RELATO DE EXPERIÊNCIA

Intervenção em surto de Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro expandido (ESBL) em unidade de terapia intensiva neonatal em Teresina, Piauí, 2010-2011

Intervention in an outbreak of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit - Teresina, Piauí State, Brazil, 2010-2011

Marcos Resende Sousa Lima^I; Nathayana de Sousa Soares^II; Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas^I; Elna Joelane Lopes da Silva do Amaral^III

^IFundação Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Teresina-PI, Brasil ]]> ^IICurso de Bacharelado em Enfermagem, Centro de Ensino Unificado de Teresina, Teresina-PI, Brasil
^IIIInstituto de Doenças Tropicais Natan Portella e Fundação Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Teresina-PI, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: descrever intervenção em surto de Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro expandido (ESBL) em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) no município de Teresina, estado do Piauí, Brasil, 2010-2011.
MÉTODOS: exame micológico direto de fragmentos de unhas e cultura com antibiograma; os funcionários da UTIN com resultado positivo para K. pneumoniae ESBL submeteram-se a tratamento medicamentoso específico; adotaram-se medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) como implantação de protocolos assistenciais e estímulo à adequada higienização das mãos.
RESULTADOS: foram notificados 21 casos de K. pneumoniae ESBL, as notificações diminuíram após a intervenção; a frequência de IRAS pelo bacilo passou de 67% (julho/2010) a zero (maio/2011).
CONCLUSÃO: a implantação de medidas preventivas de IRAS mostrou-se efetiva na redução de casos de infecção por K. pneumoniae ESBL na UTI neonatal, contribuindo para a melhoria dos indicadores epidemiológicos e da qualidade da assistência prestada.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe an intervention in an outbreak of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit (NICU) in Teresina, Piauí state, Brazil, 2010-2011.
METHODS: mycological examination was conducted using fingernail fragments and culture antibiogram. NICU Staff (2 nurses, 3 physicians and 6 nursing technicians) testing positive for ESBL-producing K. pneumoniae underwent specific drug-based treatment. Healthcare-associated infection (HCAI) prevention measures such as implementing care protocols and encouraging proper hand washing were adopted.
RESULTS: notifications of cases of ESBL-producing K. pneumoniae (n=21) decreased after the intervention. The frequency of HCAI due to ESBL-producing K. pneumoniae reduced from 67% in July 2010 to zero in May 2011.
CONCLUSION: the implementation HCAI prevention actions was shown to be effective in reducing cases of infection related to ESBL-producing K. pneumoniae in the neonatal ICU, contributing to the improvement of epidemiological indicators and quality of care.

Key words: Klebsiella pneumoniae; Cross Infection; Epidemiology; Intensive Care Units, Neonatal.

Introdução

Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram-negativo, anaeróbio facultativo, membro da família Enterobacteriaceae, capaz de sobreviver em objetos inanimados ou fômites (objetos com capacidade de absorver, reter e transportar organismos contagiantes ou infecciosos, como por exemplo, sapatos), colonizar o corpo humano e causar infecções graves em pacientes imunocomprometidos.^9-12 Nos últimos anos, esse microrganismo, altamente resistente a vários agentes antimicrobianos, tem sido relacionado etiologicamente a infecções oportunistas graves e surtos nosocomiais em berçários e unidades de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal). Trata-se de um microrganismo residente que se aloja na flora do trato gastrointestinal dos recém-nascidos e que, nos últimos anos, responde cada vez menos ao tratamento com antibióticos devido à existência de cepas produtoras da enzima betalactamase de espectro expandido (ESBL), a qual destrói um grande número de antibióticos.^10-14

Considerando-se a importância das infecções por bactérias do gênero Klebsiella, a ocorrência de surto de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) por esse agente e a experiência divulgada na literatura,¹⁴ que associa a persistência da colonização por esse microrganismo à onicomicose na mão de trabalhadores de saúde responsáveis pelo cuidado direto dos recém-natos, este artigo teve como objetivo descrever os procedimentos adotados na intervenção de um surto de K. pneumoniae ESBL relacionado aos trabalhadores de UTI neonatal na cidade de Teresina, estado do Piauí, Brasil, no período de 2010 a 2011.

Métodos

O presente estudo foi desenvolvido na UTI neonatal de uma maternidade pública localizada em Teresina-PI, no período compreendido entre janeiro de 2010 e maio de 2011. A unidade possuía sete leitos ativos, com taxa de ocupação de 96% (201 recém-nascidos por mês) e média de permanência de 16 dias. No mês de dezembro de 2009, foi diagnosticado o primeiro caso de IRAS relacionado a K. pneumoniae ESBL e, em janeiro de 2010, foi detectado aumento do número de casos de infecção da corrente sanguínea por esse bacilo isolado em hemocultura. A partir dessa constatação, realizou-se investigação da situação com o objetivo de direcionar ações voltadas para a intervenção no surto.

No primeiro semestre de 2010, foram implantadas medidas gerais de controle de infecção, como a implantação de protocolos de procedimentos operacionais-padrão (POP): estímulo à higienização das mãos; restrição do uso de cefalosporina de terceira geração; comunicação aos trabalhadores de saúde sobre o surto; supervisão e orientação sobre medidas de precaução de contato; e monitoramento dos resultados das culturas (hemocultura e cultura de ponta de cateter) e antibiogramas realizados. Em outubro de 2010, todos os 42 funcionários da UTI neonatal (8 médicos, 9 enfermeiros, 19 auxiliares/técnicos de enfermagem, 2 fisioterapeutas e 4 serventes de limpeza) foram avaliados pelo médico infectologista e pelo enfermeiro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da maternidade. Foi realizada inspeção das mãos e preenchido um formulário contendo dados sobre (i) aspectos clínicos (dermatites, amigdalites de repetição, histórico de doença infecciosa), (ii) histórico de acidentes no trabalho, (iii) situação vacinal, (iv) locais de trabalho e (v) história patológica pregressa.

