ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da completude e da oportunidade das notificações de malária na Amazônia Brasileira, 2003-2012

Evaluation of the completeness and timeliness of malaria reporting in the Brazilian Amazon, 2003-2012

Evaluación de la integridad y reporte oportuno de las notificaciones de malaria en la Amazonia brasileña en el período de 2003 a 2012

¹Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis, Brasília-DF, Brasil
²Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Brasília-DF, Brasil
³Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Malária, Brasília-DF, Brasil
⁴Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Clínica Médica, Cuiabá-MT, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: avaliar a completude e oportunidade das notificações, do diagnóstico e do tratamento da malária na Amazônia Legal Brasileira. ]]> MÉTODOS: estudo descritivo, com dados de 23 campos das fichas de notificação registradas no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária) no período de 2003 a 2012.
RESULTADOS: em 86,0% dos campos da ficha de notificação, a completude foi boa (≥90,0% de preenchimento); nas Secretarias Municipais de Saúde, 40,6% das notificações tiveram registro oportuno (0-7 dias após a notificação), e no Ministério da Saúde, 75,6% (0-30 dias após a notificação); o diagnóstico e o tratamento oportunos ocorreram em 44,6% e 45,4% dos pacientes, respectivamente.
CONCLUSÃO: a maioria das notificações apresentou boa completude; a oportunidade no registro das notificações ficou aquém dos padrões internacionais; e a oportunidade no diagnóstico e no tratamento revelou-se abaixo das recomendações do Ministério da Saúde.

Palavras-chave: Malária; Estudos de Avaliação; Vigilância Epidemiológica; Notificação de Doenças; Gestão da Informação.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to evaluate the completeness and timeliness of malaria case reporting, diagnosis and treatment in the Brazilian Amazon.
METHODS: this is a descriptive study using data from 23 fields of notification forms recorded on the Malaria Epidemiological Surveillance Information System (Sivep-Malaria) between 2003 and 2012.
RESULTS: data completeness was good in 86.0% of fields (≥90.0% filled in); there was timely recording of 40.6% of notifications at the Municipal Health Departments (0-7 days following notification) and 75.6% at the Ministry of Health (0-30 days following notification); timely diagnosis and timely treatment occurred in 44.6% and45.4% of patients, respectively.
CONCLUSION: most notification forms had good completeness; timeliness in recording notifications was below international standards; timeliness of diagnosis and treatment was below Health Ministry recommendations.

Key words: Malaria; Evaluation Studies; Epidemiological Surveillance; Disease Notification; Information Management.

OBJETIVO: evaluar la integridad de los datos y reporte oportuno de las notificaciones, de diagnóstico y tratamiento de malaria en la Amazonía brasileña.
MÉTODOS: estudio descriptivo, con datos de 23 ítems de las fichas de notificación registradas en el Sistema de Información de Malaria(Sivep-Malária), en el periodo 2003-2012.
RESULTADOS: el 86,0% de los ítems de la ficha de notificación fueron completados adecuadamente (≥90,0% completado); en las secretarias municipales de salud, 40,6% de las notificaciones tuvieron registro oportuno (0-7 días después de la notificación) y en el Ministerio de Salud, 75,6% (0-30 días después de la notificación); el diagnóstico y tratamiento oportunos ocurrieron en 44,6% y 45,4% de los pacientes, respectivamente.
CONCLUSIÓN: la mayoría de las notificaciones mostró una buena integridad; la tasa de registro oportuno de las notificaciones fue inferior a los estándares internacionales y el diagnóstico y tratamiento oportuno fue inferior a lorecomendado por el Ministerio de Salud.

Palabras-clave: Malaria; Estudios de Evaluación; Vigilancia Epidemiológica; Notificación de Enfermedad; Gestión de la Información.

Introdução

A completude e a oportunidade são importantes atributos de um sistema de vigilância em Saúde Pública,¹ mantendo estreita relação com seu desempenho.

