Para algunos investigadores, el diseño de estudios epidemiológicos es considerado de alta complejidad. Esto porque utiliza, en sus análisis, estadísticas de diversos niveles, las cuales evalúan la presencia de determinados efectos a la salud de la población o la baja probabilidad de que ocurra, al azar, asociaciones entre la exposición a algún factor y la aparición de efectos a la salud. Dada esta complejidad, un artículo de opinión sobre Epidemiología, relacionado al diseño de estudios sobre la exposición y efectos del mercurio en la Amazonía, debe tener el principal objetivo de discutir puntos específicos de esa relación y/o servir como una aproximación inicial del lector con ese tema tan relevante para la Salud Colectiva. Los estudios sobre el mercurio metálico y el metilmercurio, en la Amazonía Legal, muestran a personas expuestas en las áreas mineras, poblaciones ribereñas, indígenas y residentes de zonas urbanas a través de la contaminación intradomiciliaria^1,2,3,4,5.

Una de las decisiones preliminares, para la determinación del diseño de las investigaciones, es la elección de qué forma de mercurio será el objeto del estudio. El mercurio metálico, lanzado en la atmósfera por la quema de la amalgama oro-mercurio, y el metilmercurio, que se origina por medio de la cadena biológica en situaciones específicas de los sedimentos de los ríos, son completamente diferentes para el diseño de los estudios epidemiológicos. Las muestras de orina son las más utilizadas en la evaluación de los niveles de exposición para la forma metálica; mientras que las muestras de cabello son preferentes para la forma metilada.

La segunda decisión se refiere al tipo de estudio epidemiológico más adecuado. En el caso del mercurio, estudios descriptivos, como el propio título indica, describen cómo los efectos del mercurio ocurren en la población - por sexo, edad, ocupación, tiempo, local, entre otros. El otro tipo de estudio epidemiológico es el analítico, el que prueba hipótesis que pueden relacionar la exposición al mercurio con algún efecto en la salud (búsqueda de la relación causa-efecto), como, por ejemplo, evaluar si la exposición al mercurio puede estar relacionada a alteraciones hematológicas o a algún efecto específico en la audición, visión, etc.

La mayoría de las veces, el investigador necesitará ir a campo para obtener los niveles de exposición al mercurio y también los posibles efectos a ser investigados. Sin embargo, existen sistemas de información disponibles que pueden ayudar en la búsqueda de efectos a la salud, como el Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM), el Sistema de Información sobre Nacidos vivos (SINASC); el Sistema Nacional de Información Tóxico-Farmacológica (Sinitox); el Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan) y el Sistema de Informaciones Hospitalarias del Sistema Único de Salud (SIHSUS). Otros, como la Encuesta Nacional por Muestra de Domicilio del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, incluyen preguntas específicas sobre la morbilidad de la población. Para estudios en la Amazonía, hasta por la inmensa área geográfica y la poca capilaridad del SUS, se puede suponer que los datos sobre los efectos en la salud de la población de esa región, presentes en esos sistemas, no expresan la realidad. La elección del dato secundario o primario es una decisión del investigador, que debe evaluar cuál es el dato más viable y adecuado para su investigación⁶.

Los estudios descriptivos tienen una elevada importancia para el área de la salud y, evidentemente, para los estudios epidemiológicos. Lo que los profesionales de esta área conocen actualmente sobre el cuadro clínico de la intoxicación por mercurio, para la definición de casos, proviene de muchos de esos estudios.

En relación a las variables sobre las personas, esas investigaciones en la Amazonía pueden mostrar cómo diversas variables ocurren en la intoxicación; entre ellas, las principales son sexo, edad, tipo de alimentación, profesión, hábitos culturales, tipo de religión, estándar de consumo (especialmente, en ese caso, se hace relevante el consumo de pescado), renta, escolaridad, entre otras.

El tiempo es otra variable relevante para cualquier estudio descriptivo. Se sabe que, en la época de las lluvias en la Amazonía, la exposición al mercurio metálico es menor por la imposibilidad de la actividad garimpeira (buscadores de oro y piedras preciosas) en algunos locales. Una intoxicación aguda, que puede ocurrir por la exposición elevada al mercurio metálico, puede presentar casos de intoxicación en un corto espacio de tiempo. Sin embargo, tanto para la forma metálica como para la metílica, los efectos adversos sobre la salud relacionados con el mercurio son de aparición crónica, muchas veces, por exposición a ese metal en un largo período de tiempo.

El local es otra variable importante, ya que puede orientar esfuerzos y, así, maximizar actividades de vigilancia para la mitigación y prevención de nuevos casos.

Los estudios epidemiológicos existentes, en su mayoría, son descriptivos y, entre ellos, aquellos que evalúan la prevalencia de los efectos del mercurio en la población. Como se puede observar en el cuadro 1 , el estudio de incidencia es de larga duración y, por lo tanto, es más difícil de realizar en la exposición al mercurio⁷. Inicialmente, se selecciona un grupo de personas a ser estudiado, y, después de un período de tiempo determinado, se observan todos los casos nuevos de los efectos del mercurio definidos para el estudio. Como estos efectos son insidiosos y crónicos, se debe esperar un largo tiempo para que obtener un número relevante de casos. Los estudios de prevalencia son de corta duración y pueden ser elaborados en hasta un día, siendo más viables y preferidos por los investigadores. En estos últimos, se incluyen todos los casos prevalentes, sean nuevos o antiguos.

