ARTIGO ORIGINAL

Estimativas corrigidas de casos de meningite, Brasil 2008-2009

Adjusted estimates of meningitis case, Brazil 2008-2009

Isabel Cristina Martins Emmerick^I; Mônica Rodrigues Campos^II; Joyce Mendes de Andrade Schramm^II; Raulino Sabino da Silva^II; Maria de Fátima dos Santos Costa^III

^IEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. Department of Population Medicine, Harvard Medical School, Boston-MA, Estados Unidos da América ]]> ^IIEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
^IIIInstituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: descrever estimativas corrigidas para o número de casos de meningite no Brasil, unidades da federação (UF) e macrorregiões em 2008-2009.
MÉTODOS: a proposta de correção pautou-se na letalidade, considerando-se os casos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e os óbitos no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), em três etapas - (1) seleção dos casos Sinan; (2) compatibilização dos códigos no Sinan-SIM, com obtenção do número de óbitos do SIM; e (3) avaliação do sub-registro e aplicação de proposta de correção do Sinan.
RESULTADOS: originalmente, obteve-se 9.229 casos de meningites no Sinan; após correção de 32,9%, estimou-se 12.261 casos para o Brasil em 2008-2009; encontrou-se grande variabilidade nas UF e por grupo de gravidade.
CONCLUSÃO: verificou-se subnotificação de casos de meningite no Sinan, em relação ao SIM; ressalta-se a importância de estratégias para o fortalecimento dos sistemas de informação, como a capacitação dos profissionais de saúde.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe adjusted estimates of meningitis case numbers for Brazil, the Brazilian states and regions, 2008-2009.
METHODS: the estimates were adjusted based on the meningitis fatality rate taking cases reported on the Notifiable Diseases Information System (SINAN) and deaths reported on the Mortality Information System (SIM). The method involved three stages: 1) Selection of SINAN cases; 2) SINAN and SIM code matching and obtaining the number of deaths from the SIM system; 3) SINAN underreporting assessment and adjustment.
RESULTS: 9,229 meningitis cases were initially found on SINAN. After adjustment, 12,261 cases were estimated in Brazil, 2008-2009. Considerable variability was found between states and between groups of meningitis severity.
CONCLUSION: meningitis cases were underreported on SINAN, compared to SIM. The importance of strategies for strengthening information systems is highlighted, such as health professional training.

Key words: Meningitis; Epidemiological Surveillance, Health Information Systems; Estimation Techniques.

Introdução

A distribuição da meningite é mundial e sua incidência varia conforme a região. A doença está relacionada à existência de aglomerados, aspectos climáticos, circulação do agente no ambiente e características socioeconômicas.¹ Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que ocorram, aproximadamente, 1,2 milhão de casos e 135 mil mortes por meningite a cada ano, no mundo.⁴ Em 2008, a meningite foi responsável por 164 mil óbitos em crianças menores de cinco anos, sendo esta a nona causa de morte nessa faixa etária.⁵

No Brasil, em 2009, foram confirmados 21.141 casos de meningites (meningite pneumocócica, meningite por Haemophilus influenzae, meningite tuberculosa, meningites virais, meningites bacterianas), o que representou uma redução de 21% em comparação ao ano 2000.⁶

As meningites constituem importante causa de morbimortalidade nos menores de cinco anos de idade, que concentram a maior ocorrência de casos e óbitos, principalmente pela própria imaturidade do sistema nervoso central.⁷

Os sistemas de informações são vitais para a análise e o monitoramento das condições de saúde da população. Esses sistemas são instrumentos fundamentais para uma formulação balizada das políticas de saúde e para uma visualização ampliada do impacto de projetos governamentais em curso, como intervenções, companhas de vacinação, etc.⁸

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória,⁹ da qual faz parte a meningite, de acordo com Portaria do Ministério da Saúde do Brasil: GM/MS n° 104, de 25 de Janeiro de 2011.¹⁰

Os dados disponíveis no Sinan são importantes, pois a partir deles são realizados os processos de estimação de indicadores clínico-epidemiológicos das doenças de notificação compulsória, possíveis de serem comprometidos, entretanto, pela subnotificação e/ou subdiagnóstico dos casos no sistema de informação.¹¹