A oportunidade indica a velocidade de obtenção da informação para ação e se ela foi disponibilizada de forma oportuna para os tomadores de decisão. Notificação e investigação são fundamentais, por permitir o conhecimento da magnitude dos agravos e a adoção oportuna das medidas preventivas, para o monitoramento e avaliação das ações de controle pelo sistema de vigilância.³ Considerando-se que o principal propósito do sistema de vigilância é a adoção de ações tempestivas em resposta às alterações na estrutura epidemiológica da doença, a oportunidade torna-se elemento-chave para prevenir o aumento da transmissão.⁴

Alguns estudos analisaram a completude e a oportunidade dos sistemas de vigilância de eventos específicos, como tuberculose,⁵ mortalidade por suicídio,⁶ declaração de nascidos vivos e óbito neonatal,⁷ além de grupos de doenças presentes nos Estados Unidos da América,⁸ especificamente no Colorado-EUA,⁹ e na Coreia.¹⁰ Em relação à malária, destaca-se um estudo conduzido no Irã, com o propósito de avaliar a oportunidade das notificações no sistema de vigilância daquele país.¹¹ Em todos esses estudos, a principal ferramenta avaliada foi o sistema de informações para a notificação de casos.

A qualidade dos sistemas de informações em saúde é imprescindível, haja vista serem importantes instrumentos para o diagnóstico situacional: seus dados caracterizam as populações sob risco, subsidiam o planejamento e a tomada de decisão, sugerem diretrizes e estratégias de ação específicas para cada grupo populacional,¹² além de contribuírem para a prática de saúde baseada em evidências.¹³ Avaliar a qualidade da informação, portanto, é essencial para a análise da situação sanitária.¹⁴

No Brasil, desde 2003, o Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM) implantou o Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária) como principal ferramenta para a vigilância da doença. Esse sistema tem possibilitado o controle da malária na Amazônia Legal Brasileira, região onde se concentram mais de 99% dos casos do país. Estudos da funcionalidade do Sivep-Malária já foram realizados,¹⁵ outros utilizaram o sistema para analisar a transmissão da doença em mulheres.¹⁶ Todavia, o Sivep-Malária não foi avaliado em relação a seus próprios atributos enquanto sistema de vigilância.

É mister lembrar que em 2012, o Brasil foi responsável por 54% dos registros de malária nas Américas.¹⁷ A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem promovido esforços na adoção de normas para eliminação e controle da doença, baseadas em evidências,¹⁸ visando reduzir a inaceitável carga da malária e seu impacto econômico e social em diversos países.¹⁹ Para o alcance desses objetivos, a qualidade da informação torna-se vital e a OMS tem recomendando o acompanhamento da oportunidade e completude nos registros das doenças.²⁰

O objetivo deste estudo foi avaliar a completude e a oportunidade das notificações de casos, do diagnóstico e do tratamento da malária na Amazônia Legal Brasileira.

Métodos

Realizou-se um estudo descritivo das notificações de casos de malária na Amazônia Legal Brasileira, região endêmica para a doença, que abrange nove estados: Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão. O Sivep-Malária é o sistema oficial para notificação da doença na região.

A base de dados do Sivep-Malária conta com 43 campos. No período de 2003 a 2010, foi avaliada a completude de 21 desses campos, e de 23 a partir de 2011, quando foram introduzidos dois novos campos: data de envio dos dados para o MS; e raça/cor. Os seguintes campos de preenchimento são considerados mais estratégicos para o PNCM:

- data da notificação;

- data de envio dos dados para o MS;

- data da digitação;

- lâmina de verificação de cura;

- código do município de residência;

- código da localidade de residência;

- idade do paciente;

- sexo;

- situação gestacional;

- nível de escolaridade;

- sintomas;

- data dos primeiros sintomas;

- ocupação;

- código da localidade de provável infecção;

- data do exame;

- resultado do exame positivo;

- parasitemia em cruzes;

- data do início do tratamento;

- esquema de tratamento utilizado;

- raça/cor; e

- detecção do caso ativa/passiva.

