ARTIGO ORIGINAL

Avaliação das atividades de controle da leishmaniose visceral em Belo Horizonte, Minas Gerais, 2006-2011^*

Evaluation of visceral leishmaniasis control activities in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 2006-2011

Evaluación de las actividades para el control de la leishmaniasis visceral en Belo Horizonte, Minas Gerais, 2006-2011

^IPrefeitura Municipal de Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Saúde, Belo Horizonte-MG, Brasil
^IIUniversidade Federal de Minas Gerais, Laboratório de Epidemiologia de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Belo Horizonte-MG, Brasil
^IIIMinistério da Saúde, Coordenação-Geral de Informação e Monitoramento das Redes de Atenção à Saúde, Brasília-DF, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: avaliar as atividades de controle da leishmaniose visceral (LV) em Belo Horizonte-MG, Brasil.
MÉTODOS: estudo descritivo para avaliação do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral pautado em seus objetivos; utilizaram-se dados dos Sistemas de Informação de Controle de Zoonoses e de Agravos de Notificação. ]]> RESULTADOS: entre 2007 e 2011, verificou-se adequação da estratégia de controle do reservatório com aumento da cobertura de áreas priorizadas (23,4%) e da população canina examinada (43,3%), eutanásia dos cães sororreagentes superior a 85,0% e redução de 47,8% na soroprevalência canina; no período 2008-2011, observou-se redução na incidência de casos humanos de 7,2 para 3,9/100 mil habitantes; não houve ampliação da cobertura de áreas priorizadas para o controle do vetor.
CONCLUSÃO: os indicadores de resultados demonstraram o alcance dos objetivos do programa, com diferente adequação entre as estratégias de controle; a complexidade da intervenção, porém, indica a necessidade de revisão das ações propostas.

Palavras-chave: Leishmaniose Visceral; Epidemiologia Descritiva; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Vigilância Epidemiológica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to evaluate visceral leishmaniasis (VL) control activities in Belo Horizonte-MG, Brazil.
METHODS: this was a descriptive study to evaluate VL control compliance with the objectives of the Brazilian Health Ministry's VL Control Program; data were collected from the Belo Horizonte Zoonosis Control and Notifiable Disease Information Systems.
RESULTS: between 2007-2011 the VL reservoir control strategy was adjusted to increase coverage of prioritized areas (23.4%) and coverage of the examined canine population (43.3%); more than 85.0% of seropositive dogs were put down; 47.8% reduction in canine seroprevalence. Between 2008-2011, human case incidence decreased from 7.2 to 3.9/100,000 inhabitants. There was no expansion of coverage in areas prioritized for vector control.
CONCLUSION: program objectives were achieved, although adjustments differed between control strategies. However, the intervention's complexity indicates the need to review the proposed measures.

Key words: Leishmaniasis, Visceral; Epidemiology, Descriptive; Program Evaluation; Epidemiological Surveillance.

RESUMEN

Palabras clave: Leishmaniasis Visceral; Epidemiología Descriptiva; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud; Vigilancia Epidemiológica.

Introdução

Em Belo Horizonte, capital do estado de Minas Gerais, a leishmaniose visceral humana (LVH) ocorre desde 1994. A despeito das ações de controle implementadas desde então, houve expansão espacial da doença com taxa de incidência média de 5,0 casos/100 mil habitantes entre 2001 e 2011.¹ Esta situação, agravada pela taxa de letalidade média de 13,6%,¹ constitui importante problema de Saúde Pública para o município. Os investimentos realizados em Belo Horizonte e a experiência obtida no controle da leishmaniose visceral (LV) possibilitaram implantar, em 2006, um sistema de informação para organização e gerenciamento dos dados obtidos durante as atividades de controle da LV: o Sistema de Informação de Controle de Zoonoses (SCZOO). Mediante o uso desse sistema, é possível realizar avaliação das atividades de controle da LV.

