Avaliação do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar no Estado de Pernambuco, Brasil

Evaluation of National Subsystem of Hospitalar Epidemiologic Surveillance in the State of Pernambuco, Brazil

Noêmia Teixeira de Siqueira Filha; Lygia Carmen de Moraes Vanderlei; Marina Ferreira de Medeiros Mendes

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: avaliar o grau de implantação dos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) da Rede de Hospitais de Referência no Estado de Pernambuco, analisando a adequação da classificação nos níveis I, II e III.
METODOLOGIA: uma avaliação normativa dos componentes Estrutura e Processo; a partir de uma matriz de julgamento, foi estabelecido o grau de implantação - satisfatório, aceitável, insatisfatório e crítico -; para avaliar a classificação dos hospitais, comparou-se a suas estruturas com os critérios da Portaria n^o 2.529/04.
RESULTADOS: o grau de implantação estava satisfatório em três núcleos, aceitável em um, insatisfatório em dois e crítico em um; quanto aos níveis I, II e III, apenas dois núcleos foram classificados corretamente.
CONCLUSÃO: o estudo indica que, apesar dos avanços, ainda persistem dificuldades na coleta, análise e divulgação das informações; é necessário reavaliar a forma de classificação dos hospitais, para o repasse dos recursos; e investir em estratégias, para maior integração entre os NHE.

Palavras-chave: vigilância epidemiológica; avaliação; serviços de vigilância epidemiológica.

SUMMARY

OBJECTIVE: this study aims to evaluate the implantation degree of the Epidemiology Hospitals Nucleus (EHN) in the Network Reference Hospitals in Pernambuco, analyzing the adequacy of the classification at levels I, II, and III. ]]> METHODOLOGY: a normative components Structure and Process assessment was performed; based on a trial matrix, an implementation degree was established - satisfactory, acceptable, unsatisfactory and critical -; to evaluate the classification of hospitals, their structures were compared with the Ordinance n^o 2.529/04 criteria.
RESULTS: the implantation degree was satisfactory in three nucleuses, acceptable in one, unsatisfactory in two, and critical in one; considering the levels I, II, and III, only two nucleuses were classified correctly.
CONCLUSION: despite the advances, the study shows still difficulties in the collection, analysis and dissemination of information; it is necessary to reassess the hospital's classificationfor the resources distribution, and invest in strategies for greater integration between the EHN.

Key words: epidemiologic surveillance; evaluation; epidemiologic surveillance services.

Introdução

A estruturação de Núcleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) tornou-se essencial a partir da publicação da Lei n^o 6.259/75,¹ que estabeleceu a obrigatoriedade de notificação de doenças pelos serviços públicos e particulares de saúde. Inicialmente engajados no controle da infecção hospitalar, os núcleos assumiram a coordenação das ações de vigilância epidemiológica nos serviços, colaborando de forma mais efetiva na implementação da vigilância, esta entendida como informação para ação.²

Sendo os hospitais ambientes propícios para o desencadeamento oportuno das ações de controle aplicadas à cadeia de transmissão de doenças, os NHE têm uma função importante na operacionalização do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica.³ Com a ampliação de seu campo de atuação, esses serviços também podem contribuir, de forma relevante, com a organização, planejamento e avaliação dos serviços de saúde.

Os Estados de São Paulo (SP) e Rio de Janeiro (RJ) são pioneiros na implantação de NHE, destacando-se o Hospital de Servidores do Estado/RJ, que iniciou suas atividades em 1986.⁴ Em Pernambuco, o Código Sanitário Estadual determinou a obrigatoriedade de implantação desses serviços em 1998;⁵ e a Resolução n^o 01/98⁶ definiu suas atribuições, funcionamento e estrutura. Atualmente, Pernambuco possui 24 NHE instalados na rede pública,⁷ potenciais assessores da gestão hospitalar.

