ARTIGO ORIGINAL

Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil^*

Prevalence of medical appointments and associated factors among adults in a low-income community in southern Brazil

Prevalencia y factores asociados a consulta médica entre adultos de una comunidad de renta baja del Sur de Brasil

^IGerência de Responsabilidade Social, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre-RS. Departamento de Saúde Coletiva, Universidade Federal de Ciências da Saúde, Porto Alegre-RS, Brasil
^IIPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
^IIIServiço de Saúde Comunitária, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre-RS, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: estimar a prevalência de consultas médicas, nos três meses que antecederam à entrevista, em adultos de 20 anos ou mais, de uma comunidade de baixa renda, do Sul do Brasil, em 2O09.
MÉTODOS: foi realizado estudo transversal, com análise ajustada por meio de Regressão de Poisson. ]]> RESULTADOS: a prevalência de consulta médica nos 3.391 entrevistados foi 76,2% (Intervalo de Confiança de 95% (IC_95%) 74,8; 77,6%) no último ano e 64,8% (IC_95% 63,0; 66,7%) nos últimos três meses, maior entre as mulheres (67,8%) do que entre os homens (60,2%) (p<0,001). Na análise ajustada, para homens, o desfecho associou-se mais fortemente: ao aumento de idade (p=0,001) e autopercepção de saúde ruim/ muito ruim (p<0,001). Entre mulheres, ao aumento da idade (p=0,001), possuir médico de referência (p=0,001), local usual de atendimento (p<0,001) e morbidades (p= 0,001).
CONCLUSÕES: a diferença na utilização de consultas deve ser considerada no planejamento e organização do acesso.

Palavras-chave: Serviços de Saúde/Utilização; Estudos Transversais; Fatores Socioeconômicos.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to estimate medical appointment prevalence during the three months prior to interview, in adults aged ≥20 from a low-income community in Southern Brazil in 2009.
METHODS: Cross-sectional study with analysis adjusted using Poisson regression.
RESULTS: 3391 people were interviewed. Medical appointment prevalence was 76.2% (95%CI 74.8, 77.6) in the last year and 64.8 % (95%CI 63.0, 66.7) in the last three months: 67.8 % infemales (95%CI 65.5, 70.1) (p<0.001); 60.2 % in males (95%CI57.1, 63.2). Adjusted analysis outcome in males was more strongly associated with increasing age (p 0.001) and poor/very poor self-rated health (p<0.001). In females association was with increasing age (p 0.001), seeing the same physician (p 0.001), usual place of care (p<0.001) and morbidities ( p 0.001).
CONCLUSIONS: differences in appointment use should be considered when planning and organizing access.

Key words: Health Service Use. Cross-Sectional Studies. Socioeconomic Factors.

RESUMEN

Palabras clave: Servicios de Salud/Utilización; Estudios Transversales; Factores Socioeconómicos.

Introdução

O motivo pelo qual uma pessoa utiliza os serviços de saúde e, particularmente, procura uma consulta com um médico, surge da combinação entre fatores sociais, físicos e psicológicos.¹ A utilização de serviços e a cobertura alcançada refletem, não apenas na morbidade, mas também na disponibilidade de serviços, na propensão a utilizá-los e na necessidade em saúde percebida pela pessoa ou derivada do próprio sistema de saúde.¹ Sendo assim, a avaliação da utilização de serviços de saúde permite detectar iniquidades no sistema e contribui para o seu contínuo aperfeiçoamento.²

A necessidade em saúde pode ser concebida, dessa maneira, como qualquer distúrbio da saúde e do bem-estar, tanto do ponto de vista do indivíduo como da percepção do profissional, que possa acarretar demanda ao Sistema de Saúde.³ Ao se medir a utilização, se está, portanto, estudando o acesso aos serviços e, consequentemente, ao se avaliar utilização e acesso por grupos, também está se está investigando a equidade.

Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD),⁵ realizada no ano de 2008, revelam que 67,7% da população brasileira se consultou com um profissional médico, nos doze meses que antecederam a entrevista. Além disso, a quase totalidade dos indivíduos que possuem um serviço, de uso regular, referiu que este é do tipo ambulatorial. Considerando o acima exposto, bem como o fato de a Atenção Primária à Saúde ser capaz de resolver até 90% dos problemas de saúde, com redução de iniquidades,⁶ o atendimento ambulatorial deve ser foco de maior atenção em qualquer programa que se proponha a otimizar os recursos destinados à saúde e a priorizar a equidade.

Dessa forma, o objetivo principal do presente estudo foi estimar a prevalência de consultas médicas, nos três meses que antecederam à entrevista, em adultos de 20 anos ou mais de uma comunidade de baixa renda, do Sul do Brasil, em 2009, e seus fatores associados, de modo que os resultados obtidos possam auxiliar no planejamento de ações que visem ao estabelecimento de um sistema de saúde sólido e capaz de atender à demanda da população de maneira equânime.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal, de base populacional, no período de julho a dezembro de 2009, cuja população alvo foram os adultos com 20 ou mais anos de idade, moradores de uma área de vulnerabilidade social da cidade de Porto Alegre, RS.

O estudo foi realizado em dois Distritos Sanitários. O Distrito Sanitário Restinga é composto pelo bairro de mesmo nome, e o Distrito Sanitário Extremo-Sul, por um grupo de bairros: Lageado, Lami, Belém Novo, Ponta Grossa e Chapéu do Sol. De acordo com o Censo de 2000, a população era constituída por aproximadamente 90 mil habitantes, e conforme o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),⁷ a taxa de analfabetismo na região estava em torno de 11%, sendo de seis a média de anos completos de estudo. Do total da população residente na Restinga e Extremo Sul, 78% possuíam água encanada e 32,4%, esgoto sanitário. A renda média mensal das famílias era de R$ 554 e a média de moradores por domicílio era de 3,5. No ano de 2008, as principais causas de hospitalização registradas foram infarto agudo do miocárdio, agressão por meio de disparo de outra arma de fogo ou de arma não especificada - em rua ou estrada -, doença pulmonar obstrutiva crônica, broncopneumonia e diabete. No mesmo ano, as três principais causas de óbitos foram doenças do aparelho circulatório e neoplasias, seguidas pelas causas externas.⁷

Os dados analisados fazem parte de um grande inquérito epidemiológico que servirá para o planejamento de uma rede futura de serviços que será ofertada a essa comunidade em situação de vulnerabilidade social e onde residem aproximadamente 100 mil habitantes. Em virtude de uma possível desatualização dos dados do IBGE,⁷ que datavam do ano 2000, a primeira etapa da pesquisa consistiu na identificação do número de domicílios existentes, nos 121 setores censitários da região. Ao todo, foram identificados 29.929 domicílios habitados.

Para fins de cálculo de amostra, utilizou-se uma prevalência de consulta médica, nos três meses que precederam a entrevista, de 60%,⁸ nível de confiança de 95% e um erro aceitável de 3 pontos percentuais. Acrescentando-se 10% para perdas e recusas e 15% para controle de possíveis fatores de confusão nas análises de associação, a amostra final estimada para o desfecho de consultas médicas foi de 1.295 indivíduos. Foi realizada amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao tamanho do setor censitário. Estimou-se que um total de 1.750 domicílios, aleatoriamente selecionados entre os aproximadamente 30.000 existentes, nos dois distritos sanitários, deveriam ser visitados a fim de se obter o número necessário de indivíduos de cada uma das faixas etárias, para atender a todos os objetivos do estudo, com uma margem de erro aceitável de 3 pontos percentuais. Do total de 121 setores censitários, foram incluídos os 117 domiciliares; apenas os indivíduos institucionalizados e uma aldeia indígena foram excluídos da amostra.