As atividades de controle da LV no Brasil iniciaram-se na década de 1950,² com base na tríade (i) controle de vetores, (ii) controle de reservatórios e (iii) tratamento dos casos humanos, associados. Essa intervenção apresentou resultado satisfatório quando implantada em área rural de Minas Gerais.³ Em 1996, por meio de um estudo matemático, Dye⁴ considerou o controle vetorial a estratégia mais efetiva e questionou o controle do reservatório canino. Outro estudo⁵ identificou o reservatório canino como importante alvo para o controle da doença. Nesse ínterim, estudos de intervenção não demonstraram redução significativa da taxa de incidência de casos humanos de LV em decorrência da eliminação de cães,^6,7 enquanto outros estudos apresentaram o controle vetorial como o de melhores resultados.^8,9

Após a publicação deste manual,¹⁰ foram realizados ensaios comunitários em diferentes municípios brasileiros para avaliação das intervenções de controle. A redução da taxa de incidência de infecção humana frente às medidas de controle apresentou resultados conflitantes,^11,12 enquanto o estudo de Camargo-Neves¹³ identificou o controle do reservatório canino como o de melhor custo-benefício.

Realizado em 2005, o fórum científico sobre controle da LV entre países da América do Sul respaldou a importância das medidas preconizadas para o controle da doença. O fórum também recomendou a construção de sistemas de informação que permitissem a análise de dados em diferentes níveis, considerando a distribuição espacial e temporal dos casos e os dados oriundos das intervenções, assim como a definição e validação de indicadores epidemiológicos.¹⁴

A experiência de Belo Horizonte no controle da LV, a existência de dados sistematizados e a carência de trabalhos que avaliem as ações de controle da LV em sua rotina justificam a realização deste estudo, cujo objetivo foi avaliar as atividades de controle da leishmaniose visceral em Belo Horizonte.

Métodos

Estudo descritivo das atividades de controle da leishmaniose visceral - LV - executadas em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, no período de 2006 a 2011, com o objetivo de avaliar as atividades desenvolvidas. Para avaliação formativa, foram propostos indicadores de estrutura e processo,¹⁵ e para avaliação normativa, indicadores de resultados,¹⁵ configurando-se dessa forma a avaliação de sistema.¹⁶

Belo Horizonte, capital do estado de Minas Gerais, possuía 2.375.151 habitantes no ano de 2010.¹⁷ A Saúde no município está dividida, administrativamente, em nove distritos sanitários (DS), que se subdividem em 148 áreas de abrangência dos centros de saúde (Figura 1). Áreas de abrangência são conjuntos de setores censitários¹⁷ que consideram, além da própria população, barreiras físicas e geográficas, de maneira a organizar o serviço básico de saúde e facilitar o acesso da comunidade ao centro de saúde, referência sanitária para sua área de abrangência.

A estruturação do conjunto de ações de controle, de acordo com a realidade de Belo Horizonte, é importante para o entendimento dos indicadores propostos e da avaliação apresentada neste estudo. Essa estruturação é apresentada brevemente, a seguir.

Para se adequar às orientações do PVC-LV e dada a grande extensão territorial, as áreas de abrangência do município foram estratificadas segundo o risco de ocorrência de leishmaniose visceral humana - LVH. Anualmente, a partir de percentis das taxas de incidência acumulada de LVH dos três anos anteriores, as áreas de abrangência foram classificadas como sem transmissão (ausência de casos), baixa transmissão (até 0,1 casos por 100 mil habitantes), média (> 0,1 a 0,6), alta (> 0,6 a 0,9) e muito alta transmissão (acima de 0,9 casos/100 mil hab.). A estratificação orienta o planejamento das atividades do PVC-LV em Belo Horizonte e a distribuição das equipes de campo no território. As ações voltadas para o diagnóstico precoce e tratamento da LVH, assim como medidas educativas e de manejo ambiental, são indicadas para todas as categorias de áreas de abrangência supracitadas.^18,19

Entre o conjunto de ações de controle, a primeira ação programada é o inquérito canino censitário (ICC), com o propósito de conhecer a soroprevalência canina e realizar o controle do reservatório. Essa informação, agregada à estratificação da incidência de LVH nas áreas de abrangência, orienta a priorização do controle nas áreas com média, alta e muito alta transmissão. O diagnóstico sorológico da infecção canina utilizou duas técnicas: enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), para triagem; e reação de imonofluorescência indireta (RIFI), para confirmação.¹⁰

