ARTIGO ORIGINAL

Perfil das internações por condições sensíveis à atenção primária em Pernambuco, 2008 a 2012^*

Profile of hospital admissions for primary care sensitive conditions in Pernambuco State, Brazil, 2008-2012

Perfil de las internaciones por condiciones sensibles a la atención primaria en Pernambuco, 2008 a 2012

^ICentro de Ciências Biológicas e Saúde, Universidade Católica de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
^IIDepartamento de Estatística, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: descrever o perfil das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) no estado de Pernambuco, no período de 2008 a 2012.
MÉTODOS: estudo descritivo com dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), referentes a residentes no estado; foram calculados a proporção, o coeficiente e a variação percentual das ICSAP por região de saúde.
RESULTADOS: 20,0% das internações ocorridas em Pernambuco (n=559.975) foram por ICSAP, com redução no período estudado (de 13,01 para 12,11 internações/1000 habitantes); as regiões de saúde de Recife (48,6%) e Salgueiro (1,9%) apresentaram a maior e a menor frequência desses eventos; os principais grupos de causas foram gastroenterites infecciosas e complicações (19,7%), pneumonias bacterianas (18,7%), asma (7,9%), insuficiência cardíaca (7,7%) e infecção no rim e trato urinário (7,2%). ]]> CONCLUSÕES: observou-se redução das ICSAP entre as regiões de Pernambuco de forma heterogênea, embora com potencial para continuidade desse declínio.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Hospitalização; Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Estudos Ecológicos.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the profile of Primary Care Sensitive Conditions Hospitalizations (PCSCH) in Pernambuco State, 2008-2012.
METHODS: a descriptive study using data from the Health Service Hospital Information System, related to state residents. PCSCH proportion, rate and percentage variation were calculated by health region.
RESULTS: 20.0% of hospital admissions in Pernambuco (n = 559,975) were PCSCH. A reduction occurred during the study period (from 13.01 to 12.11 admissions /1,000 inhabitants). Recife and Salgueiro health regions had the highest and lowest frequency of these events, 48.6% and 1.9%, respectively. The main groups of causes were infectious gastroenteritis and complications (19.7%), bacterial pneumonia (18.7%), asthma (7.9%), heart failure (7.7%) and kidney and urinary tract infection (7.2%).
CONCLUSIONS: we found a heterogeneous reduction in PCSCH among Pernambuco's health regions, although there was potential for the decrease to continue.

Key words: Primary Health Care; Hospitalization; Health Care Quality, Access, and Evaluation; Ecological Studies.

RESUMEN

OBJETIVO: describir el perfil de las internaciones por condiciones sensibles a la atención primaria (ICSAP) en el estado de Pernambuco, Brasil, en el período de 2008 a 2012. ]]> MÉTODOS: estudio descriptivo con datos del Sistema de Informaciones Hospitalarias del Sistema Único de Salud (SIH/SUS), referentes a residentes en el estado; se calculó la proporción, el coeficiente y la variación porcentual de las ICSAP por región de salud.
RESULTADOS: 20,0% de las internaciones ocurridas en Pernambuco (n=559.975) fueron por ICSAP, con reducción en el período estudiado (de 13,01 para 12,11 internaciones/1000 habitantes); las regiones de salud de Recife (48,6%) y Salgueiro (1,9%) presentaron la mayor y la menor frecuencia de esos eventos; los principales grupos de causas fueron las gastroenteritis infecciosas y complicaciones (19,7%), neumonías bacterianas (18,7%), asma (7,9%), insuficiencia cardiaca (7,7%) e infección al riñón y trato urinario (7,2%).
CONCLUSIONES: se observó reducción de las ICSAP entre las regiones de Pernambuco de forma heterogénea, aunque con potencial para una continuidad de la disminución.

Palabras clave: Atención Primaria de Salud; Hospitalización; Calidad, Acceso y Evaluación de la Asistencia a la Salud; Estudios Ecológicos.