Define-se como subnotificação o caso diagnosticado como meningite não registrado no Sinan ou, quando registrado, confirmado como inconcluso após investigação.¹ A subnotificação está frequentemente relacionada a: desconhecimento, por parte dos profissionais da saúde, da importância e dos procedimentos necessários para notificação; desconhecimento da lista de doenças submetidas a vigilância; ausência de adesão desses profissionais à notificação, pelo tempo consumido no preenchimento da ficha e pela ausência do retorno da informação analisada com as recomendações técnicas pertinentes; e falta de percepção, pelos mesmos profissionais, da relevância para a Saúde Pública das doenças submetidas a vigilância.^8,12

O subdiagnóstico ocorre quando o caso de meningite não é diagnosticado adequadamente, não sendo, portanto, registrado no sistema. Particularmente para a meningite, um aspecto relevante reside no fato de os casos de meningite viral serem menos graves e terem maior probabilidade de evoluir para cura,³ mesmo sem intervenção clínica, suscitando a hipótese de que em áreas de difícil acesso geográfico e baixa cobertura da rede de serviços, esses casos não sejam registrados.

A despeito do tempo de implantação, importância e uso das bases de dados citadas, a subnotificação nesses sistemas de notificação compulsória de doenças permanece como uma realidade, apontada pela literatura.^12-18 Quanto ao Sinan, poucos estudos discutem sua qualidade geral; e ainda que para a correção de sub-notificação existente, alguns proponham a aplicação de diferentes metodologias, estas são direcionadas a poucas doenças - como tuberculose¹⁹ e leishmaniose¹⁴, não sendo encontrada uma proposta de estudo de correção para a subnotificação da meningite.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, abrangendo as unidades da federação (UF) e as macrorregiões do Brasil, para os anos de 2008 e 2009. Foram utilizadas como fontes de informação acerca do número de casos, o Sinan, e sobre o número de óbitos decorrentes, o SIM, ambos estimados para o período 2008-2009, sendo considerada a média entre 2008 e 2009.

O Sinan, como uma ferramenta de abrangência nacional e caráter universal, auxilia a vigilância epidemiológica e apoia a tomada de decisão. Outras bases de dados registram eventos relacionados à ocorrência de meningite no Brasil, como o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o sistema de produção de serviços de internação hospitalar pelo sistema de saúde (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS), cujos dados são disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus), do Ministério da Saúde.¹³

É de responsabilidade dos serviços de saúde notificar qualquer caso suspeito às autoridades municipais de saúde. Estas devem promover a investigação epidemiológica e adotar as medidas de controle pertinentes. Após o registro do caso, este deve seguir sob investigação até que sejam feitos todos os exames e obtida sua confirmação. Essa informação deve retornar ao nível municipal, para que se proceda o fechamento do caso no Sinan.¹

O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), criado pelo Datasus, tem como objetivo registrar, com a devida regularidade, e dispor os dados sobre mortalidade no país. A criação do banco de dados do SIM, ao permitir a captação de dados sobre mortalidade de forma abrangente, subsidia a realização de análises de situação, o planejamento e a avaliação de programas de ação indispensáveis para a gestão da Saúde Pública.²⁰

Visando elaborar e apresentar propostas de correção para o Sinan, realizou-se revisão da literatura que identificou poucos estudos com propostas metodológicas para correção de subnotificação de doenças registradas no Sinan.^14,19,21 No entanto, as propostas identificadas na literatura consultada não eram aplicáveis à correção da subnotificação de meningites: para a realização de linkage com captura e recaptura, é necessário ter as informações de caráter individual (por exemplo: nome, data de nascimento, nome da mãe), o que não foi possível para este estudo baseado no banco de dados do SIM.

Entende-se que a repetição de registros seja um aspecto relevante para a variação da acurácia dos indicadores calculados a partir do Sinan; entretanto, para fins do presente estudo, optou-se por tratá-la como um passo metodológico de ajuste do banco de dados.