Como estratégia de ampliação da detecção, notificação e investigação de doenças de notificação compulsória (DNC) e outros agravos, o Ministério da Saúde (MS) instituiu o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar (SNVEH), com a publicação da Portaria n^o 2.529/04. Para tal, formou uma Rede Nacional de Hospitais de Referência composta por 190 unidades hospitalares que recebem recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde (FNS) segundo uma classificação em três níveis (I, II e III).⁹

O critério utilizado pelo MS foi de uma vaga para cada 1.000.000 de habitantes/Estado.⁹ O Estado de Pernambuco, com uma população estimada em 8.810.256 habitantes,¹⁰ ficou com oito vagas. Os hospitais selecionados pela Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES-PE) foram: Hospital Otávio de Freitas (HOF); Hospital Agamenon Magalhães (HAM); Hospital Getúlio Vargas (HGV); Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP); Hospital das Clínicas (HC); Hospital Correia Picanço (HCP); Hospital da Restauração (HR); e Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC).¹¹

A iniciativa trouxe a possibilidade de fortalecimento da vigilância epidemiológica em todos os seus níveis de atuação, contribuindo para sua descentralização e a execução de ações de controle de forma mais oportuna. A análise dessa intervenção no decorrer de sua implantação considera o objetivo formativo da avaliação, ou seja, fornecer informações aos envolvidos no programa, identificando problemas e possibilitando seu desenvolvimento conforme planejado.¹²

A perspectiva de avaliar os programas ou intervenções em saúde traz contribuições significativas para a melhoria da qualidade dos serviços, ao delinear possíveis soluções e reorganizar suas atividades.¹³ Para aumentar a utilidade de uma avaliação, é importante considerar sua capacidade de responder as questões relativas a uma intervenção, suas atividades, seus efeitos e a rede de agentes envolvidos no contexto de sua institucionalização.^14,15

Considerando que a avaliação permite fazer um julgamento de valor sobre uma intervenção, ajudando na tomada de decisão,¹⁶ e que o caráter dinâmico dos programas e serviços de saúde traz a necessidade de ações contínuas de monitoramento e avaliação, o presente estudo objetivou avaliar o grau de implantação dos NHE que compõem a Rede de Hospitais de Referência em Pernambuco, analisando a adequação da classificação nos níveis I, II e III.

Metodologia

Foi realizado um estudo de corte transversal, com abordagem da avaliação normativa, que consiste em fazer um julgamento de valor acerca de uma intervenção comparando estrutura, processo e resultados com critérios e normas.¹⁶ Neste estudo, foram avaliados os componentes de estrutura e de processo em sete hospitais que compõem a Rede de Hospitais de Referência em Pernambuco: HOF, HAM, HGV, IMIP, HC, HCP e HR.

Para avaliação do NHE do HUOC, o Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição solicitou que o projeto, já aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP e com a anuência da SES-PE, tivesse como co-orientador um funcionário do hospital. Tal exigência inviabilizou a avaliação em tempo hábil, e o serviço teve de ser excluído da amostra.

Na apreciação da Estrutura, foram avaliados os critérios: a) 'estrutura física' (adequação da dimensão da sala, existência de telefone, fax, computador ligado à internet e impressora); e b) 'recursos humanos' (quantidade e qualificação). Na análise deste último critério, considerou-se o padrão descrito na Portaria n^o 2.529/04. Assim, para o HCP, hospital especializado com menos de 100 leitos, a equipe indicada seria: dois técnicos de nível superior; um de nível médio; e um para funções administrativas. Para os demais núcleos, instalados em hospitais gerais ou especializados com mais de 250 leitos, a equipe indicada seria: três técnicos de nível superior; dois técnicos de nível médio; e dois para desempenho das funções administrativas. A Portaria também aponta a necessidade de qualificação ou experiência profissional para os gerentes dos núcleos.⁹

Na apreciação do Processo, foram avaliados os critérios: a) 'regulamentação dos núcleos' (presença de regimento interno e inserção no organograma da instituição); b) 'práticas operacionais I, II e III' (realização de busca ativa, notificação e investigação de DNC e eventos vitais, alimentação e análise dos sistemas de informações e retroalimentação do sistema); c) 'atividades de ensino e pesquisa' (realização de capacitações, divulgação e/ou publicação de estudos epidemiológicos em congressos e/ou revistas científicas); e d) 'gestão do setor' (execução e planejamento das atividades em parceria com outros setores do hospital). Para pontuação dos critérios b, c e d, considerou-se a realização das atividades de forma total, parcial ou não realização.

Para determinar o grau de implantação, foi elaborada uma matriz de julgamento com um sistema de pontuação e pesos para cada critério avaliado (Tabela 1). Para possibilitar a comparação do presente estudo com o de Mendes e colaboradores,¹⁷ utilizou-se o mesmo parâmetro para classificação do grau de implantação: Satisfatório (80,0 a 100,0%; 12,8 a 16 pontos); Aceitável (70,0 a 79,0%; 11,2 a 12,7 pontos); Insatisfatório (50,0 a 69,0%; 8 a 11,1 pontos); e Crítico (<50,0%; < 8 pontos). A análise foi realizada pelo aplicativo Excel 2003; e os resultados, representados em forma de quadro com as frequências relativas.