Introdução

O sistema público de saúde brasileiro é organizado em redes de atenção, cujas ações e serviços de saúde estão distribuídos por níveis de complexidade tecnológica.¹ A atenção primária à saúde (APS), porta de entrada preferencial do sistema, constitui o primeiro nível da assistência sanitária e sua principal estratégia é organizar essa rede de atenção, de modo a dar respostas às necessidades de saúde da população mediante o acesso às equipes de Saúde da Família,² integrando ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, nos âmbitos individual e comunitário.³

Ao considerar que cerca de 80 a 90% dos problemas de saúde poderiam ser resolvidos no nível primário,⁴ admite-se que a não efetividade da APS compromete a resolutividade dos demais níveis de saúde.⁵ Diversos países têm utilizado indicadores de atividade hospitalar como medida da efetividade da atenção primária,⁶ a exemplo das ambulatory care sensitive conditions, lista desenvolvida nos Estados Unidos da América na década de 1990, composta de um elenco de causas potenciais de mortes evitáveis pelas ações da APS.⁷

As experiências internacionais e a necessidade da criação de uma lista que refletisse a diversidade das condições de saúde e doença no Brasil fizeram com que o Ministério da Saúde publicasse a Portaria n^o 221, de 17 de abril de 2008, quando se definiu a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), conjunto de problemas de saúde para os quais a efetiva ação da APS diminuiria o risco de internações e, consequentemente, os gastos nelas implicados.⁸ Essa lista, composta por 19 grupos de causas de internações e 74 diagnósticos, de acordo com a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), pode servir de instrumento para avaliação da atenção primária e/ou utilização da atenção hospitalar, além da possibilidade de ser aplicada na avaliação do desempenho do sistema de saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal.⁹

O presente estudo propõe-se a descrever o perfil das internações por condições sensíveis à atenção primária - ICSAP - no estado de Pernambuco, no período de 2008 a 2012, de modo a subvencionar o planejamento de possíveis adequações na rede de atenção à saúde estadual que levem a melhorias no acesso e na qualidade da atenção primária à saúde - APS.

Métodos

Estudo ecológico descritivo, a partir de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) sobre internações de residentes no estado de Pernambuco classificadas como sensíveis à atenção primária, para o período de 2008 a 2012.

Pernambuco está situado na região Nordeste do Brasil, possui uma extensão territorial de 98.146.315 km² e população de 8.796.448 habitantes, segundo o censo demográfico de 2010;¹⁶ 80,2% de seus habitantes residem em área urbana. Em 2010, o estado apresentou um índice de desenvolvimento humano (IDH) igual a 0,673, ocupando a 19^a posição no ranking entre todos os demais estados e o Distrito Federal. No mesmo ano, o IDH municipal (IDH-M) referente à renda foi igual a 0,637, o IDH-M saúde, 0,789, e o IDH-M educação, 0,574.¹⁷ Apesar do acréscimo significativo na renda média domiciliar per capita, aumento nos níveis de escolaridade e redução do analfabetismo, ocorridos ao longo dos últimos anos, a pobreza ainda ocupa patamares expressivos em Pernambuco. A rede de atenção à saúde do estado está repartida em quatro regiões (Região Metropolitana do Recife; Zona da Mata; Agreste; e Sertão) e 12 regiões de saúde que representam uma totalidade de 185 municípios, incluído o território estadual do arquipélago de Fernando de Noronha¹⁸ (Tabela 1).