No presente estudo, foram incluídos todos os casos novos, caracterizados pela presença de parasito ou algum de seus componentes no sangue, detectado pelo exame laboratorial. Incluiu-se, também, as recidivas (recaídas e recrudescencias), mediante verificação da variável 'lâmina de verificação de cura' durante e após tratamento recente, em pacientes diagnosticados para malária que foram tratados para P. vivax dentro dos últimos 60 dias do diagnóstico atual ou para P. falciparum dentro dos últimos 40 dias do diagnóstico atual.

Conforme padrão definido pelo Ministério da Saúde,^21,22 que prevê o diagnóstico e o início do tratamento em até 24 horas após os primeiros sintomas, a oportunidade do diagnóstico foi medida pelo tempo transcorrido - em dias - entre a data dos primeiros sintomas e a data do diagnóstico. Para a oportunidade do tratamento, utilizou-se o tempo - em dias - entre a data dos primeiros sintomas e a data do início do tratamento. Ambos esses campos foram classificados entre duas categorias: (i) oportuno (0-1 dia) ou (ii) tardio (≥2 dias).

A oportunidade na disponibilização dos relatórios dos casos notificados para as autoridades de saúde foi avaliada em dois níveis, adaptados das recomendações da OMS:^1,20

a) Nível 1 - disponibilização dos relatórios para as autoridades municipais, traduzida pelo tempo entre a data da notificação do caso e a data da digitação no Sivep-Malária local, como (i) oportuna (0-7 dias) ou (ii) tardia (≥8 dias); e

b) Nível 2 - disponibilização dos relatórios para as autoridades estaduais e nacionais, traduzida no tempo entre a data da notificação do caso e a data de registro dos dados no Sivep-Malária nacional, como (i) oportuna (0-30 dias) ou (ii) tardia (≥31 dias). Foram considerados inconsistentes/ignorados e excluídos das análises de oportunidade: (i) tempo menor que 0 (zero) dia, (ii) tempo maior que 365 dias e (iii) campos de datas sem preenchimento. Para o paciente assintomático, utilizou-se a data da notificação quando a data dos primeiros sintomas não se encontrava preenchida. Os registros com inconsistências relacionadas à idade dos pacientes não foram excluídos.

Para o cálculo do percentual de notificações oportunas, considerou-se como numerador a quantidade de notificações disponibilizadas nas bases de dados municipal ou nacional no prazo oportuno, e como denominador, o total de notificações avaliadas em cada nível de gestão.

Os dados do Sivep-Malária nacional foram cedidos pelo PNCM em 2013, sem a identificação de indivíduos, e tabulados utilizando-se o programa Epi Info 2000, versão 3.5.1. (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta-USA, 2008). Nas análises estatísticas, foi usada porcentagem para medir a completude dos campos e, para a oportunidade, utilizou-se a média das notificações enviadas, a mediana e quartis dos prazos de envio.

Esta pesquisa foi realizada exclusivamente com dados secundários, sem identificação de indivíduos. Portanto, o projeto do estudo foi dispensado de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa, em conformidade com as considerações éticas previstas na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n° 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

Em 2003, o campo 'data da digitação' apresentava apenas 34,2% de completude, alcançando completude boa em 2007 e mantendo-se nesse patamar por quase todo o período restante - exceto em 2008, quando apresentou completude regular de 88,3%. O campo 'raça/cor', apesar de introduzido em 2011, apresentou completude regular de 87,6% já no segundo ano de registro. O campo 'ocupação' teve completude ruim em todo o período. Os demais campos tiveram completude boa, igual ou superior a 90,0% a partir de 2010 (Tabela 1).

