ARTIGO ORIGINAL

Perda de oportunidade de vacinação: aspectos relacionados à atuação da atenção primária em Recife, Pernambuco, 2012

Missed vaccination opportunities: primary care performance aspects in Recife, Pernambuco, Brazil, 2012

Oportunidades perdidas de vacunación: aspectos realcionados a la actuación de la atención primaria en Recife, Pernambuco, Brasil, 2012

¹Universidade de Pernambuco, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Recife-PE, Brasil
²Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem, Porto Alegre-RS, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: descrever aspectos relacionados à perda de oportunidade de vacinação em unidades básicas de saúde (UBS) no Distrito Sanitário II de Recife-PE, Brasil.
MÉTODOS: estudo descritivo, voltado a crianças menores de 1 ano de idade com atraso vacinai em 2012; os dados foram coletados mediante aplicação de formulários estruturados e de entrevista com os pais ou responsáveis.
RESULTADOS: foram avaliadas 18 UBS, 33 vacinadores e 300 cadernetas de saúde, das quais 120 (40,0%) apresentaram atraso vacinal; mais da metade dos profissionais não realizavam a vacinação em situações consideradas oportunas; e 50% dos pais ou responsáveis relataram 'falta de tempo' e 'esquecimento' como motivos para o atraso vacinal. ]]> CONCLUSÃO: observou-se expressivo atraso vacinal; os vacinadores apresentaram condutas que podem ser caracterizadas como perdas de oportunidade de vacinação.

Palavras-chave: Vacinas; Programas de Imunização; Centros de Saúde; Lactente; Epidemiologia Descritiva.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe aspects related to missed vaccination opportunities at Primary Health Care Units at Health District II, in Recife, Pernambuco State, Brazil.
METHODS: this was a descriptive study aimed at children under 1 year of age with delayed vaccination in 2012; data were collected by applying structured forms and an interview with parents or guardians.
RESULTS: 18 Primary Health Care Units and 33 vaccinators were evaluated. 300 vaccination record cards were analyzed, 120 (40%) of which were found to have overdue vaccinations. More than half the professionals did not vaccinate children in situations considered appropriate for vaccination and 50% parents or guardians reported 'lack of time' and forgetfulness' as reasons for overdue vaccination.
CONCLUSION: delayed vaccination was found; vaccinators have conducts which may be characterized as missing vaccination opportunities.

Key words: Vaccines; Immunization Programs; Health Centers; Infant; Epidemiology, Descriptive.

RESUMEN

OBJETIVO: describir los aspectos relacionados ala pérdida de oportunidades de vacunación en Unidades Básicas de Salud (UBS), del Distrito de Salud II, Recife, Pernambuco, Brasil. ]]> MÉTODOS: estudio descriptivo dirigido a niños menores de 1 año con retraso en la vacunación en 2012; los datos fueron recolectados a través de cuestionarios estructurados y una entrevista con los padres y tutores.
RESULTADOS: se evaluaron 18 UBS, 33 vacunadores y 300 cartillas de vacunación, de las cuales 120 (40.0%) presentaron retraso en la vacunación; más de la mitad de los profesionales no realizaban la vacunación en situaciones consideradas oportunas y 60 (50.0%) de los padres o tutores reportaron como motivos de retraso en la vacunación la falta de tiempo y olvido.
CONCLUSIONES: observamos un claro retraso en la vacunación. Los vacunadores tienen conductas que pueden ser consideradas como oportunidades pérdidas de vacunación.

Palabras clave: Vacunas; Programas de Inmunización; Centros de Salud; Lactante; Epidemiología Descriptiva.

Introdução

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) normaliza, implanta e supervisiona as políticas e ações de imunização no país, desde sua instituição em 18 de setembro de 1973. O PNI tem como meta cumprir os propósitos da Organização Mundial da Saúde (OMS) de tornar os imunobiológicos acessíveis a todas as crianças.^1-3 O Ministério da Saúde, por meio do PNI e suas ações planejadas e sistematizadas, tem atingido os objetivos do programa, com a definição e cumprimento do calendário nacional de vacinação da criança, do adolescente, do adulto, do idoso, da gestante e dos povos indígenas, ademais de torná-lo um programa de Estado de importante abrangência social, por meio de amplas coberturas vacinais, extensivas a todo o território nacional.³

Para garantir a imunização proposta pelo PNI e o aproveitamento de todas as oportunidades de vacinação, faz-se necessário que os profissionais responsáveis pela sala de vacinas - e os próprios beneficiários - estejam informados quanto às verdadeiras indicações de adiamento de vacinas, e contraindicações, com o intuito de reduzir casos de atraso no calendário vacinal.³