A coleta de dados foi realizada por 30 entrevistadores, devidamente treinados, por meio de aplicação de questionários padronizados e pré-codificados. A fim de testar o questionário e avaliar sua aplicabilidade, foi realizado um estudo piloto em domicílios não sorteados para fazer parte da amostra. Perdas e recusas foram definidas após a não realização da entrevista em, no mínimo, três visitas efetuadas em dias e horários distintos. Para fins de controle de qualidade, 10% da amostra foi entrevistada novamente, por meio de ligações telefônicas, sendo convidada a responder a um questionário simplificado. Dessa maneira, adicionalmente, 10% das entrevistas em cada setor censitário foram aleatoriamente selecionadas para checar se a entrevista havia sido de fato realizada e para avaliar a reprodutibilidade de algumas respostas. Dez questões, cujas probabilidades de terem variado no período da entrevista até o controle de qualidade eram menores, foram repetidas, como, por exemplo, sobre religião, cor da pele autorreferida e hospitalização nos últimos 12 meses. Este controle foi realizado por telefone e, quando identificadas incoerências entre as respostas fornecidas no momento da entrevista e no momento do reteste, os domicílios eram revisitados.

As variáveis independentes, para fins de análise, foram categorizadas da seguinte forma: idade (20-29, 30-39, 40-49, 50-59 e ≥60 anos completos); cor da pele, observada pelo entrevistador (branca e não branca); situação conjugal atual (casado/com companheiro, solteiro, separado e viúvo); classe de consumo, de acordo com a classificação da Associação Brasileira de Pesquisas e Empresas (ABEP)⁹ (A/B, C, D/E); escolaridade (0-4, 5-8, 9-11 e ≥12 anos completos); tabagismo (não fumante, fumante e ex-fumante); consumo de álcool (classificado de acordo com o questionário Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT,¹⁰ e distribuído em uso de baixo risco, 0-7 pontos; uso de risco, 8-15 pontos; e uso nocivo, 16-19 pontos); nível de atividade física (aplicado o Questionário Internacional de Atividade Física - IPAQ¹¹ e considerados sedentários os indivíduos que realizavam menos de 150 minutos de atividade física por semana); Índice de Massa Corporal - IMC (calculado tendo por base peso e altura autorreferidos e definido, de acordo com a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde - OMS,¹² em: <18,5, desnutrido; 18,5-24,9, normal; 24,9-29,9, sobrepeso e >30 kg/m², obesidade); morbidades (existência de pelo menos uma morbidade autorreferida entre: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença cerebrocardiovascular ou depressão - avaliada pela Escala de Edimburgo¹³ com ponto de corte de 13; autopercepção de saúde (muito boa/boa, regular, ruim/muito ruim); local usual de atendimento médico (posto de saúde, pronto atendimento, médico conveniado, médico particular ou ambulatório); médico de referência (variável definida como um ou mais anos de consulta com o mesmo médico e ter lembrado o nome do médico na entrevista)¹⁴ e internação hospitalar no último ano, autorreferida, incluindo as internações por parto.

A variável motivo de consulta foi coletada de forma aberta, e posteriormente categorizada em problema agudo, crônico, administrativo ou consulta de caráter preventivo. Foram consideradas consultas preventivas aquelas em que o entrevistado mencionava ter feito exame de rotina, exames ginecológicos anuais e outros. Consideraram-se consultas por doença aguda as motivadas por doenças com curso rápido e potencialmente curáveis, como, por exemplo, gripe, torções, amigdalite e outras. Foram classificadas como consultas por doenças crônicas aquelas por hipertensão arterial, diabetes, artrose, entre outas. Episódios de descompensação aguda de doenças crônicas (crise hipertensiva, hipoglicemia etc.) foram classificados entre as crônicas. As consultas administrativas foram as referentes à renovação de receitas, solicitação de atestados e exames periciais. Essa categorização foi realizada de forma independente por uma médica de família e comunidade e os casos de dúvida eram discutidos com uma segunda avaliadora.

Os dados foram digitalizados utilizando-se o programa Office Remark (Gravic Inc, Philadelphia, Estados Unidos) e analisados no software Stata 9.0. Inicialmente foi realizada uma análise descritiva, na qual foram empregadas proporções (%) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%) para variáveis categóricas. Na análise bruta, empregou-se o teste qui-quadrado de Pearson para variáveis categóricas dicotômicas e politômicas nominais e tendência linear para variáveis categóricas ordinais. Na análise ajustada, foi empregada a regressão de Poisson com variância robusta, com os resultados expressos em razões de prevalências (RP).