O método aplicado para a identificação dos registros repetidos no banco do Sinan foi realizado em duas etapas: (1) padronização da base de dados; e (2) identificação de registros repetidos entre os anos de 2008 e 2009, conduzida por método probabilístico - utilizando-se o Reclink III® -, com base no nome do paciente, nome da mãe, data de nascimento, sexo e município de residência, em cada uma das unidades da federação e para o conjunto do país. O percentual de registros repetidos para meningite foi de 3%.¹¹

Em análise preliminar, ao se comparar os totais de casos no Sinan e de óbitos no SIM por meningite, observou-se que para algumas etiologias de meningite bacteriana, o número de óbitos era igual a zero. Aqui, portanto, identificou-se um problema de compatibilidade entre os códigos do SIM e do Sinan, pois é sabido da literatura que a letalidade (número de óbitos/número de casos) das meningites bacterianas é maior que zero.

Elaborou-se proposta de compatibilização entre as classificações de diagnósticos, para ajuste da codificação entre os itens do SIM (causas de óbito codificadas segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10^a Revisão - CID-10)⁶ e os itens do Sinan [ficha de notificação: campo p51 ('Se confirmado, especifique')],⁵ reunidos nas seguintes categorias diagnósticas:

- meningococcemia;

- meningite meningocócica;

- infecção meningocócica não especificada (não contemplada no Sinan);

- meningite meningocócica com meningococcemia (não contemplada no SIM);

- meningite tuberculosa;

- meningite por outras bactérias;

- meningite não especificada;

- meningite por outra etiologia;

- meningite por Haemophilus; e

- meningite por pneumococo.

Para a compatibilização das duas classificações - Sinan e SIM - na forma de uma tabela final, proposta por este estudo, os casos diagnosticados como 'meningite meningocócica com meningococcemia' e 'meningite não especificada' foram realocados da seguinte maneira: os casos de meningite meningocócica com meningococcemia (item não contemplado na classificação do SIM) foram somados à classificação de 'meningite meningocócica'; e os casos de infecção meningocócica não especificada (item não contemplado na classificação do Sinan) foram redistribuídos entre todas as categorias de meningites. As análises foram realizadas utilizando-se a média dos anos de 2008 e 2009 para todos os bancos de dados.

Enquanto critério de inclusão dos óbitos por meningite registrados no SIM, foram consideradas tanto a causa básica como a causa associada ao óbito. As causas mal definidas foram redistribuídas, sendo identificados os óbitos por meningites após a aplicação desses dois procedimentos de seleção e redistribuição.

Para estimar a taxa de mortalidade com base no SIM, a redistribuição dos óbitos por causa mal definida é um procedimento estabelecido e reconhecido pelo uso,¹¹ no sentido de se obter medida de maior acurácia. Uma proporção importante dos óbitos são classificados como mal definidos e não contabilizá-los seria incluir outra fonte de variação da acurácia da medida.¹¹ Historicamente, esse percentual tem-se reduzido, embora permaneça relevante todavia.¹¹

Os dados dos óbitos do SIM foram utilizados para a construção da proposta de correção do sub-registro do Sinan, utilizando-se a letalidade conforme descrito a seguir.

A partir da compatibilização dos códigos de classificação dos casos do Sinan e dos óbitos do SIM, foi possível calcular a letalidade (óbitos SIM/casos Sinan) por UF. Observou-se uma letalidade cerca de 13% superior àquela encontrada na revisão de literatura para várias UF, sugerindo ausência de notificação de casos.¹¹

A proposta visando corrigir essa sub-notificação levando-se em conta a letalidade é apresentada a seguir:

Etapa 1 - as letalidades de cada UF foram corrigidas pela letalidade média nacional (valor de referência), quando se encontravam acima dessa média. Essa correção foi feita para a capital e o interior da UF, separadamente. Assim, estimou-se o número de novos casos necessários para atingir a letalidade média nacional. Por exemplo: no Grupo I, o estado do Paraná apresenta uma letalidade inicial de 17%, que passa para 14% (valor de referência) após a correção e inclusão de 29 casos da doença.

Etapa 2 - para as UF onde não foi possível o cálculo da letalidade, pois o número de casos no Sinan era nulo e/ou o número de óbitos no SIM era nulo, recuperou-se o número de óbitos a partir da taxa de mortalidade média da macrorregião e obteve-se o número de casos (corrigidos) a partir dos óbitos e da letalidade de referência.