Estudo realizado no ano 2000, em bairro periférico de Bauru-SP, ao investigar as principais causas de perda de oportunidade de vacinação (POV) relacionadas à mobilidade da população, encontrou que, de 79 crianças menores de 6 anos de idade com atraso vacinal, apenas 47 foram localizadas pelo serviço. Outros motivos para POV encontrar-se-iam na (i) baixa escolaridade dos pais ou responsáveis, (ii) esquecimento, (iii) doenças das crianças, (iv) horário de funcionamento da unidade básica de saúde (UBS) e (v) distância da UBS da residência da criança.⁴ Falhas na educação continuada dos vacinadores podem induzir falsas contraindicações - p. ex., reação local a dose anterior da vacina, alergia não relacionada a algum componente do imunobiológico, prematuridade ou baixo peso ao nascer, infecção das vias aéreas superiores, doença de pele - comprometendo a qualidade da vacinação.⁵

Para que o serviço de saúde garanta uma excelente cobertura vacinal, é necessário o cumprimento de uma série de condutas e o planejamento de ações que incluam desde a gestão e a estrutura da unidade até a administração de imunobiológicos. Evidências de perda de oportunidade de vacinação e sua contribuição para o não alcance das metas de cobertura vacinal preconizadas pelo Ministério da Saúde,⁸ aliadas à escassez de informações sobre POV ⁹ no município do Recife, capital do estado de Pernambuco, justificam a realização de trabalhos de pesquisa sobre o tema.

O presente estudo teve como objetivo descrever aspectos relacionados à perda de oportunidade de vacinação em unidades básicas de saúde no Distrito Sanitário II de Recife, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, realizado no período de agosto de 2011 a junho de 2012, em salas de vacinação de UBS em Recife. Para tanto, foram consideradas as UBS da Estratégia Saúde da Família (ESF) no Distrito Sanitário II, segundo o critério da conveniência.

Em 2010, Recife contava uma população de 1.422.905 habitantes, dos quais 19.142 tinham entre zero e 1 ano de idade, e apresentava uma mortalidade infantil de 13,20 por 1000 nascidos vivos.¹⁰ A cidade ocupa uma área de 218.498 km² e está dividida em 94 bairros, agrupados em 18 microrregiões, e estas, reunidas em 6 regiões político-administrativas correspondentes -na estrutura da Secretaria de Saúde - aos Distritos Sanitário (DS) do município.¹¹

Participaram do estudo todos os vacinadores (técnicos e auxiliares de enfermagem) atuantes nas UBS do Distrito Sanitário II. O DS II possuía 18 UBS, o que representava, aproximadamente, 11% do total dessas unidades no município. Para análise das cadernetas com atraso vacinal, realizou-se um cálculo amostrai utilizando os seguintes parâmetros: (i) um universo amostral de 1.639 crianças menores de 1 ano cadastradas nas unidades de Saúde da Família do DS II, (ii) uma estimativa de prevalência de 50% (desconhecida) de POV na população em estudo e (iii) um intervalo de confiança de 95% (IC_95%). Para o cálculo amostral, adotou-se o programa Epi Info, versão 3.5.1, por meio da ferramenta StatCalc, o que resultou em uma amostra de 300 crianças. Esse processo foi conduzido mediante estratificação com partilha proporcional segundo as UBS e amostragem por conveniência. Nos casos de recusa em participar do estudo, houve reposição da amostra.

A coleta de dados das cadernetas vacinais ocorreu no período de julho a dezembro de 2012, aproveitando-se o momento da realização da triagem vacinal das crianças: os pais ou responsáveis pelos menores de 1 ano que os levavam à sala de vacina e que apresentavam cadernetas com atraso vacinal eram convidados a participar da pesquisa e responder à entrevista, antes dos procedimentos de imunização das crianças.

Os critérios de inclusão no estudo foram: ser (i) vacinador (técnico ou auxiliar de enfermagem) atuante nas UBS, (ii) criança menor de 1 ano de idade com atraso vacinal ou registro de atraso vacinal e (iii) pai ou responsável por criança em atraso vacinal ou criança cuja caderneta possui registro de atraso vacinal.