O controle vetorial químico depende das características epidemiológicas de cada área. Em Belo Horizonte, esse controle, realizado em microáreas definidas a partir do resultado dos ICC, é associado ao diagnóstico da situação ambiental e ao índice de vulnerabilidade da saúde (IVS). O IVS, elaborado para cada um dos 2.563 setores censitários de Belo Horizonte²⁰ no ano de 2003 e atualizado em 2012, é composto por 13 indicadores distribuídos entre as seguintes categorias: saneamento, habitação, renda, educação e saúde. Esse índice permite a classificação dos setores censitários em quatro categorias de vulnerabilidade à saúde: baixa, média, elevada e muito elevada (Figura 1). Em alguns distritos, as medidas de controle da LV somente são realizadas em microáreas onde o IVS é mais elevado. Em Belo Horizonte, o IVS, comumente utilizado no planejamento de políticas de saúde, foi associado ao risco de adoecer por LV.²¹

A equipe de campo para as atividades de controle de LV passou por adequações ao longo do período do estudo: entre 2009 e 2011, por exemplo, era formada por 320 agentes de combate a endemias. Neste estudo, optou-se por realizar avaliações de acordo com a estrutura existente para as atividades de controle, mantendo um mesmo padrão de avaliação para todo o município.

A capacidade operacional da equipe foi calculada visando à realização concomitante e integrada das atividades de coleta de amostras de sangue canino e controle vetorial químico durante todo o ano. Dividiu-se a equipe de 320 agentes para realização dessas atividades, com base nos parâmetros de produção utilizados no município: 20 coletas de sangue canino programadas/dia por dupla de agentes, considerando-se 11 meses de trabalho (4.400 coletas/ano/dupla). Para o controle vetorial químico, definiu-se cinco imóveis por agente/dia durante nove meses de trabalho (900 imóveis/ano/agente), considerando-se a perda de dois meses no período de chuvas e um mês relativo a férias.

A estrutura laboratorial foi ampliada para atender à necessidade do programa no município ao longo dos anos. O planejamento anual da quantidade de coletas de amostras de sangue canino que cada um dos nove distritos pode realizar mensalmente depende do número de agentes existentes e da estratificação de risco.^17,18

O PVC-LV do Ministério da Saúde não dispõe de um sistema de informação oficial para registro e acompanhamento das atividades de controle. Entretanto, em 2006, foi implantado o módulo de Leishmaniose do Sistema de Informação de Controle de Zoonoses (SCZOO) da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, fundamental para a realização deste estudo na medida em que constituiu a fonte de dados sobre as ações de controle. O SCZOO registra todos os dados, desde a coleta de sangue canino até o resultado da avaliação sorológica e destino dos cães sororreagentes. Os dados do controle químico do vetor, a partir de 2010, estão disponíveis no SCZOO. Para os anos de 2006 a 2009, os dados do controle vetorial foram obtidos de um banco de dados em que as ações foram consolidadas por áreas de abrangência.

O número de casos de LVH foi obtido do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). A construção dos indicadores e os parâmetros de desempenho foram pautados nos objetivos e estratégias do PVC-LV:¹⁰ (i) inquérito censitário nas áreas de transmissão moderada e intensa de LVH e soroprevalência canina acima de 2,0%; e (ii) controle vetorial químico direcionado para áreas de maior risco, ou seja, com ocorrência recente de casos humanos de LV. Foram propostos indicadores (Figura 2) que permitiram estimar a estrutura de trabalho existente, o processo de implantação das ações e os resultados obtidos a partir da intervenção realizada em uma metrópole da escala de Belo Horizonte.

