo pouco resolutivo no Sistema.¹⁶

Houve um crescimento da razão entre procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos de idade, ao longo dos anos. Em todos os procedimentos básicos, verificou-se um crescimento numérico, embora uma pequena parcela da população tenha acessado esse tipo de procedimento.

A média anual da proporção de exodontias manteve-se estável, no período estudado. A redução dessa proporção de exodontias não se deve, entretanto, à redução no número desse procedimento e sim ao aumento de outras ações de saúde.¹⁴

De acordo com as Diretrizes de Política Nacional de Saúde, é importante acompanhar o impacto das ações de saúde bucal por meio de indicadores adequados, indicando a necessidade da existência de registros fáceis, confiáveis e contínuos. O Ministério da Saúde reafirma o compromisso de contribuir para a implantação e melhorias dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), ampliando e qualificando a oferta de serviços odontológicos especializados. O Estado do Pará apresenta poucos centros especializados e portanto, necessita e conta com esse compromisso do nível Federal.¹⁷

Os dados deste estudo foram levantados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS -, disponível no Datasus, que permite o acompanhamento da programação da produção ambulatorial odontológica e a construção de alguns indicadores quantitativos das ações desenvolvidas.¹³

O estudo apresenta limitações. Ocasionalmente, as informações podem estar comprometidas por falha de registro e/ou de controle de qualidade das informações geradas.¹⁵ Normalmente, são falhas relacionadas à falta de capacitação de recursos humanos, como também à falta de procura por serviços de caráter preventivo pela população. Não obstante, a disponibilidade pública desses dados e sua utilização facilita o planejamento de ações e serviços de saúde.¹⁸ Embora tenha-se observado que houve perda de informações para alguns municípios, o que constituiu um empecilho ao melhor desenvolvimento desta pesquisa, o processo de descentralização da Saúde em curso tem contribuído para a ampliar a utilização dos sistemas de informações como instrumentos de planejamento e gestão.¹⁸

Finalmente, estes autores concluem que efetivamente, houve elevação do número de procedimentos tanto de atenção básica como de atenção especializada. Entretanto, o número de procedimentos per capita demonstra sua baixa cobertura populacional, denotando dificuldade de acesso aos procedimentos odontológicos no Estado do Pará.

Contribuição dos autores

Pinheiro HHC participou do delineamento do estudo, análise dos dados e aprovação final da redação.

Nascimento LS participou da correção do trabalho e aprovação final da redação.

Silva LS e Santana KR participaram da redação do trabalho e coleta dos dados.

Referências

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Endereço para correspondência:
Lorena Soares da Silva -
Rodovia Augusto Montenegro, km 11,
Conjunto Castro Moura, Rua F, 7,
Bairro Águas-Negras, Icoaraci,
Belém-PA, Brasil.
CEP: 66822-080 ]]> E-mail: lorenasoaresufba@hotmail.com

Recebido em 28/12/2012
Aprovado em 03/06/2013

^*Artigo baseado na monografia de conclusão de curso de Karliane Resende Santana e Lorena Soares da Silva, intitulada 'Avaliação dos Indicadores de Atenção Básica e Especializada em Saúde Bucal no Estado do Pará', apresentada a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará, no 1^o semestre de 2012