A coleta de dados foi realizada mediante aplicação de formulários estruturados, compostos de três partes:

A primeira parte do formulário de coleta de dados, relativa ao conhecimento dos vacinadores e respondida pelos técnicos ou auxiliares de enfermagem, continha 15 questões objetivas, elaboradas pelos autores com base no Manual de Normas de Vacinação,¹² elencadas a seguir:

a) administração de vacinas de bactérias ou vírus vivos em pessoas:

- com imunodeficiência congênita ou adquirida;

- acometidas por neoplasia maligna;

- sob tratamento com corticosteroides em esquemas imunodepressores (2 mg/kg/dia durante 2 semanas); e

- submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia etc.);

b) administração de vacinação em pessoas:

- com desnutrição;

- com doença neurológica estável (p. ex., síndrome convulsiva controlada) ou pregressa, com sequelas presentes;

- com antecedentes familiares de convulsão;

- sob tratamento sistêmico com corticosteroides durante curto período (inferior a 2 semanas), ou tratamento prolongado diário ou em dias alternados com doses baixas ou moderadas;

- em prematuridade ou baixo peso ao nascer - exceção feita à vacina do bacilo de Calmette e Guérin (BCG), que deve ser aplicada somente em crianças com mais de 2 kg de peso;

- com doenças infecciosas ou alérgicas leves recorrentes das vias aéreas superiores;

- com tosse ou coriza;

- com diarreia leve ou moderada;

- sob internação hospitalar; e

- com alergias, exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves, relacionadas a componentes de determinadas vacinas.

- observação das situações de adiamento temporário da vacinação e/ou contraindicações;

- orientação sobre a vacina a ser administrada;

- observação do prazo de validade da vacina;

- registro de data e hora da abertura do frasco da vacina;

- observação do prazo de validade da vacina após a abertura do frasco;

- acondicionamento de materiais perfurocortantes conforme as normas de biossegurança;

- tratamento de vacinas com microorganismos vivos antes do descarte;

- busca ativa de susceptíveis entre a clientela que frequenta a UBS;

- observação do quantitativo de vacinas - se é suficiente para atender a demanda;

- observação do quantitativo de seringas e agulhas - se é suficiente para atender a demanda;

- observação do prazo de validade das seringas e agulhas;

- acondicionamento separado dos vários tipos de resíduos;

A terceira parte do formulário correspondeu aos dados coletados na entrevista com os pais ou responsáveis pelas crianças, realizada no momento da triagem, que consistiu em uma pergunta aberta sobre os(s) motivo(s) do atraso no calendário vacinal.

Também foram avaliados aspectos relacionadas aos vacinadores: categoria profissional (auxiliar; técnico de enfermagem); sexo (masculino; feminino); idade (em anos), escolaridade (Ensino Fundamental; Ensino Médio; Ensino Superior completo; Ensino Superior incompleto); tempo de trabalho em sala de vacina (em anos); e treinamentos específicos em sala de vacina (não recebeu treinamento; recebeu 1, 2 ou mais de 3 treinamentos).

Realizou-se uma análise descritiva, a partir da distribuição de frequência absoluta e relativa das variáveis. Os dados foram analisados pelos programas Epi Info, versão 3.5.1, e Microsoft Excel, versão 2007.

O projeto do estudo, consonante com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE) sob o Protocolo n^o 257/11 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n^o 0261.0.097.000-11. Aos pais e responsáveis, foi garantida a confidencialidade e o anonimato das informações e, uma vez de acordo em participar da pesquisa, todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Nove profissionais consideraram incorretamente - ou seja, interpretaram como indicação - situações caracterizadas como contraindicação da vacina (Tabela 1).

Também houve constatação de situações de falsa contraindicação, em que os vacinadores decidiram não realizar a vacinação embora não houvesse, de fato, contraindicação do procedimento (Tabela 2).

Ao serem indagados sobre eventos adversos pós-vacinação (EAPV), 27 vacinadores responderam sobre o tema com base na literatura, 6 não conheciam os EAPV ou descreveram esses efeitos de forma incompleta. Conhecimento acerca dos imunobiológicos disponíveis nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) foi demonstrado por 22 profissionais; porém, 19 desconheciam o fluxo de procedimentos para solicitação desses imunobiológicos. Ademais, 24 vacinadores não investigavam a ocorrência de EAPV relativos à dose anterior.

A maioria dos profissionais (31/33) ofereceu orientação sobre os intervalos das doses administradas e 22 realizavam busca ativa de pacientes faltosos.

Quanto à conduta dos vacinadores diante do comparecimento do pai ou responsável à unidade de saúde sem o cartão de vacinação da criança, 21 pediam a este que retornasse com o cartão como condição para realização do procedimento, 8 recorriam ao registro no cartão-espelho (conduta que contribui para a diminuição da POV) e 4 consultavam o agente comunitário de saúde.