Utilizou-se como valor de referência a letalidade média nacional separadamente, para cada um dos grupos e segundo os estratos: capital e interior da UF. Os valores de letalidade considerados foram de 13% na capital, para todos os Grupos; e de 15% para os Grupos I e III e 10% para o Grupo II, no interior. Tais considerações levaram em conta que a letalidade média nacional não dista dos valores encontrados na literatura.^1,3,22,23

O estudo utilizou bancos de dados secundários. A base de dados do SIM e a base de dados sobre os casos de meningite monitorados pelo Sinan, sobre os anos de 2008 e 2009, foram obtidos junto à gerência nacional do sistema, após assinatura do Termo de Concessão e Confidencialidade pela coordenação do projeto de Carga Global de Doença (CGD) e subsequente aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP) [Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 0054.0.031.000-11].¹¹ A Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012, foi seguida em todas as etapas da pesquisa.

Resultados

A proposta de compatibilização dos códigos de meningite após a realização das redistribuições e reclassificações no SIM/Sinan (Tabela 1) foi etapa precípua - e fundamental - para a obtenção dos casos no Sinan e dos óbitos do SIM relacionados às respectivas causas.

A inclusão da causa associada, para seleção dos óbitos por meningite registrados no SIM, representou um aumento de 25,6% (412 óbitos) no número médio de óbitos referente aos anos de 2008 e 2009 (Figura 1). A letalidade variou no Grupo I, de 2 a 100%, no Grupo II, de 0 a 15%, e no Grupo III, de 5 a 89%; para o conjunto de todas as meningites bacterianas, esse valor variou de 5 a 30% (Tabela 2).

O percentual de correção apresentou grande variabilidade nas UF e também por Grupo de gravidade da doença (Grupos I, II e II). O máximo percentual de correção aplicado para as UF foi de 139% (Amapá), 191% (Amapá), 529% (Ceará) e 147% (Acre), respectivamente para os Grupos I, II e III e todas as meningites bacterianas (Tabela 3).

Os maiores percentuais de correção ficaram com as regiões Norte e Centro-Oeste no Grupo I, e com as regiões Sul e Sudeste no Grupo II. No Grupo III, para todas as macrorregiões, foi encontrado um elevado percentual de correção, especialmente no Centro-Oeste, no Sudeste e no Nordeste, sempre superior a 50% (Tabela 3).

No nível nacional, observou-se uma variação para percentual de correção de 8 a 58% entre os grupos de gravidade de meningite. Para o conjunto das meningites bacterianas, encontrou-se 33% de correção, variando de 24% na região Sul a 55% na região Centro-Oeste. Assim, os casos de meningites no Brasil, obtidos do Sinan para o período 2008-2009, foram originalmente de 9.229; e após correção de 32,9%, estimados em 12.261 casos (Tabela 3).

Observou-se variação importante de correção entre os grupos, com gradiente inversamente proporcional à letalidade, conforme esperado para uma estratificação segundo a gravidade da doença: o percentual de correção foi menor no Grupo I (meningite meningocócica com e sem meningococcemia) e maior no Grupo III, ao qual foram agregadas as demais meningites bacterianas de menor letalidade (Tabela 3).

O Sinan apresentou um importante sub-registro, seja por subdiagnóstico, seja por subnotificação, de aproximadamente 33% em 2008-2009.

A ausência de correspondência entre os códigos do Sinan e os do SIM aponta para a necessidade de compatibilização de ambos os sistemas de informação. Esse procedimento é importante, permite linkage entre as respectivas bases para a verificação e correção de informações e propicia um melhor monitoramento das condições de saúde da população e das ações de vigilância epidemiológica.

Considera-se que o percentual de correção final encontrado para o Brasil - cerca de 33% - é um valor expressivo, revela insuficiente cobertura e representa um problema para a qualidade da informação e para a utilização plena dos dados, considerando-se apenas o Sinan sem aplicação de correções. A amplitude de variação segundo grupos de gravidade da doença e macrorregiões aponta para a necessidade de ações que visem à melhoria da qualidade do registro da informação nas macrorregiões Norte e Centro-Oeste, e às meningites bacterianas em geral.

A proposta de correção com base na letalidade considera o número de óbitos advindos do SIM como fidedignos, com 100% de cobertura. O Sinan, por sua vez, demanda várias etapas de seguimento e acompanhamento do caso. O elevado percentual de correção encontrado neste estudo, de âmbito nacional, aponta para possíveis dificuldades na captação do caso no Sinan, como o paciente vir a óbito, ser notificado no SIM mas não ser registrado como caso de meningite no Sinan.