Tabela 1 – Caracterização do perfil demográfico do estado de Pernambuco e suas regiões de saúde, 2008 a 2012

As unidades de análise do presente estudo foram os 184 municípios pernambucanos mais o território de Fernando de Noronha, agregados em regiões de saúde, cujas estimativas populacionais foram obtidas da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

As ICSAP foram definidas com base nos seguintes códigos da CID-10: A00 a A09; A15.0 a A15.9; A16.0 a A16.9; A17.0 a A17.9; A18; A19; A33 a A37; A46; A50 a A53; A95; B05; B06, B16; B26; B50 a B54; B77; D50; E10.0 a E10.9; E11.0 a E11.9; E12.0 a E12.9; E13.0 a E13.9; E13.14.0 a E14.9; E40 a E46; E50 a E64; E86; G00.0; G40; G41; G45; G46; H66; I00 a I02; I10; I11; I20; I50; I63 a I67; I69; J00 a J03; J06; J13; J14; J15.3; J15.4; J15.8; J15.9; J18.1; J20; J21; J31; J40 a J47; J81; K25 a K28; K92.0 a K92.2; L01 a L04; L08; N10 a N12; N30; N34; N39.0; N70 A N73; N75; N76; O23; P35.0.9 A tabulação foi realizada sobre formulário eletrônico disponível no aplicativo Tabnet/Datasus.

Para a análise, foram calculados os seguintes indicadores:

a) número absoluto e proporção de ICSAP em relação ao total de internações (exceto os partos);

b) coeficiente de ICSAP por 1000 habitantes, baseado nas estimativas populacionais anuais, com a finalidade de relacionar o número absoluto dessas internações à população estudada;¹⁹

c) variação percentual anual do número de ICSAP; e

d) participação percentual de cada grupo de causas no total das ICSAP, por região de saúde.

Para todos os indicadores, foram consideradas as internações hospitalares por local de residência do usuário.

Como se trata de uma pesquisa sobre dados secundários oficiais de domínio público, sem identificação dos sujeitos, houve dispensa de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa. O estudo seguiu as recomendações da Resolução do Conselho Nacional de Saúde CNS n^o 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

No período de 2008 a 2012, foram registradas 2.856.877 internações hospitalares (excetuando-se os partos) de residentes em Pernambuco. As causas sensíveis à atenção primária totalizaram 559.975 hospitalizações, correspondendo a 19,7% em relação ao total das internações registradas no período. As ICSAP apresentaram redução de sua frequência absoluta, de 113.803 (2008) para 108.290 (2012).

A região de saúde com maior frequência de ICSAP foi a do Recife (48,6%), município mais populoso entre os avaliados. A região de saúde de Salgueiro, menos populosa, apresentou menor contribuição das ICSAP no número total de internações registradas no estado (2,0%) (tabelas 1 e 2). No intervalo de tempo estudado, ocorreram 41.837 internações de residentes em outros estados, não contabilizadas neste estudo.

O coeficiente de ICSAP por 1000 habitantes em Pernambuco apresentou uma queda de 13,0 para 12,1 (variação percentual de -6,9%) no período estudado (Tabela 2). A proporção de ICSAP reduziu-se em 5 das 12 regiões de saúde (Recife; Limoeiro; Palmares; Caruaru; e Garanhuns), tendo aumentado nas regiões restantes de forma heterogênea.

Tabela 2 – Número absoluto, proporção e coeficiente (por 1000 habitantes) das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) em Pernambuco, 2008 a 2012

Tabela 3 – Número absoluto e proporção das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) segundo grupo de causas, em Pernambuco, 2008 a 2012

A maior frequência no grupo das gastroenterites infecciosas e complicações foi observada na região de saúde de Goiana, o grupo de pneumonias bacterianas teve maior registro na região de saúde de Limoeiro, enquanto a região de Arcoverde apresentou maior participação no grupo de asma e a região de Petrolina contribuiu com os maiores valores nos grupos de insuficiência cardíaca e de infecção do rim e trato urinário (Tabela 3).

