ARTIGO ORIGINAL

Adoecimento por coqueluche e número de doses administradas de vacinas Pertussis: estudo de caso-controle

Pertussis and number of doses of vaccine administered: a case control study

Maria Cristina Antunes Willemann; Fernanda Caroline Silva Goes; Ana Catarina Melo Araújo; Carla Magda Alan Santos Domingues

Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: estimar as chances de adoecimento por coqueluche segundo número de doses de vacinas Pertussis administradas e idade, no Brasil.
MÉTODOS: estudo de caso-controle utilizando dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) no período 2007-2011; considerou-se como casos aqueles notificados com coqueluche confirmada, e como controles, aqueles descartados; foram calculadas as odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC₉₅%).
RESULTADOS: foram incluídos 5.389 casos e 10.689 controles; entre 7-12 meses de idade, a chance de adoecimento foi maior com 1 dose administrada [OR:2,1(IC₉₅%:1,3-3,4)], comparativamente às 3 doses esperadas; entre 1-3 anos, essa chance foi maior sem reforço vacinal [OR 1 dose: 2,4 (IC₉₅%:1,6-3,8); OR 2 doses:3,6 (IC₉₅%:2,2-6,1); OR 3 doses:1,6 (IC:1,3-2,2); OR 0 dose:2,8 (IC₉₅%:1,7-4,8)], quando este era esperado; entre 7-15 anos, foi maior com 1 reforço [OR:1,6 (IC₉₅%:1,2-2,3)], quando 2 eram esperados.
CONCLUSÃO: o esquema vacinal incompleto aumenta as chances de adoecimento por coqueluche em todas as idades estudadas.

Palavras-chave: Vacina contra Coqueluche; Coqueluche; Esquemas de Imunização; Notificação de Doenças; Estudos de Casos e Controles.

ABSTRACT

Key words: Pertussis Vaccine; Whooping Cough; Immunization Schedule; Disease Notification; Case-Control Studies.

Introdução

A coqueluche é uma doença infecciosa aguda de alta transmissibilidade e importante causa de morbimortalidade infantil. Seu agente etiológico é a bactéria Bordetella pertussis, e o homem, seu único reservatório natural.¹ A doença é imunoprevenível e existem dois tipos de vacina contra coqueluche: a vacina baseada em organismos de B. pertussis mortos (vacina de célula inteira); e a vacina acelular, baseada em componentes altamente purificados da B. pertussis. Ambas as vacinas apresentam excelentes registros de segurança;² no entanto, devido a sua reatogenicidade, a vacina composta por células inteiras é recomendada para crianças menores de sete anos de idade.³ A imunidade conferida pela vacina é duradoura mas não permanente, decrescendo com o tempo, até que sua proteção chegue a se mostrar bastante reduzida, ou nenhuma: o que acontece, em média, no prazo de 5 a 10 anos após a última dose administrada.¹

No Brasil, a coqueluche é uma doença de notificação compulsória. Os dados relativos à notificação e investigação dessa doença são armazenados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).⁴ Para prevenção da coqueluche, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) oferece a vacina com o componente Pertussis desde sua criação, em 1973.⁵

A utilização da vacina nos programas de imunização de diversos países mostrou-se altamente eficaz na prevenção de coqueluche grave em recém-nascidos.^7,8 Em 2008, foram cerca de 16 milhões de casos de coqueluche no mundo, que resultaram na morte de 195 mil crianças;⁹ no entanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que a vacinação global contra coqueluche evitou cerca de 687 mil mortes naquele ano.²

Apesar disso, em alguns países desenvolvidos e com altas coberturas vacinais, a coqueluche tem ressurgido. Desde a década de 1980, há relatos de aumento na incidência dos casos, especialmente entre adolescentes e adultos jovens.¹⁰

As causas desse aumento não estão bem definidas. Crianças menores de seis meses - ainda não protegidas pela vacinação - são as mais afetadas. Estudos associam a alta cobertura na aplicação de vacinas com o componente Pertussis em crianças a uma diminuição drástica da incidência da doença e, consequentemente, a uma redução dos boosters naturais. Como a vacinação e a infecção não conferem imunidade no longo prazo, infecções podem acontecer devido à redução de imunidade em adolescentes e adultos, que desenvolvem formas mais leves e/ou assintomáticas, dificultando o diagnóstico e tornando essas populações fontes de infecção para os lactentes precoces, crianças ainda não vacinadas ou com esquema de vacinação incompleto.^11,12

Considerando-se o esquema vacinal e o tempo de imunidade conferido pela vacina, a chance de adoecimento está intimamente ligada ao número de doses recebidas. O conhecimento sobre adoecimento por coqueluche e sua relação com a administração da vacina contra a doença pode contribuir para a discussão a respeito da vacinação de adolescentes e gestantes com o componente Pertussis.