Para avaliar a classificação dos hospitais nos níveis I, II e III, comparou-se sua estrutura com os critérios definidos na Portaria n^o 2.529/04:⁹ a) Nível 1 - hospital de referência regional com unidade de emergência e leitos de UTI ou hospital geral, pediátrico, universitário ou de ensino com até 100 leitos - ; b) Nível II - hospital geral, pediátrico, universitário ou de ensino com mais de 100 e menos de 250 leitos, com ou sem unidade de emergência e leito de UTI, ou hospital especializado em doenças infecciosas com menos de 100 leitos - ; c) Nível III - hospital especializado em doenças infecciosas com mais de 100 leitos ou hospital geral com mais de 250 leitos, com unidade de emergência e leito de UTI. Informações referentes aos critérios utilizados pela SES-PE para classificação dos serviços foram repassadas pela Coordenação Estadual dos NHE.

Para contextualizar a forma de repasse do recurso do FNS para os hospitais e os elementos de despesas para os quais a verba poderia ser utilizada, foram consultadas as Portarias referentes aos repasses,^9,11,18 ebem como os gerentes dos núcleos avaliados.

A pesquisa teve a anuência da SES-PE e, submetida à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP, foi aprovada sob o n^o 1.180/08 em consonância com as Diretrizes e Normas Reguladoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde. Todos os entrevistados assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Na avaliação do grau de implantação do componente Estrutura, os NHE melhor avaliados foram HR, HGV e HCP. No critério 'estrutura física', todos os núcleos obtiveram pontuação máxima na avaliação das instalações/tecnologias, bem como possuíam espaço próprio dentro do hospital. O HR, o HGV e o HOF se destacaram por ocuparem salas amplas e bem divididas.

No critério 'recursos humanos', o núcleo do HCP possuía quantidade de profissionais além do preconizado, sendo a equipe formada por quatro profissionais de nível superior e dois de nível médio. O HR possuía uma equipe adequada, porém uma profissional de nível superior estava afastada das funções para cursar doutorado. Havia déficit das seguintes categorias profissionais: nível médio no HAM, no HGV, no HOF e no HC; funções administrativas no HAM, no HGV, no HOF, no HC e no IMIP; e nível superior no HGV, no HOF e no IMIP. A coordenação dos núcleos era feita por enfermeira (HR) e médicos (demais núcleos), sendo todos qualificados para sua função.

No componente Processo, os núcleos melhor avaliados foram os do HCP, do HC, e do IMIP, sendo o pior resultado o do HAM. No critério 'regulamentação dos núcleos', todos os núcleos apresentavam regimento interno e estavam inseridos no organograma do hospital.

No critério 'práticas operacionais I', HR, HAM e HOF não realizavam busca ativa nos setores de emergência e ambulatório devido à grande demanda de pacientes nesses serviços. O HR não analisava nem divulgava os dados dos sistemas de informação e o HOF divulgava as informações consolidadas apenas para o próprio núcleo.

No critério 'práticas operacionais II', todos os núcleos faziam a notificação imediata de doenças; no entanto, como o HR, o HAM e o HOF não realizavam busca ativa de DNC em todos os setores do hospital, algumas doenças de notificação imediata poderiam não ser detectadas.

No critério 'práticas operacionais III', a elaboração e divulgação frequente de boletins epidemiológicos com retroalimentação do sistema e monitoramento do perfil de morbimortalidade do hospital eram atividades realizadas pelos núcleos do IMIP, do HC e do HCP. O HAM divulgava um relatório mensal contendo as informações do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e outro anual, este com os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); porém, com relação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), só eram analisadas as transmissões verticais de sífilis e HIV. Foi observado que o núcleo notificava mas não investigava outras DNC, razão porque o banco do Sinan se encontrava incompleto.

No critério 'atividades de ensino e pesquisa', particularmente sobre as atividades de ensino, o HCP e o HAM não realizavam capacitações rotineiras em vigilância epidemiológica e controle de infecção hospitalar para residentes admitidos no hospital. Todos os núcleos promoviam campo de estágio para estudantes de enfermagem. E sobre atividades de pesquisa, o HAM também não realizava estudos epidemiológicos sobre DNC no ambiente hospitalar.

