ARTIGO ORIGINAL

Sífilis congênita no Rio Grande do Norte: estudo descritivo do período 2007-2010

Congenital syphilis in the state of Rio Grande do Norte: a descriptive study in the period 2007-2010

Isaiane da Silva Carvalho; Rosineide Santana de Brito

Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: descrever a ocorrência e o perfil dos casos notificados de sífilis congênita no estado do Rio Grande do Norte, Brasil, no período de 2007 a 2010.
MÉTODOS: estudo descritivo, com dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).
RESULTADOS: no período avaliado, verificou-se 598 casos notificados de sífilis congênita e taxas de incidência de 2,7 e 0,9 por 1.000 nascidos vivos, respectivamente nos anos de 2007 e 2010; o município de Natal-RN concentrou 74,6% das notificações; a maioria das notificações foi de nascidos vivos cujas mães tinham até 8 anos de estudo (65,0%), haviam realizado pré-natal (72,2%) e com diagnóstico de sífilis no momento do parto/curetagem (41,0%).
CONCLUSÃO: apesar da diminuição da taxa de incidência no período investigado, em 2010, ela ainda era superior ao valor de 0,5/1.000 nascidos vivos, meta estabelecida para eliminação da doença.

Palavras-chave: Epidemiologia Descritiva; Sífilis; Sífilis Congênita; Nascimento Vivo.

ABSTRACT

Key words: Descriptive Epidemiology; Syphilis; Congenital Syphilis; Live Birth.

Introdução

A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica e sexualmente transmissível que se configura como um desafio para a sociedade, pois, apesar da existência de tratamento eficaz e de baixo custo, mantém-se como um grave problema de Saúde Pública. Deste modo, destaca-se a existência de um paradoxo, haja vista que doenças infecciosas de maior complexidade já foram controladas.¹

Seu agente etiológico é a bactéria Treponema palidum e a evolução da doença apresenta três fases, a saber: primária, secundária e terciária. A fase primária tem início, normalmente, após 21 dias da infecção. Nesta fase, ocorre o aparecimento de úlcera genital indolor, que pode durar de 2 a 6 semanas. A fase secundária é marcada pelo aparecimento de lesões cutâneas por todo o corpo, associadas, por vezes, a febre e dores musculares. Esta fase tem a mesma duração da primária; porém, é seguida de um período de latência com duração de anos, caracterizado pela inexistência de sinais e sintomas. Por fim, a fase terciária ocorre após vários anos da infecção inicial e compreende, por exemplo, as formas nervosa, cutânea e cardiovascular da doença.²

Por essas características, a ocorrência de sífilis congênita demonstra, claramente, deficiências nos serviços de saúde, sobretudo da atenção pré-natal, uma vez que o diagnóstico e o tratamento oportunos são considerados como medidas relativamente simples e eficazes em sua prevenção. O diagnóstico sorológico apresenta como prova de escolha a reação de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), solicitada no 1^o e no 3^o trimestres de gestação, e o tratamento é feito com penicilina, sendo o esquema terapêutico definido de acordo com a avaliação clínica.⁴

A situação epidemiológica da sífilis, em nível mundial, mostra-se variável, conforme aponta um estudo sobre estimativas globais da sífilis na gravidez. Em 2008, por exemplo, as estimativas demonstraram que a distribuição de mulheres grávidas com sífilis era de 603.209 (44,3%) na Ásia, 535.203 (39,3%) na África, 106.500 (7,8%) nas Américas, 53.825 (4,0%) no Pacífico, 40.062 (3,0%) no Mediterrâneo e 21.602 (1,6%) na Europa.⁵

Calcula-se que, a cada ano, ocorram mais de 12 milhões de novos casos de sífilis na população adulta, e desses, mais de 2 milhões são de mulheres grávidas.⁶ Como resultado, 25% dos casos de sífilis gestacional resultarão em natimortos ou abortos espontâneos e 25% dos nascidos vivos terão baixo peso ou infecção grave, condições que contribuem para aumentar o risco de mortalidade perinatal.²

No Brasil, entre janeiro de 1998 e junho de 2012, segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), foram notificados 80.041 casos de sífilis congênita em menores de um ano. A maioria desses casos centrou-se nas regiões Sudeste - 36.770 (45,9%) - e Nordeste - 25.133 (31,4%) - do país. Em 2011, a taxa de incidência nacional foi de 3,3 casos por 1.000 nascidos vivos e, mais uma vez, as regiões a apresentar os maiores valores foram o Nordeste e o Sudeste: 3,8 e 3,6 casos por 1.000 nascidos vivos, respectivamente.⁷

Considerando-se a necessidade de diminuir a incidência de sífilis congênita, é importante que os profissionais de saúde e gestores tenham acesso a informações demonstrativas da magnitude do problema em cada localidade, com base na situação epidemiológica, e assim disponham de subsídios para o planejamento e monitoramento das intervenções a serem empreendidas.