Das unidades acompanhadas, 17 possuíam cartão-espelho para crianças menores de 1 ano e 11 organizavam os pacientes por data de retorno. Os pesquisadores observaram que todos os vacinadores verificavam a idade e o intervalo entre doses recomendado, antes da aplicação dos imunobiológicos. Na avaliação dos procedimentos técnicos executados em salas de vacinas (Tabela 3) observou-se que todos os vacinadores verificavam a idade e o intervalo entre as doses antes da aplicação dos imunobiológicos.

Das 18 UBS avaliadas, 14 salas de vacina funcionavam por 8 horas ou mais e apenas 1 foi considerada de difícil acesso pela população; 7 dessas salas não eram destinadas exclusivamente para a atividade de vacinação e 6 não estavam corretamente identificadas. Em relação à estrutura física, 6 salas apresentavam tamanho inferior a 6 m², não atendendo às normas preconizadas pelo PNI; a maioria contava com paredes de cor clara, impermeáveis e de fácil higienização, piso resistente e antiderrapante. O arejamento, a iluminação e a distribuição funcional do mobiliário revelaram-se inadequados em metade das salas, 9 não dispunham de proteção apropriada contra a luz direta, 12 apresentavam temperatura acima do intervalo entre 18 e 20°C, 11 encontravam-se em condições ideais de conservação e 13 em condições ideais de limpeza.

Discussão

Em sua maioria, os vacinadores das UBS pesquisadas relataram experiência e receberam capacitação para trabalhar em sala de vacina. Entretanto, esses profissionais apresentaram condutas que podem contribuir para POV.⁹ A observação das salas de vacinação sugere a necessidade de melhorias, especialmente relacionadas a estrutura física e organização funcional. Mais de 1/3 das crianças apresentavam cadernetas com atrasos vacinais, cujas justificativas mais frequentes, relatadas pelos pais, referiam falta de tempo, esquecimento e falta de imunobiológicos na unidade. Trata-se de motivos passíveis de intervenção pelos profissionais que trabalham nas unidades pesquisadas.^14,15

A equipe de enfermagem é responsável pela prática de vacinação nas UBS e, de acordo com a legislação, é composta de profissionais aptos a realizar tal atividade.¹⁵ No presente estudo, grande parte dos vacinadores tinha Ensino Superior incompleto, apesar da existência de profissionais que afirmaram não ter recebido capacitação em sala de vacina. Sendo assim, um ponto positivo a destacar seria a experiência dos profissionais nas atividades de vacinação e sua formação acadêmica.

A educação em saúde é uma importante ferramenta da atenção básica. A melhoria da qualidade do processo de comunicação entre o serviço de saúde e as famílias,^14,16-18 valorizada pela educação continuada dos profissionais, é fundamental para minimizar as perdas de oportunidade de vacinação. Deve-se, também, considerar que a educação continuada possibilita o acompanhamento das evoluções científicas e tecnológicas dos imunobiológicos,¹⁶ contribuindo para uma maior segurança dos profissionais na indicação da vacinação.

Observou-se a ocorrência de não vacinação em situações consideradas oportunas - p. ex., desnutrição, diarreia leve, tosse ou coriza, antecedentes familiares de convulsão, entre outras, também conhecidas como falsas contraindicações -,¹⁸ o que compromete a qualidade da cobertura vacinal.⁵ Verifica-se, por sua vez, vacinação de casos considerados contraindicados, o que pode favorecer o risco da ocorrência de eventos adversos e complicações decorrentes.¹⁹

O PNI propõe uma cobertura vacinal de 100%. Para atingir essa meta, faz-se necessário que os indivíduos portadores de quadros clínicos especiais sejam identificados e encaminhados aos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - CRIE -, presentes em cada um dos estados brasileiros.³ Se todos os vacinadores entrevistados tinham conhecimento da existência desses centros, verificou-se, entretanto, um alto número de profissionais que desconhecia o fluxo de funcionamento dos CRIE, assim como os tipos de imunobiológicos especiais disponíveis. Este achado merece especial consideração, haja vista tratar-se de estudo realizado em uma capital de estado, com CRIE instalado.¹

A maioria dos profissionais de enfermagem entrevistados realizava o registro e orientava os beneficiários sobre os intervalos entre as doses e o tipo de vacinas administradas, uma conduta positiva em comparação à encontrada por estudo realizado no interior do estado de São Paulo, onde a ocorrência de vacinação em atraso foi atribuída a falta de informação prestada na sala de vacinação.¹⁷