Os funcionários que apresentaram lesões dermatológicas na região ungueal (unhas) foram selecionados para exame micológico direto de fragmentos de unhas. Realizou-se cultura com antibiograma, a partir da raspagem nas áreas descoloradas e quebradiças das unhas. As amostras foram acondicionadas em duas lâminas sem conservantes e em placas de Petri esterilizadas, antes de serem encaminhadas ao laboratório. Os funcionários que apresentaram resultado positivo para esporos isolados e agrupados, de acordo com o 'Manual de Conduta nas Onicomicoses/Diagnóstico e Tratamento' da Sociedade Brasileira de Dermatologia,¹⁵ foram submetidos a tratamento medicamentoso específico com ciclopirox 8% (esmalte). O medicamento foi fornecido pela instituição e a adesão ao tratamento, voluntária.

Calculou-se a frequência de infecção por K. pneumoniae ESBL como o resultado da divisão do número de casos de pacientes contaminados por K. pneumoniae ESBL pelo total de casos de infecção hospitalar notificados no período, multiplicado por 100.

Os critérios adotados para o diagnóstico de infecção neonatal tiveram como base protocolos nacionais que consideram alguns sinais e sintomas (desconforto respiratório, hipoatividade - ou letargia - e icterícia, entre outros) e a realização do screening infeccioso: coleta de hemograma (duas amostras), coleta de proteína C reativa e hemocultura (mínimo de duas amostras).^16-19

Resultados

Na UTI neonatal da maternidade-objeto deste estudo, entre janeiro de 2010 e junho de 2011, foram internados 233 recém-nascidos. Destes, foram registrados 116 casos de IRAS, dos quais 21 foram relacionados à K. pneumoniae ESBL. A maior concentração dos casos de K. pneumoniae ESBL foi observada no primeiro semestre de 2010, quando foram registrados 12 casos, enquanto no mesmo período de 2011, o número de casos de infecção por esse agente foi de apenas três.

A letalidade associada à infecção por K. pneumoniae ESBL, entre os recém-nascidos, foi elevada (12/21). O número de óbitos por IRAS devidos a K. pneumoniae ESBL reduziu-se de seis para dois, no período analisado. A redução de casos e dos óbitos por K. pneumoniae ESBL foi observada após as intervenções de controle das infecções hospitalares e do tratamento de funcionários que apresentavam onicomicose em outubro de 2010 (Figura 1). Conforme demonstrado na Figura 2, a frequência dos casos de IRAS relacionados a K. pneumoniae ESBL apresentou redução progressiva ao longo do período estudado. Nesse ínterim, a frequência de IRAS devida a K. pneumoniae ESBL, de 67% em julho de 2010, foi reduzida a zero a partir de maio de 2011.

Dos 42 funcionários avaliados, 11 apresentaram lesões dermatológicas de qualquer natureza nas mãos (3 médicos, 2 enfermeiros e 6 técnicos de enfermagem). Entre os 11 funcionários com lesões dermatológicas, dois eram portadores de bactérias multirresistentes (Pseudomonas sp. e Staphylococcus aureus) e seis possuíam esporos isolados e agrupados, detectados na pesquisa de fungos.

Discussão

A pesquisa evidenciou alta letalidade da infecção por K. pneumoniae ESBL, entre os recém-nascidos. A intervenção no surto de K. pneumoniae ESBL foi fundamental: a limitação de sua disseminação auxiliou na redução dos índices de morbidade e mortalidade por esse agente patológico.^10-14,20,21

As notificações dos casos de K. pneumoniae ESBL diminuíram sensivelmente após a implantação da intervenção e manutenção das ações de prevenção de IRAS na UTI neonatal da maternidade estudada. A intervenção baseou-se na terapia medicamentosa para a onicomicose com o medicamento ciclopirox 8% (esmalte), aplicado três vezes por semana, durante seis semanas, e no lixamento da unha afetada antes da aplicação do fármaco pela primeira vez e uma vez por semana, para facilitar a atuação do medicamento nas mãos dos funcionários da UTIN.¹⁶

A implantação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar foi marcada por algumas dificuldades, como a inexistência de rotinas e protocolos estabelecidos. Por essa razão, foram organizadas ações de vigilância epidemiológica com definição de funções entres os componentes da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, além da elaboração de instrumentos de coleta de dados. Posteriormente, foram implantados protocolos operacionais-padrão sobre uso de antimicrobianos, critérios para realização de culturas (hemoculturas, culturas de ponta de cateter, de líquor cefalorraquidiano, swab retal, swab nasal e uroculturas), métodos de isolamento de pacientes e procedimentos invasivos, entre outros.

A realização de hemoculturas é fator determinante na tomada de decisão para o controle de infecções nosocomiais. Não obstante, um dos grandes problemas identificados durante a realização desse exame é a contaminação da amostra por técnica inadequada, resultando em laudos falso-positivos (57%) ou falso-negativos, quando é pequeno o volume de amostras coletadas em neonatos.^18-22 Durante o período da intervenção, a visita diária com avaliação individual dos pacientes em estado grave foi um fator crucial para a melhoria da qualidade e cobertura das notificações de IRAS.¹⁵

Contribuição dos autores

Lima MRS, Soares NS e Amaral EJLS contribuíram no planejamento e realização do estudo, sistematização dos dados e redação do manuscrito.

Mascarenhas MDM colaborou na redação e revisão do manuscrito.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
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Recebido em 17/06/2013
Aprovado em 02/12/2013