No critério 'gestão do setor', os núcleos do HR, do HAM e do HGV relataram dificuldade na parceria com o Laboratório Central de Saúde Pública do Estado (Lacen) para o retorno dos resultados dos exames das DNC. O fluxo de informações com a farmácia era realizado, efetivamente, pelos núcleos do HC, do HGV, do IMIP e do HCP.

Quanto à classificação do grau de implantação, os resultados foram: Satisfatório - IMIP, HC e HCP; Aceitável - HGV - ; Insatisfatório - HOF e HR - ; e Crítico - HAM (Figura 1).

Com relação à adequação da classificação dos NHE, os parâmetros normatizados não foram seguidos em cinco dos sete hospitais avaliados (Figura 2). Considerando-se a estrutura e o nível de complexidade dos hospitais IMIP, HGV, HOF, HAM, classificados como nível I, e do HC como nível II, esses serviços deveriam estar classificados como nível III. A seleção e classificação dos serviços foram sugeridas pela Coordenação Estadual dos Núcleos e pela Diretoria de Vigilância em Saúde do Estado, sendo definida pelo Secretário Estadual de Saúde. Além dos critérios normatizados, foram considerados o nível de organização dos núcleos, a demanda do hospital e a disponibilidade de vaga em cada nível de classificação. Não há relato, por parte da SES-PE, de uma analise posterior da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS sobre a adequação da classificação desses hospitais. Os serviços não passaram por qualquer mudança estrutural no período entre a inserção na Rede Nacional de Hospitais de Referência e a realização do presente estudo.

Com relação aos recursos do subsistema, o HC (administração federal) recebia o valor do FNS mensalmente, podendo utilizá-lo apenas para compra de material de consumo. Para os demais serviços (administração estadual), o FNS repassava o recurso à SES-PE, e esta para os hospitais. Os núcleos podiam comprar equipamentos, materiais permanentes e de consumo e contratar serviços de terceiros (pessoa jurídica). Esses hospitais recebiam o valor anual do recurso e tinham um prazo de 45 dias para utilizá-lo. Após esse período, o saldo restante poderia ser devolvido à SES-PE; e os hospitais, fazerem novas solicitações durante o ano. O IMIP não havia recebido o recurso referente ao ano de 2007 porque a mudança da razão social do hospital atrasou o processo de solicitação e repasse dos recursos. Para o HCP, a compra de equipamentos e materiais permanentes ficava sob responsabilidade da SES-PE, visto que o hospital não é ordenador de despesa.

Discussão

Comparando os resultados do estudo atual com os achados de Mendes e colaboradores,¹⁷ observou-se melhoria no grau de implantação dos núcleos do HR, do HC e do HGV. Já no HOF e no HAM, houve declínio na classificação final. O resultado mais divergente foi apresentado por este último núcleo, que passou de grau de implantação Satisfatório para Crítico (Figura 2). O IMIP e o HCP não foram avaliados anteriormente.

No componente Estrutura, o HGV e o HR apresentaram consideráveis melhorias. Destaca-se que esse progresso está relacionado ao maior investimento dos recursos na aquisição de materiais de consumo, equipamentos e mobiliário. No tocante a recursos humanos, identificou-se maior empenho na qualificação das equipes. Além das capacitações promovidas pela SES-PE, os gerentes relataram a participação em eventos com a temática da vigilância epidemiológica, inclusive com a apresentação de trabalhos científicos. O mesmo empenho, entretanto, não foi identificado na ampliação da quantidade de profissionais. Como exemplos, destacam-se os núcleos do HAM e do HOF, onde houve evasão de técnicos qualificados, repercutindo no declínio do grau de cumprimento desse critério (Figura 2).

Problemas referentes ao componente Estrutura dos NHE vêm sendo identificados em outros estudos. Nas unidades da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro-RJ, Brisse e Medronho¹⁹ identificaram insuficiência de recursos humanos, déficit de profissionais com formação em Saúde Pública e carência de equipamentos de informática. No Estado do Paraná, avaliação realizada pelo MS em dez núcleos da Rede Nacional de Hospitais de Referência identificou que 50,0% não dispunham de profissionais em quantidade adequada, 30,0% funcionavam em espaço físico inadequado e 30,0% estavam desativados.²⁰

Com relação ao componente Processo, os avanços foram observados nos núcleos do HC e do HGV. No HR, a melhoria do componente Estrutura impactou no processo, porém não foi suficiente para mudança na classificação do grau de implantação desse componente. Já os núcleos do HOF e do HAM apresentaram declínio de desempenho (Figura 2).