Foram propostos indicadores de adequação para avaliar se o conjunto de ações de controle atendeu às orientações do PVC-LV. Trata-se, principalmente, de indicadores de capacidade operacional instalada e cobertura das áreas priorizadas pelas ações de controle. Os indicadores de processo buscaram evidenciar diferenças de produtividade entre as estratégias implantadas e possíveis pontos críticos para o controle da LV.^15,16 Os indicadores de resultados avaliaram a transmissão da infecção por meio da soroprevalência canina e da taxa de incidência de casos humanos. As variáveis utilizadas, suas respectivas fontes e a forma de cálculo dos indicadores são apresentadas na Figura 2.

O estudo foi realizado com base em dados secundários, agregados segundo áreas de trabalho, sem identificação nominal ou endereço de indivíduos e de cães, em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466/2012, de 12 de dezembro de 2012, de modo que foi dispensada a aprovação do estudo por Comitê de Ética em Pesquisa. Os dados foram disponibilizados mediante autorização da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Resultados

Entre os indicadores de processo, a avaliação de produtividade do controle do reservatório e do vetor demonstraram situações distintas. No intervalo de 2006 a 2011, a produtividade das equipes de coleta aumentou 70,0%, enquanto não se observou aumento do controle vetorial químico. A produtividade das equipes de controle vetorial - à exceção do ano de 2006 - foi sempre inferior à produtividade das equipes de coleta de amostras de sangue em cães. A maior cobertura das áreas eleitas, de 70,5%, ocorreu em 2006. Em 2010, a cobertura de controle vetorial das áreas priorizadas foi de 57,5% (Tabela 2).

Em contrapartida, o número de exames sorológicos de cães, realizados a partir de demanda espontânea dos proprietários, reduziu-se ao longo do período avaliado (Tabela 3). A eutanásia humanitária dos cães sororreagentes foi superior a 80% em todos os anos, e a mediana do intervalo de tempo desde a coleta até a eutanásia do animal variou de 49 dias em 2007 (1^o e 3^o quartis: 37 e 69 dias) a 30 dias em 2011 (1^o e 3^o quartis: 22 e 42 dias).

Entre os indicadores de resultados, a prevalência de sororreatividade canina oscilou no período, com variação de 3,7% em 2009 para 5,1% em 2010, e redução para 3,6% em 2011. Entre os anos de 2007 e 2011, a redução dessa prevalência foi de 47,8% (Tabela 3). A incidência de LVH variou de 5,7 casos por 100 mil habitantes em 2006 para 7,2 casos por 100 mil habitantes em 2008, ano de maior incidência da doença no município. Observou-se redução progressiva dessa taxa entre 2008 e 2011, quando a incidência chegou a 3,9 casos por 100 mil habitantes (Tabela 3).

Discussão

Houve investimento na estruturação das atividades de controle da leishmaniose visceral - LV - em Belo Horizonte. A produtividade das equipes foi maior na ação de controle do reservatório, o que possibilitou melhoria da utilização dos recursos existentes, expansão geográfica da ação e consequentemente, melhor adequação às orientações do PVC-LV.¹⁰ A cobertura do controle vetorial nas áreas prioritárias não aumentou da mesma forma. Quanto aos indicadores de resultado, apesar da variabilidade observada ao longo dos anos, houve redução da soroprevalência canina, assim como da incidência da doença humana, considerando-se os períodos inicial e final do estudo. A diferença na produtividade e adequação das estratégias e as oscilações observadas nos indicadores de resultado refletem a complexidade das ações de controle, além de indicar a necessidade de revisão das estratégias propostas com vistas a sua sustentabilidade.

Houve melhoria dos resultados dos indicadores de processo no controle do reservatório canino. Segundo o PVC-LV, áreas com ocorrência de casos humanos de LV e com prevalência de sororreatividade canina superior a 2% devem receber inquéritos censitários anuais por ao menos três anos consecutivos.¹⁰ Os resultados obtidos demonstraram expansão geográfica dos inquéritos, aumento e manutenção da cobertura das áreas priorizadas e aumento da cobertura da população canina com inquéritos censitários, entre 2006 e 2011, demonstrando adequação na implantação dessa estratégia.