Este estudo tem por objetivo estimar as chances de adoecimento por coqueluche, de acordo com o número de doses de vacinas Pertussis recebidas e a idade, no Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo de tipo caso-controle. Utilizou-se a base de dados do Sinan, com registro dos casos suspeitos e notificados de coqueluche relativos ao período de 2007 a 2011. Essas notificações foram realizadas por meio de Ficha de Notificação e Investigação (FNI) específica para coqueluche e inseridas nesse sistema de informação.

Foram definidos como casos os indivíduos residentes no Brasil, notificados no Sinan entre 01/01/2007 e 31/12/2011, com suspeita de coqueluche, e confirmados por critério laboratorial ou critério clínico epidemiológico ou clínico que atendesse à definição de caso de coqueluche, qual seja, tosse mais um dos seguintes sinais/sintomas: tosse paroxística, guincho inspiratório ou vômitos.¹

Casos suspeitos encerrados como inconclusivos, não enquadrados nas definições de caso, nem de controle, foram excluídos da pesquisa.

A exposição estudada foi a quantidade de doses de vacinas Pertussis recebida, sendo o número de doses esperado para cada uma das faixas etárias a categoria de referência, logo comparada com a categoria número de doses recebidas. A categorização da quantidade de doses de vacina foi realizada segundo faixas etárias, com base no calendário de vacinação para a vacina Pertussis. A seguir, são apresentadas essas faixas etárias e a exposição de comparação de cada uma delas:

a) <2 meses de idade, sendo esperado que nenhuma dose de vacina houvesse sido recebida;

b) 2 a 4 meses de idade, sendo esperado que os indivíduos tivessem recebido pelo menos 1 dose da vacina;

c) 4 a 6 meses de idade, sendo esperadas 2 doses da vacina aplicadas;

d) 7 a 12 meses de idade, sendo esperadas 3 doses da vacina aplicadas;

e) 1 a 3 anos de idade, sendo esperadas 3 doses da vacina e 1 reforço;

f) 4 a 7 anos, sendo esperandas 3 doses da vacina e 2 reforços; e

g) 7 a 15 anos e maior de 15 anos, sendo também esperadas 3 doses e 2 reforços.

A odds ratio (OR) (ou razão de chances) foi utilizada como medida de associação bivariável. O nível de significância considerado foi de 5%. A análise da significância foi realizada sobre um intervalo de confiança de 95% (IC₉₅%). O software adotado para análise foi o Epi Info 3.4.0.

Foram utilizados exclusivamente dados secundários de notificação e investigação de coqueluche. Não foram acessados dados que permitissem qualquer identificação sujeitos e, portanto, todo o estudo foi conduzido de acordo com os preceitos éticos constantes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

No período de 2007 a 2011, foram notificados 17.830 casos suspeitos de coqueluche, 5.921 (33,2%) foram confirmados para a doença e 901 (5,1%) foram classificados como inconclusivos, ou seja, encerrados automaticamente pelo sistema de informação após 60 dias da data da notificação. A maioria dos casos confirmados ocorreu em crianças menores de quatro meses de idade, embora nas faixas etárias maiores de sete anos, o número de casos de coqueluche também tenha-se mostrado importante. Apesar da diminuição de casos observada entre 2008 e 2010, houve crescimento do número de casos no ano seguinte, 2011 (Figura 1).

Nas idades menores de 2 meses, de 2 a 4 meses e de 4 a 6 meses, quando ainda não se espera que as crianças possuam esquemas completos de vacinação contra coqueluche, o número de doses recebidas da vacina não aumentou, nem diminuiu as chances de adoecimento por coqueluche. No entanto, entre 7 e 12 meses de idade, a chance de adoecimento foi maior com uma dose recebida da vacina [OR:2,1(IC₉₅%:1,3-3,4)], quando eram esperadas três doses. Na faixa de 1 a 3 anos de idade, a chance de adoecimento foi maior na ausência de reforço, quando pelo menos um reforço era esperado. Para quem recebeu apenas uma dose da vacina, a OR foi de 2,4 (IC₉₅%:1,6-3,8); para quem recebeu apenas duas doses, a OR foi de 3,6 (IC₉₅%:2,2-6,1); para quem recebeu três doses da vacina, a OR foi de 1,6 (IC₉₅%:1,3-2,2); e para quem não recebeu uma dose sequer, a OR foi de 2,8 (IC₉₅%:1,7-4,8). Entre os 7 e os 15 anos de idade, a chance de adoecimento foi 60% maior [OR:1,6 (IC₉₅%:1,2-2,3)] com a administração de apenas um reforço, quando dois reforços eram esperados (Tabela 1).

Discussão

O presente estudo revelou que o esquema vacinai incompleto com vacinas Pertussis administradas esteve associado à maior chance de ocorrência de coqueluche após os 6 meses de idade, quando se espera que as crianças tenham completado o esquema vacinal para a doença.