O presente estudo objetivou descrever a ocorrência e o perfil dos casos notificados de sífilis congênita no estado do Rio Grande do Norte, Brasil, entre 2007 e 2010.

Métodos

Foi realizado estudo descritivo, com dados secundários referentes aos casos de sífilis congênita notificados no estado do Rio Grande do Norte, no período de 2007 a 2010.

As informações sobre sífilis congênita foram obtidas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) do Ministério da Saúde, consolidado em 4 de fevereiro de 2013, considerando-se apenas os casos confirmados e notificados no referido sistema. Foram empregadas variáveis sociodemográficas e assistenciais:

a) faixa etária da criança (até 6 dias, 7 a 27 dias, 28 dias até menos de 1 ano, 1 ano (12 a 23 meses), 2 a 4 anos, 5 a 12 anos);

b) cor da pele/raça (branca, preta, parda, ignorada/ em branco);

c) sexo (masculino, feminino, ignorado/branco);

d) regional de saúde (Açú, Caicó, João Câmara, Metropolitana, Mossoró, Pau dos Ferros, Santa Cruz, São José de Mipibu);

e) municípios de notificação (os cinco primeiros em número de casos notificados, outros);

f) zona de residência (urbana, rural, periurbana, ignorada/em branco);

g) escolaridade da mãe (nenhuma, até 8 anos, acima de 8 anos, não se aplica, ignorado/branco);

h) realização de pré-natal (sim, não, ignorada/em branco);

j) tratamento do parceiro (sim, não, ignorado/em branco).

Dados dos nascidos vivos foram obtidos do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), implantado pelo Ministério da Saúde em 1990 com o objetivo de agregar informações epidemiológicas sobre os nascimentos ocorridos no país, tendo a Declaração de Nascidos Vivos como documento de entrada no sistema.⁹

Para o cálculo das taxas de incidência anual, considerou-se o número de casos de sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos em cada ano do período 2007-2010. A análise e o processamento desses dados deram-se por meio dos aplicativos TabWin [Tab para Windows, do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus)] e Excel (Microsoft®). Os resultados foram descritos por meio de frequências relativa e/ou absoluta.

O estudo foi realizado exclusivamente com dados secundários de acesso livre, garantindo-se a preservação da identidade dos sujeitos, em consonância com os preceitos éticos estabelecidos pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde CNS n^o 466, de 12 de dezembro de 2012, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos.

Resultados

No Rio Grande do Norte, no período de 2007 a 2010, verificou-se um total de 194.488 nascidos vivos, dos quais 598 foram notificados com sífilis congênita. Destes, 578 (96,7%) tinham até 6 dias de vida, 284 (47,5%) eram pardos e 284 (47,5%) do sexo feminino. A média anual de casos de sífilis congênita foi de 149,5 e o ano de 2008 apresentou o maior número dessas ocorrências no estado: 214 (35,8%). A partir de então, observou-se uma diminuição nesses números, até o registro de 44 casos (7,4%) no ano de 2010. A taxa de incidência de sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos no Rio Grande do Norte foi de 4,3 e 0,9 nos anos de 2008 e 2010, respectivamente (Tabela 1).

Sobre a regional de saúde onde residiam os casos confirmados, a região metropolitana de Natal destacou-se com 389 casos (65,1%). Entre os municípios com maior número de notificações, encontra-se a capital do estado, com 446 casos confirmados (74,6%). A zona de residência que apresentou o maior número de casos foi a urbana: 499 (83,4%). Em 389 casos (65,0%), as mulheres tinham até 8 anos de estudo; entretanto, o número de casos de mães com registro de escolaridade ignorada e em branco correspondeu a 18,9%. A maioria das mulheres (72,2%) recebeu atendimento pré-natal. Em 245 (41,0%) casos, o diagnóstico de sífilis materna ocorreu no momento do parto/curetagem, e em 240 (40,1%), durante o atendimento pré-natal. O parceiro recebeu tratamento em apenas 151 (25,3%) casos, e o percentual de parceiros com registro de tratamento ignorado/em branco foi de 17,2% (Tabela 2).