Em 2003, 66,7% dos campos avaliados apresentaram completude boa. Esse percentual aumentou até 2007, quando atingiu 90,5%, reduzindo-se no ano seguinte; entretanto, alcançou 91,3% em 2012. A completude regular variou de 23,8% em 2003 a 4,3% em 2012. Porém, nos anos de 2010 e 2011, nenhum campo registrou completude regular. Houve pouca flutuação nos campos com completude ruim; exceto em 2003 e 2011, quando foram observados os maiores percentuais, de 9,5% e 8,7% respectivamente (Figura 2). No período de 2003 a 2012, 86,0% dos campos apresentaram completude boa (≥90,0% de preenchimento), 8,4% completude regular (≥70,0% e <90,0%) e em apenas 5,6% dos campos, completude ruim (<70,0% de preenchimento).

A oportunidade do diagnóstico foi verificada em 4.783.094 notificações, representando 99,5% dos casos novos mais recidivas no período. Houve pouca variação em relação ao diagnóstico oportuno. Em 2003, observou-se que 41,5% dos pacientes foram diagnosticados oportunamente, aumentando para 45,0% em 2012 (Tabela 2). O diagnóstico oportuno ocorreu em 44,6% do total de notificações analisadas, durante todo o período. A mediana do prazo de diagnóstico foi de 2 dias, em todos os anos, com o primeiro quartil de 1 dia e o terceiro quartil de 3 dias.

Os estado de Roraima registrou o maior percentual de diagnóstico oportuno, 67,1% em 2010, caindo para 43,0% em 2012. No sentido oposto, Tocantins registrou os menores percentuais de diagnóstico oportuno durante o período, variando de 17,2% em 2005 a 9,0% em 2009 (Tabela 3).

A oportunidade do tratamento foi avaliada em 4.537.247 notificações. O menor percentual de pacientes tratados oportunamente foi de 43,0% em 2011, alcançando 48,7% em 2006 (Tabela 2). O percentual médio de pacientes tratados oportunamente foi de 45,4% no período. A mediana do prazo de tratamento foi de 2 dias e 75,0% dos pacientes foram tratados em até 3 dias, em todos os anos.

O estado de Roraima apresentou o maior percentual de oportunidade no tratamento, correspondendo a 66,7% dos casos em 2010, baixando para 42,3% em 2012. Tocantins, registrou o menor percentual de tratamento oportuno, chegando a 6,6% em 2010 e 2011 (Tabela 3).

A oportunidade no envio dos dados da UN para a SMS foi avaliada em 3.863.380 notificações, correspondentes a 80,4% do total no período. Em 2003, somente 21,7% das notificações foram digitadas em tempo oportuno (0-7 dias), alcançando 54,1% em 2006; essa proporção reduziu-se até 34,4% em 2011, aumentando para 40,6% em 2012.

A média de notificações oportunas enviadas da UN para a SMS foi de 43,3%, entre 2003 a 2012. A mediana do prazo de envio de dados para a SMS foi de 34 dias em 2003, alcançando 7 dias em 2006 e 2007, e subindo para 10 dias em 2012. No início do período, 75% dos casos, representados pelo 3° quartil, foram notificados à SMS em até 80 dias, passando para 23 dias em 2012 (Figura 3).

O estado do Acre, nos últimos sete anos avaliados, apresentou os melhores percentuais de envio oportuno dos dados da UN para a SMS, variando de 85,8% em 2006 a 77,2% em 2012. Amapá, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Roraima e Tocantins apresentaram percentuais de dados enviados oportunamente sempre inferiores a 40,0%, no mesmo período. Roraima apresentou 16,9% em 2012, sendo este o pior resultado do ano (Tabela 4).

Em relação à oportunidade do envio de dados da SMS para o MS, foram avaliadas 592.490 notificações, correspondentes a 99,1% do total de casos novos e recidivas nos dois últimos anos. Em 2011, verificou-se que 62,9% das notificações foram enviadas oportunamente (0-30 dias) para a Secretaria de Estado da Saúde (SES) e MS, aumentando para 75,6% em 2012. A média de notificação oportuna, nos dois anos, foi de 69,3%, enquanto a mediana foi de 20 dias em 2011 e 13 dias em 2012. No ano de 2011, 75,0% das notificações foram enviadas para a SES e MS no prazo de 47 dias, caindo para 30 dias em 2012 (Figura 3). O estado de Rondônia registrou o melhor percentual no envio oportuno de dados das SMS para o MS, variando de 82,5% (2011) a 96,3%% (2012). Roraima registrou os menores percentuais: 54,6% (2011) e 56,0% (2012) (Tabela 4).