Além dos inquéritos censitários realizados na rotina do serviço, foram atendidas demandas espontâneas dos proprietários de cães por exame sorológico de seus animais. Também foram examinados todos os cães errantes recolhidos pelo Centro de Controle de Zoonoses. Considerou-se positiva a redução de coletas de amostras de sangue em cães a partir de demanda dos proprietários, na medida em que aumentou o número de coletas programadas e realizadas durante os inquéritos censitários. Este resultado é importante desde que, muitas vezes, a demanda do proprietário ocorre quando o cão já se encontra sintomático, configurando melhor fonte de infecção para o vetor²² e perda da oportunidade de diagnóstico precoce da infecção por meio do inquérito canino censitário.

A melhoria do processo de trabalho também pode ser observada pelo comportamento do indicador de eutanásia dos cães com resultados sororreativos. A proporção de cães sororreagentes eutanasiados manteve-se elevada, com redução do tempo entre a coleta de sangue e a eutanásia do cão. Este resultado foi positivo, uma vez que a não retirada e/ou demora entre a coleta e o recolhimento dos animais sororreagentes foi apontada como uma dificuldade para o controle.^4,23 Houve também redução do número de cães eutanasiados ao longo do período, mesmo com o aumento do número de cães examinados, demonstrando controle da transmissão da infecção entre cães.

As atividades para o controle vetorial químico em Belo Horizonte têm sido direcionadas para microáreas, a partir da avaliação de indicadores sobre ocorrência de casos humanos, soroprevalência canina e condições socioambientais.¹⁹ Apesar disso, não se observou expansão da cobertura das áreas de abrangência priorizadas no planejamento anual das ações de controle vetorial. Esta situação decorreu da complexidade representada pela ação, tanto para o proprietário do imóvel¹⁰ como para o agente que a executa, haja vista a realização do controle vetorial ser precedida do preparo do imóvel por seus proprietários, além de necessitar de um período de ausência das pessoas após a aplicação do inseticida. Estas condições podem levar à (i) recusa dos proprietários em autorizar a ação, ou à (ii) permissão para sua realização somente na área externa do imóvel, comprometendo seus resultados. Pendências nas atividades de controle vetorial, associadas a dificuldade de borrifação interna dos imóveis, foram identificadas anteriormente como pontos críticos do controle da LV no município.²⁴ Ademais, os agentes devem estar preparados, munidos de equipamentos de proteção individual adequados,¹⁰ o que gera grande desconforto considerando-se as condições climáticas do município.

A avaliação do conjunto dos indicadores de processo demonstrou que as atividades orientadas para o controle do reservatório foram aquelas com maior adequação, na intervenção realizada em Belo Horizonte.

Apesar da redução da soroprevalência canina em todos os distritos sanitários, os indicadores de resultados apresentaram oscilação de valores ao longo do período. Podem ter interferido nesse achado: expansão da área sob inquéritos censitários,²⁵ acompanhando a dispersão da infecção no município; aquisição pelos moradores de novos cães (para reposição dos cães retirados pelo serviço de controle) susceptíveis ou já infectados;^23,25 e variação da sensibilidade dos testes diagnósticos. Esta última situação pode ser observada principalmente nos anos de 2009 (de maior redução) e 2010 (de posterior aumento) da soroprevalência canina. Neste período, o laboratório de zoonoses de Belo Horizonte detectou instabilidade nos testes de RIFI, devido à falta de reprodutibilidade desse teste na rotina diária e no controle de qualidade interno ao laboratório. Considerando-se as limitações do protocolo diagnóstico então vigente, novo protocolo foi disponibilizado pelo Ministério da Saúde para uso a partir de 2011,²⁶ sendo implantado no município de Belo Horizonte em 2013. Esses fatores podem ter influenciado a pequena redução desse indicador face às ações de controle.