Discussão

Os casos de sífilis congênita no estado do Rio Grande do Norte merecem especial atenção. Apesar da diminuição da taxa de incidência no período investigado, de 2007 a 2010, os resultados obtidos não estão em consonância com a meta da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para eliminação da doença. Entre os Objetivos e Metas do Milênio, espera-se uma incidência de sífilis congênita menor do que 0,5/1.000 nascidos vivos até 2015.¹⁰

Um estudo sobre incidência de sífilis congênita em todo o Brasil, considerando-se o período de 2003 a 2008, apresentou taxas que variaram de 1,7 a 2,1 casos para cada 1.000 nascidos vivos, valores aquém daqueles identificados no estado do Rio Grande do Norte.¹¹ Como signatário de um acordo internacional para eliminar a sífilis congênita, o Ministério da Saúde do Brasil tem empreendido ações para o alcance desse objetivo, com foco no tratamento adequado, integração com outros programas de saúde, sistemas de vigilância locais atuantes e consequente interrupção da cadeia de transmissão.⁴ Nesse sentido, para o alcance da meta proposta, são imprescindíveis melhorias na qualidade da vigilância epidemiológica, associadas à correta aplicação das condutas preconizadas para o atendimento de gestantes e recém-nascidos acometidos pela doença.¹²

Sobre a zona de residência, os resultados obtidos corroboram o cenário brasileiro, onde, no ano de 2008, em 87 a 90% dos casos de sífilis congênita, as mães residiam na zona urbana.¹¹ Outro estudo, desenvolvido na cidade de Campo Grande, capital do Mato Grosso do Sul, demonstrou que 91,3% das gestantes infectadas também residiam em área urbana.¹⁴ No que se refere à escolaridade das mães, os casos de sífilis congênita ocorreram em maior número nas mães com baixo nível de instrução, resultado identificado por outros trabalhos.^11,15 Possivelmente, as mães pertencentes a estratos sociais menos favorecidos contam com pouco acesso às informações necessárias para evitar a infecção e consequente transmissão vertical da Treponema palidum, ou, em caso de serem diagnosticadas com a doença, desconhecem a importância de um tratamento completo.

No presente estudo, chamou a atenção o achado de que em mais de dois terços dos casos de sífilis congênita, havia-se realizado o atendimento pré-natal. Este fato configura-se como um indicativo de falha na assistência pré-natal, sinalizando a necessidade de uma maior atenção da Estratégia Saúde da Família na identificação, acompanhamento e tratamento dos casos.¹⁶ Trata-se de uma realidade verificada no Brasil: entre os casos de sífilis notificados no país, mais de 40% das mães iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre, e mais de 60% realizaram cinco ou mais consultas, fato que evidencia fragilidades na qualidade do atendimento prestado.¹⁷

A atenção pré-natal adequada é uma ferramenta ímpar para a diminuição da sífilis congênita, considerando-se suas diversas oportunidades de intervenção. Entre suas ações, destacam-se a captação oportuna da gestante, o acompanhamento da gravidez, a solicitação de um exame VDRL na primeira consulta e de mais um, este próximo à 28^a semana gestacional. Somam-se, ademais, o aconselhamento e tratamento da gestante e dos parceiros sexuais acometidos pela infecção.¹⁸

O pré-natal representa um momento relevante para a identificação de agravos que acometem a saúde materna e infantil, possibilitando aos profissionais de saúde - o que inclui toda a equipe multiprofissional - espaços para a discussão e orientação da saúde, com foco em um processo de cuidar dedicado aos aspectos biológicos, psicológicos e culturais da gestante. Essa assistência multiprofissional, obtida graças à expansão da Estratégia Saúde da Família, permite um atendimento integral à gestante e seu filho, e aos profissionais envolvidos, o compartilhamento de responsabilidades sobre o atendimento prestado nesse período.¹⁹

Nesse sentido, destacam-se as atividades desenvolvidas pelas equipes de Saúde da Família, nas quais diferentes profissionais - agente comunitário de saúde; técnico de enfermagem; enfermeiro; médico; cirurgião dentista -, juntos, podem atuar como agentes de prevenção da sífilis congênita. As atribuições das equipes de Saúde da Família incluem a busca ativa das gestantes faltosas (pelo agente comunitário de saúde), a identificação de vulnerabilidades e situações de risco (pelo técnico de enfermagem), a realização de consulta de pré-natal das gestantes de baixo risco (função intercalada entre médico e enfermeiro) e o desenvolvimento de atividades educativas, estas sob a responsabilidade de toda a equipe.²⁰