Mais da metade dos vacinadores realizavam busca ativa entre a clientela da UBS e a maioria possuía cartão-espelho, havendo-se observado que um número considerável desses cartões não é organizado por data de retorno. E quando indagados sobre sua atitude diante do comparecimento do cidadão à unidade de saúde sem a caderneta de vacinação, a maioria desses profissionais afirmou não vacinar os menores sem a apresentação da caderneta, solicitando ao pai/responsável para retornar com ela como condição para a realização do procedimento. Os cartões de vacina devem ser organizados,¹⁶ individuais e de fácil acesso aos profissionais de vacinação, para que, em caso de perda da caderneta de vacinação ou sua ausência durante a triagem vacinal, a criança possa ser vacinada, evitando-se a POV e facilitando a busca dos faltosos.²¹

As salas de vacina visitadas, em sua maioria, dispunham horário de funcionamento de no mínimo 8 horas, período sugerido como ideal pelo PNI. Um número relevante dessas salas não eram reservadas exclusivamente para vacinação e, por esse motivo, não estavam corretamente identificadas. Problemas de ordem logística como esse, também identificados em estudo realizado na rede pública de saúde do município de Marília, estado de São Paulo,¹ podem comprometer a atividade da sala de vacina, acarretando perda de oportunidades de vacinação.

Alguns locais de imunização acompanhados neste estudo não apresentaram proteção apropriada contra luz direta, e a maioria possuía uma temperatura ambiente acima dos valores ideais. Quando expostas a temperatura discrepante e/ou não armazenadas adequadamente, as vacinas podem perder sua qualidade e efetividade por alterações físicas e químicas decorrentes.^1,15,16

Os principais motivos de atraso no calendário vacinal observado em crianças menores de 1 ano estavam relacionados ao esquecimento e à falta de tempo dos pais ou responsáveis para comparecer na data prevista para a imunização. As razões para essa falta de tempo dividiram-se entre viagens inadiáveis e motivos relacionados ao trabalho, sendo este o principal. Falta de imunobiológicos na unidade básica de saúde e doenças da criança - p. ex., otite, gripe, manchas na pele e diarreia - também foram relatadas como justificativas para esse atraso. A educação em saúde, por possibilitar a devida orientação sobre falsas contraindicações, problemas causados pelo adiamento de vacinação e eventuais necessidades de encaminhamentos para o CRIE, além de informar aos pais/responsáveis sobre as doenças imunopreveníveis e sua relação com a importância do cumprimento do calendário vacinal, constitui uma importante estratégia para a adesão à vacinação.^18,20-23

Com a finalidade de aumentar as oportunidades de imunização, o Ministério da Saúde orienta algumas ações relevantes junto à população e organizações das comunidades, procurando esclarecê-las sobre falsas contraindicações de vacinação, identificar eventuais receios em relação às reações adversas às vacinas, atualizar sistematicamente os vacinadores e incentivá-los a instruir os pais ou responsáveis sobre a importância do cartão de vacinação da criança e sua presença nas consultas.⁵

Problemas logísticos, cuja consequência é a falta de imunobiológicos nas salas de imunização, representam uma importante falha na gestão da unidade de saúde onde esse produto constitui o principal objeto do serviço. Este fato foi observado e analisado em estudo realizado na região norte do município de São Paulo.²⁴ Dificuldades na gestão de pessoal, tais como a ausência dos vacinadores na sala de vacina ou erro no cumprimento do intervalo recomendado entre as doses^22,23 devido à limitação imposta por vacinas injetáveis, também comprometem a qualidade da cobertura vacinal.^6,7

O presente estudo apresenta limitações quanto a sua população e amostra. A amostragem foi não aleatória nas UBS de um Distrito Sanitário, o que permite considerar os resultados encontrados apenas para a amostra estudada. Além disso, foram selecionadas as crianças que compareceram ao serviço, o que pode subestimar a ocorrência do atraso vacinal.

Outrossim, deve-se priorizar estratégias de capacitação que fundamentem os aspectos técnicos e teóricos da prática diária dos vacinadores, possibilitando a qualificação e reciclagem de seus conhecimentos e a melhora do atendimento prestado pela atenção básica, para se alcançar os objetivos e as metas estabelecidos pelo Programa Nacional de Imunizações - PNI - e romper com a cadeia de mitos que levam à perda de oportunidades de vacinação no município do Recife.

Contribuições dos autores

Barros MGM, Santos MCS, Bertolini RPT e Andrade MS participaram da concepção do estudo, análise e interpretação dos dados, redação, revisão e aprovação final do artigo.

Pontes-Netto VB participou da redação, revisão e aprovação final do artigo.

Todos são responsáveis por todos os aspectos do manuscrito, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Maria Sandra Andrade -
Rua Arnóbio Marques, n^o 310,
Santo Amaro, Recife-PE, Brasil.
CEP: 50100-130. ]]> E-mail: capsandra@uol.com.br

Recebido em 27/11/2014
Aprovado em 20/07/2015