Na região de saúde Afogados da Ingazeira, o grupo das infecções de ouvido, nariz e garganta apresentou grande variação (de 5 para 48 internações) entre os anos de 2008 e 2012. Na região de Petrolina, o grupo de infecções do rim e trato urinário cresceu de 65 para 430 internações no período estudado. Arcoverde apresentou aumento de 8 para 44 internações no grupo de doenças relacionadas ao pré-natal e parto e Serra Talhada exibiu variação de 27 para 108 internações no grupo de deficiências nutricionais (Tabelas 4a e 4b). Para o conjunto do estado pernambucano, observou-se maiores declínios nas ICSAP atribuídas aos seguintes grupos de causa, em ordem decrescente: asma; deficiências nutricionais; hipertensão; anemia; e gastroenterites infecciosas e complicações (Tabela 5).

Tabela 4b – Variação percentual da proporção de internações por causas sensíveis à atenção primária (ICSAP) segundo grupo de causas e região de saúde de residência do usuário, em Pernambuco, 2008 a 2012

Tabela 5 – Proporção das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) segundo grupo de causas, em Pernambuco, 2008 a 2012

Discussão

O presente estudo revelou que, no período de 2008 a 2012, houve uma redução das ICSAP no estado de Pernambuco (de 13,01 para 12,11 internações/1000 habitantes). O perfil de morbidade por essas causas distribuiu-se de forma semelhante àquela observada para o Brasil.^20,21 Porém, 9 dos 19 grupos de causas mantiveram valores próximos aos apresentados no início do estudo, sem alterações consideráveis na proporção total de ICSAP. São esses grupos:

1. doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis;

2. infecção de ouvido, nariz e garganta;

3. angina;

4. doenças cardiovasculares;

6. erisipela;

7. inflamação no rim e trato urinário;

8. inflamação da pele e tecido subcutâneo; e

9. doenças relacionadas ao pré-natal e parto (Tabela 3).

A persistência das ICSAP como importante motivo de internações torna indisponíveis leitos hospitalares para aquelas internações realmente necessárias, aumentando os custos com hospitalizações e sobrecarregando os demais níveis de atenção à saúde.

Apesar de as gastroenterites infecciosas e complicações e a asma representarem os cinco grupos diagnósticos mais frequentes de ICSAP no estado, foram também os grupos que sofreram maiores reduções. Esses declínios podem ter sido consequência da (i) ampliação do número de equipes de Saúde da Família e de sua cobertura populacional, da (ii) ampliação da cobertura vacinal antirrotavírus no estado entre 2008 e 2012 e do (iii) aumento do poder de compra promovido pelos programas sociais.

A redução dos grupos específicos de deficiências nutricionais, como a anemia, e as gastroenterites infecciosas e suas complicações, pode estar relacionada às políticas intersetoriais como o Programa Bolsa Família (PBF). Pernambuco possui 691.969 famílias beneficiadas com o Programa. Essas famílias estão submetidas ao acompanhamento das chamadas 'condicionalidades da saúde no PBF': realização de grupo educativo; consulta pré-natal; vacinação; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças; vigilância alimentar e nutricional; e outras.^22,23 São medidas e procedimentos que concorrem, principalmente, para melhorias nutricionais e prevenção das doenças carenciais.

O aumento importante da frequência dos grupos diagnósticos - infecção de ouvido, nariz e garganta na região de Afogados da Ingazeira; infecções do rim e trato urinário na região Petrolina; doenças relacionadas ao pré-natal e parto em Arcoverde; e deficiências nutricionais em Serra Talhada - pode estar relacionado a falhas no acesso ou na resolutividade da atenção primária à saúde. O aumento da frequência desses grupos da causas indica, possivelmente, pouca sensibilidade a esses diagnósticos,¹⁰ dificuldades operacionais da rede de atenção (como a falta de profissionais na composição do quadro das equipes, pouco compromisso do gestor com a APS, entre outros). Esse aumento pode, inclusive, refletir uma melhora do registro nos sistemas de informações em saúde. A procura por serviços de urgência e emergência - em detrimento da APS - para tratar problemas evitáveis de saúde também pode explicar esse fenômeno.