A infecção canina por Leishmania foi apontada como um indicador de risco potencial de transmissão do parasita.¹⁴ No presente estudo, a soroprevalência canina mostrou-se um indicador útil para priorização das áreas voltadas ao controle químico do vetor. Trata-se de um indicador mais sensível quanto à transmissão da infecção do que a ocorrência de casos humanos, uma vez que estes últimos representam a minoria entre as pessoas infectadas pelo parasita.^27,28 É importante considerar a amplitude de áreas com inquéritos censitários realizados e o fato de a elevada soroprevalência canina ter-se associado à ocorrência de casos humanos, segundo estudos realizados no município.^27,28

A redução da morbimortalidade humana é o principal objetivo do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral - PVC-LV; entretanto, sua avaliação é complexa. Isto pode ser evidenciado pela taxa de incidência de casos clínicos ser baixa e não refletir a real situação de transmissão do parasita.^29,30 Contudo, Belo Horizonte se destaca no cenário nacional por apresentar elevada taxa de letalidade atribuída à LV.¹ Além disso, a ocorrência do óbito está associada a fatores individuais, como presença de comorbidades.²¹ Os resultados deste estudo demonstraram a redução da taxa de incidência nos últimos três anos, coincidentes com o período de ampliação da cobertura das áreas priorizadas para controle do reservatório canino.

Os indicadores mostraram adequação diferenciada entre as estratégias desenvolvidas e discrepâncias entre os parâmetros utilizados para planejamento, segundo a capacidade operacional e a produtividade obtida. Os resultados aqui apresentados remetem à complexidade do processo de trabalho na execução das ações de controle.¹⁰ O PVC-LV não apresenta parâmetros e indicadores para avaliação e, no entanto, os parâmetros de produção propostos e utilizados pelo município são factíveis, considerando-se a experiência adquirida no controle da LV. A equipe existente no município seria suficiente para a execução das ações programadas anualmente; porém, ocorreram variações de produtividade que podem ter interferido nos resultados obtidos. Estes resultados são relevantes para o planejamento, avaliação da continuidade e da sustentabilidade¹⁹ das ações de controle, com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos, uma vez que as estratégias de controle propostas pelo PVC-LV devem ser realizadas de forma integrada.¹⁰ Por sua vez, o redimensionamento das equipes tornaria o programa ainda mais oneroso. Como limitação deste estudo, pode-se considerar a avaliação de uma série temporal curta, de seis anos. Os métodos utilizados para estimativa de população canina necessitam de padronização, o que pode ter interferido na especificidade de alguns indicadores, como a cobertura da população canina. Os indicadores de resultado podem ser considerados pouco específicos para avaliar a transmissão da infecção, ao se considerar casos de LVH e soroprevalência canina. Não foi possível comparar os resultados obtidos com metas, uma vez que estas todavia não foram definidas/estabelecidas pelo PVC-LV. A utilização de dados secundários foi imprescindível para a avaliação da intervenção executada na rotina do município. A validação e a consistência dos dados utilizados buscaram minimizar essa limitação.

Agradecimentos

A Silvana Tecles Brandão e José Eduardo Marques Pessanha, pelo apoio à pesquisa.

Contribuição dos autores

Morais MHF, Fiuza VOP, Araújo VEM, Menezes FC e Carneiro M participaram da concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica do conteúdo intelectual do manuscrito e das adequações solicitadas pelo corpo editorial da revista.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e declaram responsabilidade por todos os aspectos e conteúdo do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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* Estudo originado da tese de Doutorado em Ciências intitulada 'Avaliação das atividades de controle da leishmaniose visceral na Regional Noroeste de Belo Horizonte, 2006 a 2010', defendida por Maria Helena Franco Morais junto ao Programa de Pós-Graduação em Parasitologia do Departamento de Parasitologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, em 2011.

O estudo foi parcialmente financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DECIT/SCTIE/MS), e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (CNPq/MCTI): 576062/2008-1, PPSUS/MS/CNPq/FAPEMIG/SES-MG - CDS-APQ-00343-10 - e MCTI/CNPq - 477430/2010.

Endereço para correspondência:
Maria Helena Franco Morais
Secretaria Municipal de Saúde de
Belo Horizonte, Gerência de Controle
de Zoonoses, Avenida Afonso Pena, ]]> no 2336, 4° andar,
Belo Horizonte-MG, Brasil,
CEP: 30130-007.
E-mail: mhfmorais@yahoo.com.br

Recebido em 05/12/2014
Aprovado em 16/04/2015