Discussão

Os resultados evidenciaram uma boa completude das notificações de malária. A oportunidade no diagnóstico e no tratamento ficou abaixo da meta proposta pelo Ministério da Saúde, de 24 horas a partir dos primeiros sintomas, enquanto a oportunidade no registro das notificações nos âmbitos municipal e nacional ficou aquém dos parâmetros recomendados pela Organização Mundial da Saúde.

Um aspecto importante refere-se à notificação de malária por todas as UN, em formulário único padronizado, cujos dados são transferidos diretamente para o MS sem passar pelos níveis intermediários, permitindo à SMS, SES e MS sua análise simultânea, trabalhando de forma cooperativa para o controle da doença. Há mais de dez anos, o Sivep-Malária superou a antiga rotina dos formulários de preenchimento manual com dados agregados por níveis hierárquicos - UN, SMS, SES e MS -, procedimento todavia usual em países (incluindo países africanos apoiados pela OMS) onde a notificação de malária é feita mediante diversos formulários.^11,20

Destaca-se o avanço no preenchimento da notificação ao alcançar completude boa no final de 2012, para praticamente todos os campos. Exceção foi verificada no campo 'ocupação', de completude ruim durante todo o período. O preenchimento satisfatório desse campo, permitindo conhecer a atividade laboral do portador de malária no momento da infecção, contribui sobremaneira para subsidiar ações de controle.

No que tange ao campo 'raça/cor', deve-se exaltar o incremento no percentual de sua completude nos dois últimos anos do período. Esse campo é importante para o monitoramento e avaliação do recorte étnico-racial - da população indígena e da população negra especialmente - mediante políticas específicas. Em alguns sistemas de vigilância, observou-se completude ruim para essa variável.²³

A categorização utilizada para a completude (boa, regular e ruim) é uma adaptação dos métodos empregados por outros autores.^3,6,7 A OMS também considera a completude boa quando maior que 90,0%.¹ No entanto, Santos e colaboradores²² utilizaram um escore diferente para completude: 0,0-25,0%, 25,1-50,0%, 50,1-75,0% e 75,1-100,0%, de fato insuficiente para medir a boa completude por incluir 25% dos registros no último intervalo. Apesar da maioria dos campos apresentar boa completude, de até 100,0% em alguns casos, a qualidade dos dados não foi garantida em razão das inconsistências observadas na idade de alguns pacientes, ultrapassando 120 anos. Problemas com dados atípicos ocorreram também com os campos 'data da digitação' e 'data do início do tratamento', possivelmente devidos à falta de crítica na digitação dos dados.

A oportunidade do diagnóstico e do tratamento variou pouco, mantendo-se distante da meta do MS: 24 horas após o início dos primeiros sintomas.^21,24 Provavelmente, trata-se de uma meta a ser alcançada no longo prazo; porém, a oportunidade é um atributo a ser medido de acordo com o padrão adotado por cada país,¹ observando-se se a medida de oportunidade é coerente com as necessidades e objetivos do sistema de vigilância existente.⁸ Em contrapartida, ficou claro que metade dos pacientes, representada pela mediana, foi diagnosticada e tratada no prazo de 2 dias, e a grande maioria, equivalente ao terceiro quartil, em até 3 dias. Isto significa um avanço, considerando-se a vasta extensão da Amazônia Brasileira e as dificuldades de deslocamento e acesso²⁵ aos serviços de saúde existentes na região. Birkhead e cols. também utilizaram a mediana e o terceiro quartil para medir a oportunidade do sistema de vigilância,⁴ mesmo procedimento adotado por Jajosky & Groseclose⁸ e Yoo e cols.¹⁰ Entretanto, é recomendável a revisão dos conceitos de oportunidade no diagnóstico e no tratamento constantes nas publicações do MS,^21,24 porquanto o prazo de 24 horas não é alcançável nos níveis atuais de transmissão da doença.