Considerando-se a análise por grupo de gravidade da doença, o menor percentual de correção encontrado no Grupo I, no âmbito nacional, pode ser explicado pela maior gravidade e, por conseguinte, maior letalidade da meningite meningocócica e da meningococcemia, alocadas neste grupo, fazendo com que esses casos demandem maior atenção do sistema de saúde, com expectativa de 100% de internação.

Outra possibilidade de correção da subnotificação de meningite seria a condução do processo de linkage utilizando-se o nome dos indivíduos para captura e recaptura de casos no SIM/Sinan, procedimento adotado para outros agravos.^14,19 Entretanto, esse método não foi aplicado aqui, devido à indisponibilidade de acessar nomes no SIM.

Outrossim, limitações a este estudo incluem a não realização de linkage e a triangulação de bases de dados, o que poderia apresentar resultados mais fidedignos com a localização do mesmo indivíduo nos diversos bancos. Aqui, a correção foi realizada no nível da UF. Considerou-se o SIM com cobertura completa dos óbitos no país e o padrão para a correção do total de casos, a despeito de possíveis sub-registros.^24,25 A proposta apresentada é um artifício metodológico, utilizado para melhoria da qualidade do dado disponível no Sinan.

A utilização da correção para a obtenção do número de casos de meningite do Sinan apresenta importantes vantagens, ainda que com alguma limitação. A outra opção seria não fazer correção alguma e considerar que a letalidade em determinadas UF seria maior que 30%, valor comparável aos encontrados em regiões da África subsaariana,²⁶ o que, segundo dados disponíveis,^1,3,4,7 não seria plausível.

Ao estimar as incidências e prevalências das doenças, enfrenta-se sempre o desafio da acurácia da estimativa, ou seja, considerar a qualidade em termos de cobertura, completude e representatividade do banco de dados, do qual se origina o parâmetro.

Nenhum artifício metodológico será capaz de recuperar o dado fidedigno, sendo desejável garantir sua qualidade na fonte. Assim, é fundamental incentivar o diagnóstico, a notificação e a conclusão do caso adequadamente, no sistema de informação apropriado.

A subnotificação é um dos grandes desafios para o alcance da qualidade dos sistemas de informação, e a justificativa para a construção e aplicação da proposta de correção aqui apresentada. Como mencionado anteriormente, uma das principais razões para a subnotificação é o desconhecimento, por parte dos profissionais da saúde, da importância e dos procedimentos necessários à notificação. Para a construção de estimativas que possam melhor representar a realidade, é fundamental o fortalecimento dos sistemas de informações por meio da capacitação de recursos humanos. Propõe-se, ainda, que o Sinan siga a mesma codificação da CID-10, utilizada para o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS - e o Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM -, o que facilitaria o relacionamento entre os diferentes bancos de dados.

Agradecimentos

Ao Ministério da Saúde, pelo financiamento concedido ao projeto de Carga Global de Doença - GBD.

Aos pesquisadores do Núcleo de Métodos Aplicados aos Estudos de Carga Global de Doença, da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), pelo apoio ao desenvolvimento do estudo.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPQ - e ao Pharmaceutical Policy Research Fellowship, Drug Policy Research Group/Department of Population Medicine, Harvard Medical School & Harvard Pilgrim Health Care Institute, pelo financiamento do Pós-Doutorado de Emmerick ICM.

Contribuição dos autores

Schramm JMA contribuiu na concepção e delineamento do artigo e revisão crítica de seu conteúdo.

Silva RS e Costa MFS realizaram a análise estatística e revisão crítica do conteúdo do artigo.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Isabel Cristina Martins Emmerick
- Harvard Medical School
& Harvard Pilgrim Health Care Institute,
Department of Population Medicine,
Drug Policy Research Group, ]]> Pharmaceutical Policy Research Fellowship,
133 Brookline Ave., 6th Floor, Boston-MA, 02215, USA
E-mail: isabel_emmerick@harvardpilgrim.org / emmerick.isabel@gmail.com

Recebido em 22/11/2013
Aprovado em 26/05/2014