A elaboração da lista brasileira de internações por condições sensíveis à atenção primária em saúde foi o ponto de partida para as análises das tendências das ICSAP no Brasil. Entre os anos de 2000 e 2006, o pás apresentou redução de 8,0% na participação das ICSAP entre todas as causas de hospitalização.^20,21 Ao listar os cinco grupos de causas de ICSAP mais frequentes no Brasil, um estudo do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon),²⁰ intitulado 'Projeto ICSAP Brasil', e o estudo de Alfradique e colaboradores²² mostraram como resultados, em ordem decrescente: gastroenterites infecciosas e complicações; insuficiência cardíaca; asma; doenças das vias aéreas inferiores; e pneumonias bacterianas. Este distribuição é bastante semelhante à encontrada em estudos realizados nos estados do Espírito Santo⁶ e São Paulo¹⁰ e no Distrito Federal.²⁴ Os achados do estado de Pernambuco acompanharam a tendência nacional: gastroenterites infecciosas e complicações; pneumonias bacterianas; asma; insuficiência cardíaca; e infecções do rim e trato urinário.

Bermúdez-Tamayo e cols.,²⁵ ao estudar seis grupos de causas de ICSAP, observaram que o modelo de APS está associado à redução desse tipo de internações. Veloso e Araújo²⁶ relacionaram o declínio da proporção de ICSAP à expansão da cobertura da ESF em municípios de pequeno porte de Minas Gerais. Para Dias-da-Costa e cols.,²⁷ a expansão da ESF pode contribuir para a qualificação da APS, percebida pela diminuição nas taxas de ICSAP.

As limitações do presente estudo estão relacionadas à fonte dos dados (SIH/SUS) utilizada, de natureza administrativa/contábil, porém com potenciais de utilização para além da esfera financeira.²⁸ Entre os fatores que comprometem a qualidade das informações do SIH/SUS e que, portanto, exigem cautela em sua interpretação, encontram-se:

- o fato de não considerar as internações em unidades hospitalares sem vínculo com o SUS;

- aumento proporcional de internações por determinado grupo de causa, possivelmente devido apenas à redução da ocorrência em outros grupos;

- indicador influenciado pela contagem cumulativa de internações de um mesmo paciente pela mesma causa; e

- falhas na codificação da causa de internação, capazes de interferir nos resultados do indicador. Entretanto, apesar de não ser universal, o SIH/SUS é um sistema bastante robusto: os dados obtidos por meio da Autorização de Internação Hospitalar (AIH/ SUS) correspondem a 70,0% ou mais de toda produção hospitalar.²⁹

Observou-se redução das ICSAP em Pernambuco, ainda que de forma heterogênea entre suas regiões de saúde, com potencial para continuidade desse declínio graças aos investimentos crescentes na Estratégia Saúde da Família. Os achados do presente estudo sugerem a importância de intervir na melhoria do acesso e da qualidade das ações de saúde na atenção primária, especialmente nas áreas prioritárias em que a redução foi menor, a fim de prevenir a demanda excessiva e evitar custos desnecessários com a assistência de média e alta complexidade do SUS. A diversidade e complexidade da situação de saúde entre os municípios abre campo para novas pesquisas, mais abrangentes e diversificadas, considerando a distribuição das ICSAP por sexo e faixa etária, além de justificar iniciativas pela institucionalização da avaliação das ações de atenção primária.

Contribuição dos autores

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Endereço para correspondência:
Sarah de Souza Mendonça
- Av. Manuel Antonio Calheiros,
Quadra 15, Bloco 04, Apto. 104,
Jaboatão dos Guararapes-PE, Brasil.
CEP: 54220-250 ]]> E-mail: ssmendonca@gmail.com

Recebido em 03/10/2013
Aprovado em 04/06/2014

^*Artigo elaborado a partir do trabalho de conclusão de curso de Especialização em Saúde Pública na Atenção Básica apresentado por Sarah de Souza Mendonça junto à Universidade Católica de Pernambuco, Recife-PE, Brasil, em 2013.

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