Dessa forma, ressalta-se a importância da implementação de políticas que busquem qualificar a assistência pré-natal, garantindo os recursos necessários para o atendimento das gestantes e parceiros acometidos por sífilis.²¹ Estudo desenvolvido em um município do Rio Grande do Norte há cerca de dez anos, sobre a prevenção da sífilis congênita, já apontava divergências entre o preconizado pelo Ministério da Saúde e o que, de fato, imperava na prática do pré-natal, demonstrando a necessidade de aperfeiçoamento de enfermeiros e médicos no que se refere à sífilis na gravidez, com foco na oferta de uma assistência de qualidade.²²

No presente estudo, um aspecto a chamar a atenção é o fato de apenas 25,3% dos parceiros terem recebido tratamento. Uma pesquisa realizada em Sobral, estado do Ceará, no ano de 2010, também demonstrou que das nove gestantes identificadas com sífilis no pré-natal, sete parceiros não realizaram, ou não se obteve informações acerca do tratamento a que deviam se submeter.²³ Dos casos de sífilis congênita no Brasil, mais de 80% dos parceiros não receberam tratamento, condição desencadeadora de novas infecções.¹⁷

Nesse contexto, além de melhorias assistenciais, é imprescindível que o parceiro seja sensibilizado a participar das consultas de pré-natal e compreenda a importância da realização do teste não treponêmico, do tratamento e seguimento dos casos identificados de infecção, seja individualmente, seja na perspectiva do casal.²³ Além disso, as gestantes demonstram satisfação quando o homem participa do pré-natal e esse envolvimento deve ser cada vez mais estimulado, para que o cônjuge possa desenvolver, ao longo do ciclo gestacional, uma postura ativa e facilitadora no sentido de uma maior compreensão das especificidades associadas a esse período.²⁴

Uma limitação referente ao presente estudo diz respeito ao percentual de informações ignoradas ou em branco, como por exemplo, a escolaridade materna, o tratamento do parceiro e a realização do pré-natal. Soma-se a isso a questão da subnotificação, condição possível de favorecer interpretações errôneas sobre características epidemiológicas relacionadas a uma determinada doença.

Pesquisa desenvolvida em um hospital de Palmas-TO identificou que, dos 28 casos de sífilis congênita ocorridos em 2004, apenas dez foram notificados.¹² Ademais, quando se buscou o número de casos notificados a partir do Boletim Epidemiológico da Sífilis, percebeu-se uma evidente inconsistência de dados, devida à existência de períodos com subestimação ou superestimação dos resultados: de acordo com o Boletim, no ano de 2007, foram notificados 126 casos de sífilis congênita em menores de um ano.⁷ O Sinan, por sua vez, apresentou um quantitativo de 130 casos. No ano de 2010, segundo o Boletim Epidemiológico, notificou-se 201 casos mas o Sinan apresentou apenas 44. Isto pode estar relacionado à baixa qualidade no processo de obtenção e digitação de informações para a atualização do Sinan nos níveis municipal e estadual, com consequente perda ou acréscimo de dados. Portanto, uma maior atenção ao registro correto dessas informações poderá contribuir para o real conhecimento da problemática e, por conseguinte, a instauração de medidas pertinentes à realidade estadual.

Os achados deste estudo são relevantes à medida que denotam a necessidade da implementação de ações voltadas para a redução dos casos de sífilis congênita no estado do Rio Grande do Norte. Assim, torna-se essencial a avaliação da qualidade da assistência pré-natal que vem sendo prestada, haja vista que, na maior parte dos casos observados, as mães realizaram consultas durante esse período. Nessa avaliação, merece destaque a região metropolitana de Natal e seus municípios, responsáveis por parcela considerável do número de casos notificados.

Especial atenção, igualmente, deve ser dada aos profissionais da equipe de saúde que realizam o pré-natal, oferecendo-lhes a devida capacitação e monitoramento das atividades desenvolvidas e associadas à prevenção da sífilis congênita. Também faz-se necessário intensificar mecanismos que busquem integrar o parceiro ao período gravídico e, consequentemente, favoreçam sua adesão ao tratamento proposto para os casos diagnosticados como positivos. Tais ações podem contribuir para o enfrentamento desse grave problema de Saúde Pública.

Contribuição das autoras

Carvalho IS participou da concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito.

Brito RS participou da concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito.

As autoras aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos seus aspectos, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Isaiane da Silva Carvalho
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CEP: 59215-000
E-mail: isaianekarvalho@hotmail.com

Recebido em 29/08/2013
Aprovado em 17/03/2014