A Figura 1 apresenta o modelo hierárquico de análise utilizado na análise ajustada e considerou os possíveis fatores associados ao desfecho. No primeiro e no segundo nível foram avaliadas as variáveis demográficas e econômicas, tais como idade e cor da pele, observada pelo entrevistador, e as variáveis situação conjugal, escolaridade e classe social. No terceiro nível entraram as variáveis comportamentais ou de estilo de vida. como tabagismo, consumo de álcool, nível de atividade física e IMC. No quarto nível entraram as variáveis de saúde, como morbidades, autopercepção de saúde; e posteriormente, no quinto nível, as variáveis relacionadas ao uso do serviço, como local usual de atendimento, médico de referência, internação hospitalar no último ano, e por fim o desfecho - consulta médica nos últimos três meses. Cada bloco de variáveis de um determinado nível era composto por aquelas que obtiveram na análise bruta p<0,20. Aquelas que obtivessem no teste de razões de verossimilhança no bloco p<0,05 eram selecionadas para permanecer no modelo. As variáveis selecionadas no nível anterior seguiam nos modelos subsequentes e foram consideradas como fatores assoaciados à satisfação.

Figura 1 - Modelo hierárquico de análise

Resultados

Nos 1.750 domicílios sorteados para fazer parte da amostra foram encontrados 3.699 indivíduos adultos elegíveis, dos quais 3.391 aceitaram participar da pesquisa (91,7%).

As características demográficas e socioeconômicas da população estudada estão apresentadas na Tabela 1. Observou-se discreto predomínio do sexo feminino e de indivíduos na faixa etária dos 20 aos 29 anos de idade. Aproximadamente três quartos dos indivíduos da amostra foram classificados pelos entrevistadores como sendo de cor da pele branca. Em relação à classe de consumo, a maioria dos indivíduos pertencia à classe de consumo C (56%) e possuía oito anos de escolaridade em média (desvio-padrão, 3,5 anos).

Tabela 1 - Características demográficas e socioeconômicas dos indivíduos adultos e idosos amostrados nos Distritos Sanitários Restinga e Extremo Sul de Porto Alegre, RS, 2009 (n =3.391)

Tabela 2 − Fatores de risco para doenças crônicas, morbidades e uso de serviços entre indivíduos adultos e idosos amostrados nos Distritos Sanitários Restinga e Extremo Sul de Porto Alegre, RS, 2009 (n=3.391)

A prevalência de consulta médica, no último ano e nos últimos três meses, foi de 76,2% (IC_95%: 74,8 a 77,6) e 64,8% (IC_95%: 63,0 a 66,7), respectivamente. Entre os homens, a prevalência de consulta nos últimos três meses foi de 60,2% (IC_95%: 57,1 a 63,2) e entre as mulheres esse valor foi de 67,8% (IC_95%: 65,5 a 70,1) (p<0,001). Nesse mesmo período, a média de consultas da amostra como um todo foi de 1,38 e a média de consultas, entre os que referiram ter se consultado, foi de 2,13.

Os principais motivos de consulta relatados foram agudos (39,1%) e crônicos (31,5%), seguidos por consultas preventivas (26,7%) e motivos administrativos, como busca de atestados ou renovação de receitas (2,7%).

Observou-se um maior predomínio de consultas preventivas entre os indivíduos de classes de consumo A e B, em comparação às classes de consumo D e E (30,5%, 21,7% p=0,03). As mulheres se consultaram mais por motivos preventivos e menos por motivos agudos e crônicos, quando comparadas aos homens (p=0,020).

A frequência de consulta médica nos últimos três meses, em cada segmento amostrado, está descrita na Tabelas 3a e 3b, a qual também apresenta os resultados das análises brutas e ajustadas para os sexos masculino e feminino.