Casos de coqueluche entre crianças maiores e adolescentes têm sido cada vez mais frequentes, e a adoção de esquemas de imunização completos, incluindo os reforços, aumenta o tempo de imunidade proporcionado pela vacina, que não é permanente.¹⁰ Apesar de o tema ser pouco estudado, pesquisa realizada nos Estados Unidos da América verificou que a vacina Pertussis com células inteiras proporcionou uma eficácia de cerca de 44% com uma dose, aumentando para 80% com quatro doses,¹¹ achado que ratifica a necessidade de esquemas vacinais completos para imunização contra coqueluche.

Uma limitação deste estudo está relacionada ao uso de dados secundários do Sinan. As informações presentes na ficha de notificação de casos suspeitos de coqueluche, que alimenta o sistema, são restritas e não permitem concluir, em caráter definitivo, pela confirmação ou descarte da doença. Por exemplo, a variável 'tosse', assinalada diante da presença desse sintoma, não especifica o tempo de tosse do indivíduo. As definições de caso e controle adotadas restringiram-se às definições de caso com base nas notificações do Sinan, podendo não refletir um caso - conceito - ideal de coqueluche.

A mesma restrição se apresenta para a informação sobre vacinação. A ficha de investigação registra a quantidade de doses de vacina contra coqueluche recebidas pelo indivíduo mas não dispõe outras informações sobre o esquema de aplicação, tais como a idade quando foi recebida a primeira dose ou quanto tempo se passou até serem administrados os reforços. Diante das características do formulário e do banco de dados, o presente estudo pode estar sujeito a um viés de seleção, pois as variáveis disponíveis limitam a especificidade das definições adotadas.

Outras limitações do estudo referem-se à qualidade dos dados do Sinan, tais como a incompletude de informações e erros de preenchimento: por exemplo, a incompatibilidade entre a quantidade de vacinas recebidas e a idade dos vacinados. Visando minimizar os potenciais vieses, definições de casos específicas foram adotadas e registros com informação de vacinação desconhecida foram agrupados em uma categoria à parte, daqueles casos com alguma informação sobre vacinação.

Como pontos fortes, destacam-se o tamanho e a abrangência da amostra, em todas as faixas etárias estudadas, proporcionando precisão e validade externa importantes para o estudo. Não obstante o estudo ser claro ao apontar para uma associação entre os esquemas de vacinação e o efeito estudado, os possíveis vieses supracitados impõem certa cautela na interpretação da magnitude dos resultados apresentados.

Para esquemas de vacinação atrasados, o Programa Nacional de Imunizações - PNI - orienta, para crianças com mais de quatro anos de idade e que não tenham recebido qualquer reforço vacinal, que recebam apenas um.³ No entanto, o presente estudo revelou que a chance de adoecer dos adolescentes com apenas um reforço é maior, sugerindo que essa orientação seja revista - desde que sejam levados em consideração os possíveis eventos adversos associados à administração de duas doses de reforço em curto intervalo de tempo, nessa idade.

Conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde com o objetivo de eliminar o tétano neonatal, o Brasil iniciou, em 2003, a vacinação de mulheres em idade fértil com a vacina dT (dupla bacteriana do tipo adulto contra difteria e tétano). Essa vacina - dT - será substituída pela DTPa na vacinação de gestantes^13,14 e sua introdução no calendário da gestante deverá ter impacto significativo na redução de casos de coqueluche, especialmente entre crianças menores de seis meses de idade. Mulheres vacinadas durante a gestação podem oferecer proteção vacinal indireta a seus bebês recém-nascidos, contribuindo para a redução dos casos e óbitos por coqueluche nessa faixa etária.^13,15

Desde 2006, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda uma vacinação de reforço entre 11 e 18 anos de idade para aqueles com esquema completo de vacinação na infância, com o intuito de prolongar a imunidade contra coqueluche¹⁶ e assim, evitar tanto os casos de coqueluche em adolescentes como sua condição de portadores e transmissores da doença para crianças pequenas. Este estudo oferece ainda mais elementos para o Ministério da Saúde do Brasil adotar essa recomendação no futuro, incluindo a vacinação do adolescente com a DTPa em seu calendário de vacinação.

Concluiu-se que a quantidade insuficiente de doses de vacinas Pertussis recebidas pode estar associada a um aumento nas chances de adoecimento por coqueluche. Melhorar a qualidade da informação dos casos notificados de coqueluche, bem como as ações de imunização, são medidas prioritárias no sentido de entender o perfil epidemiológico da coqueluche e evitar novos casos da doença entre a população. Essas ações, executadas pelos municípios, devem ser fortalecidas pelos estados e pelo Ministério da Saúde.

Ao Programa Nacional de Imunizações, particularmente aos técnicos da Gerência Técnica de Normatização e Incorporação Técnica.

À Unidade de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratória, especialmente a Zênia Monteiro Guedes dos Santos.

Contribuição das autoras

Willemann MCA participou na concepção e delineamento do estudo, redação e revisão crítica do conteúdo intelectual.

Goes FCS, Domingues CMAS e Araújo ACM participaram na redação e revisão crítica do conteúdo.

Todas as autoras aprovaram a versão final do manuscrito e declaram serem responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

Referências

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Recebido em 24/10/2013
Aprovado em 02/05/2014