Fuente: Câmara y Tambellini, 2003⁷

Cuadro 1 - Características seleccionadas para el diseño de los estudios epidemiológicos en salud ambiental y salud del trabajador 

El estudio del tipo ecológico es poco viable para ser realizado en Brasil y particularmente en la Amazonía. Se necesitan registros de exposición al mercurio y de casos de efectos a la salud durante largos períodos de tiempo, para calcular una correlación entre estas dos variables (ver explicación en el cuadro 1). Entre las principales características de los estudios ecológicos, se destaca el hecho de no incluir a la persona individualmente para ser entrevistada o evaluada clínicamente, sino poblaciones, a través de las diversas informaciones a que se puede tener acceso en los sistemas citados anteriormente (mortalidad, morbilidad y morbilidad y otras).

Los estudios analíticos son generalmente comparativos entre grupos según la exposición o la presencia de un efecto sobre la salud. El primer paso en la realización de tales estudios, para cualquier investigador, es la definición de la hipótesis a ser probada. La hipótesis alternativa es aquella que se desea comprobar. En el caso de que las pruebas estadísticas muestren alguna "diferencia estadística", se abandona la hipótesis nula (cuando no hay diferencia entre los grupos de estudio) y se adopta la hipótesis alternativa. Los dos grupos necesitan ser lo más parecidos posible y ser sometidos a los mismos procedimientos. Esto es válido para todos los estudios analíticos. Se deben evitar errores de selección (por ejemplo, elección de la población a ser estudiada) y de medición (por ejemplo, equipos no calibrados). La presencia de variables de interferencia (confounding) también distorsiona la asociación exposición-enfermedad. Como ejemplos de sesgos, se puede citar: a) si en el Grupo Estudio se incluye una población de mayores, una mayor proporción de efectos neurológicos puede estar asociada a ese perfil de edad; b) el exceso de temblores de manos en un grupo, en lugar de ser un indicativo de mayor proporción de lesión neurológica, puede tener como origen el hecho de que uno de los grupos incluye más individuos alcohólicos

El estudio seccional es considerado por muchos autores como un estudio analítico. Es quizás el más factible de ser realizado. En primer lugar, se eligen a los individuos del Grupo Estudio (en este caso, los expuestos al mercurio) y un Grupo de Comparación, formado por no expuestos (vale repetir que estos grupos deben ser lo más parecidos posible). Después (pueden ser pocos días) se compara la proporción de personas con efectos entre los dos grupos, por medio de pruebas estadísticas, para evaluar la probabilidad de que esa diferencia no sea casualidad. El problema de los estudios seccionales es que, en el Grupo Estudio, pueden estar incluidas personas que presentaron efectos a ser probados antes de la exposición al mercurio y, por lo tanto, no podrían asociarse a ese metal. Una posibilidad, para minimizar este problema, podría ser la utilización de un instrumento, como un cuestionario bien elaborado, que pudiera identificar si el efecto surgió después de la exposición al mercurio.

El estudio analítico de cohorte es el más adecuado para evaluar riesgos, porque al acompañar a los grupos estudiados, el investigador identificará los casos que surgieron después de la exposición al mercurio. Sin embargo, es el más difícil de realizar para estudios sobre ese metal en lugares de gran movimiento migratorio, como la Amazonía. La selección de los grupos Estudio y Comparación es similar al estudio seccional; aunque la gran diferencia es que se analizan, para la comparación entre los grupos, sólo los casos nuevos que aparecen en un período de tiempo definido. Una evaluación de los estudios sobre contaminantes ambientales en Brasil apuntó que pocos estudios, como el de tipo cohorte, se realizan en el país⁸.

Otra opción aún más difícil es el de cohorte histórico o cohorte retrospectivo, en que, a partir de una fecha en el pasado, se forman los grupos Estudio o Comparación; y, a partir de esa fecha hasta el momento presente, se comparan las proporciones de efectos.

Los estudios caso-control son diferentes de todos los estudios analíticos que se han descrito anteriormente. Se forma un Grupo Estudio de personas que presentan el efecto relacionado al mercurio, que es el objeto de estudio, y un Grupo Control con las que no presentan ese tipo de efecto. Después, las proporciones de individuos que fueron expuestos al mercurio en el pasado se comparan a través de pruebas estadísticas entre estos dos grupos.

Finalmente, en los estudios experimentales, en los que interviene el investigador, como, por ejemplo, probando una medicación para disminuir los efectos del mercurio, la cuestión de la ética en la investigación necesita ser evaluada con cautela. Se debe esperar un largo tiempo para su aprobación, ya que es necesario que sea encaminado a instancias superiores en Brasilia.

Este estudio es sólo una mirada superficial sobre los diversos tipos de estudios epidemiológicos que pueden ser utilizados en investigaciones sobre el mercurio en la Amazonía. El investigador, de acuerdo con el efecto adverso a la salud a ser investigado, necesita escoger el tipo de estudio que pueda responder a la investigación, teniendo en cuenta el tiempo y los recursos materiales y humanos que estén disponibles.