Tabela 3a − Prevalência de consulta médica nos últimos três meses, análise bruta e ajustada conforme as variáveis independentes do estudo em homens moradores da Restinga/Extremo Sul. Porto Alegre-RS, 2009

Tabela 3b − Prevalência de consulta médica nos últimos três meses, análise bruta e ajustada conforme as variáveis independentes do estudo em mulheres moradoras da Restinga/Extremo Sul. Porto Alegre-RS, 2009

Entre as mulheres, além dos fatores associados, encontrados na análise dos indivíduos do sexo masculino (aumento da idade, ter autopercepção de saúde ruim ou muito ruim, possuir médico de referência e morbidades crônicas, consultar-se em locais conveniados ou ambulatórios e ter sido hospitalizado no último ano), a análise bruta evidenciou associação do desfecho com a cor da pele branca, pertencer às classes sociais A e B e possuir menor escolaridade (Tabela 3a). Na análise ajustada, para adultos do sexo feminino, apenas a categoria de autopercepção de saúde ruim/muito perdeu associação com o desfecho (Tabela 3b).

Discussão

A prevalência de consulta médica foi 76,2% no último ano e 64,8% nos últimos três meses. Entre homens, 60,2%, e entre mulheres, 67,8%. A elevada prevalência de consulta médica, nos doze e nos três meses que antecederam a entrevista, está de acordo com diversos outros estudos nacionais publicados nos anos de 2003, 2006, 2010 e 2011,^2,15,16,17assim como o maior uso de consultas por parte de adultos do sexo feminino.^2,14,15,16

Chama a atenção o fato de a maior parte destas consultas terem sido devido a problemas agudos, representando 39,1%, o que deve motivar estudos de avaliação da qualidade do cuidado que está sendo ofertado para os pacientes, pois o acesso não parece ser mais um problema dos serviços de saúde, dadas as altas prevalências de consultas na maior parte do país.⁵ Sugere-se avaliar o percentual de consultas por motivo de doenças agudas que poderiam ter sido evitadas, caso a atenção primária fosse realmente efetiva no cuidado dos pacientes crônicos e na realização de prevenção. Estudo com o mesmo método, realizado na cidade de Pelotas, em 2007,¹⁸ também evidenciou uma maior busca de consultas médicas por problemas agudos seguidos de crônicos, preventivos e, por fim, administrativos. Destaca-se que o referido estudo18 empregou a mesma categorização da variável motivo de consulta.

Entre os homens, o achado de associação do desfecho, consulta médica, com aumento da idade, auto-percepção de saúde ruim ou muito ruim, existência de morbidades crônicas, ter sido internado no último ano e possuir médico de referência mostram consistência com diversos outros artigos publicados no Sul do Brasil - nas cidades de Pelotas e Rio Grande - e também na Espanha, nos anos de 2003, 2008 e 2011.^14,18-20

A existência de um médico de referência indica a presença do vínculo e consequentemente alguns atributos da atenção primária à saúde,⁶ como longitudinalidade e coordenação do cuidado. Estudo realizado na cidade de Rio Grande-RS evidenciou que entre os homens a existência de um médico de referência aumentou a probabilidade de eles realizarem um exame de próstata no período de um ano em 98%, quando comparados aos que não referiam possuir médico de referência.¹⁴

A grande questão acerca do uso de serviços por parte dos homens é que os mesmos usualmente buscam atendimento quando a doença já está instalada ou quando anteriormente precisaram de internação hospitalar, e essa atitude independe de cor da pele, classe social ou escolaridade. Neste sentido, Moreira e cols.⁴ corroboram com a discussão quando afirmam que as mulheres utilizam mais os serviços de saúde do que os homens, o que pode se dar em função da maior preocupação com a saúde ou devido às necessidades relacionadas à reprodução. Além disso, segundo estes autores, as mulheres ainda tendem a referir mais problemas de saúde do que os homens.⁴ O Ministério da Saúde lançou no ano de 2009 a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem,²¹ a qual tem como objetivo principal qualificar a saúde da população masculina.