A redução da malária, mesmo com baixa oportunidade no diagnóstico e no tratamento, pode estar relacionada à introdução do tratamento baseado na terapia combinada com derivados da artemisinina, aliada ao uso de mosquiteiro impregnado com inseticida de longa duração,¹⁵ à ampliação da rede de diagnóstico e tratamento e ao processo de descentralização da vigilância em saúde para o nível local.

A diferença entre o número de casos avaliados para aferir a oportunidade do diagnóstico e do tratamento atribui-se à falta de preenchimento do campo 'data do início do tratamento', em algumas notificações nas quais a 'data do exame' foi preenchida. Deve-se considerar, ademais, a inconsistência dos campos 'data do exame' e 'data do início do tratamento', resultando em prazos maiores que 365 dias, excluídos das análises conforme procedimentos adotados em outros estudos.^9,26

O atraso no envio das notificações pelas unidades notificantes às secretarias municipais de saúde, em 2003, possivelmente, deve-se à substituição do antigo sistema de informação (Sismal) pelo Sivep-Malária, no qual as notificações já digitadas no sistema anterior foram redigitadas naquele ano. Nos anos seguintes, houve estabilidade no envio das notificações para as SMS, embora sempre acima do prazo oportuno (7 dias), com agravamento da situação a partir de 2010. Esse atraso na digitação pode ser consequência de falta de manutenção nos computadores, ou ainda, demora na entrega das fichas de notificações pelas UN. O registro semanal de doenças notificáveis é adotado por outros programas de vigilância,^8,9 inclusive sobre doenças crônicas,²⁷ servindo tanto para medir a oportunidade no envio dos dados²⁸ como para as autoridades adotarem medidas de controle propícias. Em países onde a malária está em processo de eliminação, o registro dos casos é feito em até 24 horas.¹¹ O ideal é que pelo menos 90,0% das notificações sejam registradas conforme o prazo estabelecido em cada país.²⁰

Em relação à oportunidade no envio das notificações da Secretaria Municipal para o Ministério da Saúde, estavam disponíveis dados de apenas dois anos. Contudo, uma maior proporção de notificações era enviada oportunamente para o nível nacional, na comparação com a proporção enviada para o nível local. Mesmo assim, a proporção de notificações enviadas oportunamente para o MS esteve bem abaixo do ideal de 90,0%. O envio mensal de dados de malária do nível local para o nível central é adotado por países como o Irã,¹¹ estando de acordo com as orientações da OMS para os países de alta e moderada transmissão.²⁰

Os métodos usados neste estudo não são os únicos para avaliar a completude e a oportunidade das notificações de doenças. Existem múltiplas definições de completude a serem usadas para diferentes graus de medidas, dentro de uma única base de dados.²⁹ No caso, a oportunidade também pode ser avaliada por estudos transversais.¹¹ Uma boa vigilância de doenças, afinal, dependerá da habilidade e do compromisso dos gestores.³⁰

É recomendável regulamentar o prazo para registro das notificações nos níveis local e central, além de realizar avaliações periódicas da completude, oportunidade e demais atributos do sistema de vigilância da malária. Algumas providências são necessárias como, por exemplo, introduzir críticas na entrada dos campos com formato de datas.

Contribuição dos autores

Todos os autores contribuíram com a concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos resultados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual do manuscrito, aprovaram a versão final a ser publicada e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Rui Moreira Braz - ]]> Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis,
Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A,
Edifício Principal, 4° andar,
Brasília-DF, Brasil. CEP: 70304-000
Email: rui.braz@saude.gov.br

Recebido em 12/02/2015
Aprovado em 09/11/2015