No critério 'práticas operacionais I', a não realização da busca ativa em todos os setores do hospital contribui para o aumento do índice de subnotificação. Outros agravantes são: alta demanda de pacientes nas grandes emergências; número limitado de profissionais nos NHE para realização de busca ativa; e pouca disponibilidade dos profissionais de saúde que atuam na assistência para realizar a notificação de DNC. Em consonância com esses achados, destaca-se o estudo realizado por Duarte e França²¹ em hospitais públicos e conveniados ao SUS de Belo Horizonte-MG. A pesquisa identificou um subregistro de 37,0% dos casos de dengue no Sinan, no período entre 1997 e 2002. As autoras destacaram o pouco entendimento por parte dos profissionais da assistência em realizar a notificação dos casos suspeitos. Em outro estudo, Escosteguy e colaboradores²² enfatizaram a importância do uso do Sinan no nível hospitalar como forma de melhorar a qualidade das informações. Os autores também relataram que a boa cobertura desse sistema está atrelada à eficiência da busca ativa no hospital.

No critério 'práticas operacionais II', o monitoramento do preenchimento das DO e a investigação de óbitos por causas mal definidas ainda não são atividades institucionalizadas em todos os NHE. Considerando que Pernambuco todavia precisa melhorar a qualidade de alguns indicadores de mortalidade, a investigação desses eventos a partir de seu local de ocorrência é importante. Nesse sentido, Vanderlei e colaboradores²³ sugerem investimentos na estruturação de NHE para que esses serviços possam contribuir, de forma mais efetiva, para a melhoria desse indicador.

Outro aspecto é a ausência de divulgação periódica de boletins epidemiológicos por alguns núcleos. Esse quesito é relevante, uma vez que a retroalimentação do sistema auxilia na gestão e organização do serviço, subsidiando a avaliação das ações de prevenção e controle. O que ocorre com frequência, porém, é a utilização da metodologia epidemiológica para melhor apresentação dos dados coletados. Esporadicamente, faz-se uma análise mais profunda, não se aproveitando todo o potencial explicativo da ocorrência das doenças.²⁴

No critério 'gestão', o estudo indicou que não havia dificuldade na integração dos núcleos com os serviços de arquivo médico (SAME). Esse é um aspecto positivo, pois esse setor é uma importante fonte de informação. O mesmo não acontece em relação à CCIH, Comissão de Óbito, gerência de risco, farmácia e, principalmente, com o Lacen. A articulação com esses setores é considerada fundamental para o bom desempenho das atividades dos núcleos.

Com relação aos recursos financeiros, a classificação inadequada em cinco dos sete núcleos avaliados impede que o repasse seja compatível com a estrutura dos hospitais. Os resultados também apontam para a necessidade de revisar a classificação, desburocratizar o repasse de recursos e aperfeiçoar seu gasto. A limitação de seu uso em alguns elementos de despesa e a inconstância na periodicidade do repasse impedem que problemas como adequação da equipe de trabalho, sejam resolvidos com agilidade. Ademais, a Portaria n^o 204/07,¹⁸ que regulamenta o financiamento e a transferência de recursos para o SNVEH, não refere os elementos de despesa em que os recursos podem ser gastos.

O estudo indica que o SNVEH não está implantado na totalidade dos núcleos. Os maiores avanços foram observados na aquisição de tecnologias, regulamentação e desenvolvimento de práticas de pesquisa. Porém, ainda persistem dificuldades na coleta, análise e divulgação das informações, principalmente devido ao número limitado de profissionais lotados nos núcleos. O estudo sinaliza a necessidade de implantação de políticas para contratação e fixação de profissionais qualificados, divulgação das atividades dos NHE nos hospitais e no próprio subsistema de vigilância epidemiológica, ampliação e maior eficiência na utilização dos recursos financeiros e criação de estratégias de mobilização para promover maior integração e troca de experiências exitosas entre os NHE.

Quanto à metodologia avaliativa, evidencia-se a necessidade de institucionalização dessa prática para fornecer subsídios à periódica reformulação do subsistema e consequente melhoria dessa intervenção. Ressalta-se que a avaliação deve ser exercida por todos os autores envolvidos no planejamento e na execução do programa.^25,26

Agradecimentos

Referências

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Recebido em 23/02/2010
Aprovado em 01/12/2010