Entre as mulheres, em relação à classe de consumo, deve-se destacar que aquelas pertencentes às classes D e E, e até mesmo as pessoas inseridas na categoria intermediária C, se consultaram menos do que as classes de consumo A e B. Esse achado é compatível com estudos que analisaram dados da Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios (PNAD).^22,23 Ademais, observou-se que as classes de consumo A e B realizaram maior número de consultas preventivas, o que também suscita a discussão acerca da questão de financiamento e cuidados em saúde. Esses dados são de extrema importância para o planejamento dos serviços públicos de saúde, para alertar aos gestores sobre eventuais iniquidades que possam estar ocorrendo, e para que novas estratégias de ampliação do acesso aos grupos sociais menos favorecidos sejam adotadas.

No que tange à associação entre consulta médica e existência de médico de referência, Sassi e colaboradores¹⁴ também encontraram relação positiva e evidenciaram que, entre as mulheres, ter um médico de referência provocou um aumento de 51% na probabilidade de realizar um exame clínico de mama, e de 62% de realizar a prevenção do câncer de colo, durante o último ano. Nesse mesmo estudo, os autores concluíram que a prevalência do médico de referência no Brasil é baixa e associada diretamente aos fatores socioeconômicos. Os autores ainda referem que pessoas com esta característica têm melhor acesso a serviços de saúde e concluem sugerindo a promoção do médico de referência na população, pois a presença deste profissional pode melhorar o acesso aos serviços de saúde e ampliar a qualidade da atenção, especialmente nos grupos mais pobres.¹⁴

A realização de estudos de base populacional que permitam (re)conhecer os principais fatores associados à utilização de serviços de saúde vem sendo fortemente incentivada. Nesse sentido, o presente estudo apresenta aspectos positivos que devem ser destacados, tais como: amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao tamanho de cada um dos setores censitários em uma região de 30 mil domicílios, curto período de recordatório (3 meses) utilizado e baixo percentual de perdas e recusas.

Entre os aspectos negativos, destaca-se um viés inerente ao delineamento transversal, o viés da causalidade reversa, visto que, ao avaliar exposição e desfecho em um mesmo momento, um dos critérios de Bradford Hill que deve ser cuidadosamente analisado é a temporalidade.²⁵ Ainda assim, o rigor metodológico empregado fortalece a validade interna do estudo e a capacidade de generalização de seus achados no planejamento dos serviços de saúde não só da região investigada, mas de outras cidades brasileiras de pequeno e médio porte, em virtude de a região do estudo abranger uma população de cerca de 100.000 habitantes, predominantemente pertencentes à classe de consumo C. Outra limitação foi a não utilização de comando para amostras complexas nas análises (survey). Contudo, como todos os setores censitários urbanos foram investigados, bem como o tamanho amostral da presente pesquisa é adequado, é provável que o efeito nas estimativas tenha sido pequeno.

Este estudo demonstrou também alto grau de iniquidade no uso de serviços de saúde. A dificuldade de acesso aos serviços de saúde foi expressa pela frequência de necessidade de se consultar e não conseguir no último ano, que foi maior entre os indivíduos com pior situação socioeconômica. Essa iniquidade poderá ser reduzida mediante a implementação da rede integrada de serviços que foi viabilizada por meio de uma parceria público-privada. Essa parceria tem por objetivo melhorar o acesso das classes de consumo D e E, por meio da ampliação e da qualificação dos serviços de saúde nos três níveis de atenção. Porém, destaca-se que essas parcerias devem ser monitoradas não apenas pelos gestores, mas também pelas comunidades adscritas, por meio dos conselhos locais e municipais de saúde que representam o controle social e que podem colaborar na busca pela excelência e qualidade do cuidado prestado pelas equipes. Além disso, ressalta-se também a importância de se questionar a superutilização de serviços pela classe A e a real necessidade de uso.

Contribuições dos autores

Bastos GN e Harzheim E contrubuíram com a concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, e redação do conteúdo intelectual do manuscrito.

Sousa AI participou na análise e interpretação dos dados, redação e revisão do conteúdo intelectual do manuscrito.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência: ]]> Gisele Alsina Nader Bastos
- Rua Ramiro Barcelos, 910,
Bairro: Moinhos de Vento,
Porto Alegre-RS, Brasil.
CEP: 90035.001
E-mail: gnader@terra.com.br

Recebido em 09/11/2013
Aprovado em 30/05/2014

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